醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位標(biāo)準(zhǔn)措施與質(zhì)量指標(biāo)(共18頁)

1、 院字2014xx號(hào)關(guān)于(guny)印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(bmn)崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（試行(shxng)）的通知各臨床醫(yī)技科室：為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，根據(jù)三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）要求，現(xiàn)將我院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施（試行）印發(fā)給你們，請認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。 二一四年八月十六日醫(yī)療(ylio)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門崗位安全管理(gunl)標(biāo)準(zhǔn)與措施（試行(shxng)）為保證和持續(xù)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療質(zhì)量管理逐漸規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，確保醫(yī)療安全，制定本標(biāo)準(zhǔn)與措施：一

2、、手術(shù)系列科室標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用48）。3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日18天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天等。4、抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。5、法定傳染病報(bào)告率100。6、完成政府指令性任務(wù)比例100。7、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到95%以上。8、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行9、甲級病歷95%，無丙級病歷。10、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。

3、3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難(y nn)危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。4、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則等相關(guān)(xinggun)法律法規(guī)。5、嚴(yán)格按照傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度、登記報(bào)告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。6、嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律法規(guī)，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。7、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽

4、字；8、按規(guī)范書寫病歷，及時(shí)、認(rèn)真，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，最后審查簽字；9、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、非手術(shù)系列科室標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；4、抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。5、法定傳染病報(bào)告率100。6、完成政府指令性任務(wù)比例100。7、病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度95%以上；8、病歷(bngl)及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級

5、率95%，無丙級病歷(bngl)。措施(cush)：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間；保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；3、提高患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；4、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌

6、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)法律法規(guī)。5、嚴(yán)格按照傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度、登記報(bào)告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。6、嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律法規(guī)，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。7、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；8、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。三、醫(yī)技科室：標(biāo)準(zhǔn)：1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對臨床(ln

7、chun)具有較為確切的參考價(jià)值。3、各種報(bào)告單書寫清楚(qng chu)，字跡工整，主次分明，規(guī)范。4、同級(tn j)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)。5、醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）熟悉臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。6、法定傳染病報(bào)告率100。7、完成政府指令性任務(wù)比例100。8、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；9、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達(dá)到95%以上。10、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；3

8、、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單；4、嚴(yán)格按照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于深入推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知（豫衛(wèi)醫(yī)2013136號(hào)）要求，實(shí)行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)。5、執(zhí)行臨床危急值報(bào)告制度與工作流程，醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表，在臨床工作中不斷補(bǔ)充完善。6、嚴(yán)格按照傳染病防治法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法等相關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)傳染病預(yù)檢分診制度、登記報(bào)告制度、患者轉(zhuǎn)診制度，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。7、嚴(yán)格執(zhí)行突發(fā)(t f)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等法律法規(guī)，承擔(dān)(chngdn)轄區(qū)(xiq)

9、內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援任務(wù)。8、認(rèn)真查對受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；9、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。10、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；11、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位四、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施標(biāo)準(zhǔn)：1、急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。2、病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照病歷書寫基本規(guī)范及河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)

10、施細(xì)則執(zhí)行。3、會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。4、門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。5、緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)(shush)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救(qi

11、ngji)成功率80%。急救藥品物品齊全，設(shè)備處于(chy)正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。措施：1、認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。2、為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。3、急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。4、參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。5、在搶救的同時(shí)，逐級報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，?/p>

12、病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。8、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。9、及時(shí)完成病歷書寫和記錄。10、加強(qiáng)(jiqing)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照(nzho)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。五、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)和措施標(biāo)準(zhǔn)：1、術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。2、術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。3、擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前

13、一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。4、麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。5、病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。7、手術(shù)人員安排按照手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。8、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。9、手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。10、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。2、擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前

14、討論。3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。4、術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定(gudng)的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。5、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)(shush)分級管理制度。6、提前(tqin)通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。7、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。8、麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。9、嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。10、嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。11、嚴(yán)格查對制定。12、嚴(yán)格請示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師、科主任，

15、必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。13、及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。14、標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。15、麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。16、手術(shù)醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。17、病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。18、換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)19、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)

16、規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。六、輸血安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：1、醫(yī)務(wù)人員必須具有(jyu)相關(guān)資格。2、輸血必須(bx)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。3、患者及其家屬同意并簽字。4、輸血要嚴(yán)格掌握輸血等級權(quán)限，嚴(yán)格按臨床用血申請分級管理制度執(zhí)行。5、在病程中詳細(xì)記錄輸血過程，必要時(shí)進(jìn)行臨床用血討論。6、完善輸血前各項(xiàng)檢查。7、消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。4、

17、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，處置要準(zhǔn)確。5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。6、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。7、操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。七、腫瘤治療藥物安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措標(biāo)準(zhǔn)：1、開藥醫(yī)師、調(diào)配藥師、執(zhí)行護(hù)士必須具有相應(yīng)(xingyng)資格，按照等級權(quán)限操作。2、腫瘤(zhngli)治療藥物的用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，用藥前進(jìn)行(jnxng)病情評估，有明確的診斷(具有細(xì)胞學(xué)支持)。3、高額自費(fèi)藥品、化療、生物治療、靶向治療等藥物使用需經(jīng)患者及其家屬同意，并簽字。4、藥物治療方案實(shí)施前由副主任以上醫(yī)師簽字確認(rèn)，實(shí)施后進(jìn)行

18、評估和總結(jié)。5、對化療（內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療）相關(guān)的特殊及嚴(yán)重不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告，臨床藥師參與嚴(yán)重不良反應(yīng)處理。6、嚴(yán)格按腫瘤化療藥物分級管理制度（試行）執(zhí)行，對開具腫瘤化療藥物的醫(yī)師按腫瘤化療藥物分級授權(quán)管理制度執(zhí)行；實(shí)施腫瘤內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療醫(yī)師分級準(zhǔn)入管理制度。7、在病程中詳細(xì)記錄特殊用藥過程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。8、完善腫瘤藥物治療前的各項(xiàng)檢查。9、消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、按照抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法、腫瘤藥物分級管理制度、“內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療”醫(yī)師的分級準(zhǔn)入管

19、理制度執(zhí)行，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他(qt)相關(guān)醫(yī)療文書。3、嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤(zhngli)化學(xué)治療藥物分級管理制度和特定(tdng)腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）分級授權(quán)管理制度；4、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和腫瘤內(nèi)科治療管理制度與流程，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用規(guī)范和常規(guī)。內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療前須獲得病理學(xué)診斷（包含EGFR）為依據(jù)，及其它必要的檢測與檢查項(xiàng)目。5、嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度、不良事件報(bào)告制度。6、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，執(zhí)行患者病情評估制

20、度，進(jìn)行療效評估。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。8、及時(shí)完成病歷書寫和記錄。9、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。八、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施標(biāo)準(zhǔn)：1、操作人員必須具有相應(yīng)資格。2、有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。3、病員及家屬同意。4、配備必要的搶救(qingji)藥品和設(shè)備。5、消毒(xio d)滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、醫(yī)療廢物(fiw)按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。2、充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告

21、知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。3、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。4、認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。5、及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。6、操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。九、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)：1、急診急救人員相對固定，必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。2、急救人員24小時(shí)待命，接到指令后，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。3、急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊

22、全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。4、病歷(bngl)質(zhì)量按照病歷(bngl)書寫基本(jbn)規(guī)范及河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。5、各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。措施：1、加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。2、醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。3、嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。4、遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。5、加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種

23、風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。6、進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。十、手術(shù)室安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程：無菌手術(shù)感染率0.5%；類切口感染有追蹤登記制度。2、有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并認(rèn)真貫徹落實(shí)。3、每月定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對手術(shù)室的空氣、醫(yī)護(hù)人員的手及物品進(jìn)行監(jiān)測，定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，并有登記。手術(shù)室各項(xiàng)消毒隔離滅菌合格率 100%。4、無過期的滅菌物品。5、手術(shù)室清潔衛(wèi)生、安靜(njng)，有定期的

24、清潔衛(wèi)生制度。6、工作人員的衣、帽、鞋按要求(yoqi)穿戴。7、對參觀人員(rnyun)、實(shí)習(xí)人員有管理制度。8、急救設(shè)備完好率100%，并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。9、各種應(yīng)急預(yù)案及流程健全。10、健全各項(xiàng)登記制度，交接班本書寫完整，護(hù)理文件書寫合格率100%。措施：1、建立并完善手術(shù)室規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)和操作規(guī)程，防范各種護(hù)理缺陷的發(fā)生。3、手術(shù)室布局合理、標(biāo)識(shí)清晰，工作流程合理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染要求。4、規(guī)范護(hù)士資質(zhì)管理，明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士與手術(shù)間比達(dá)到3:1。5、執(zhí)行術(shù)前訪視制度，做好病人安全

25、核查工作，術(shù)中全程護(hù)理，規(guī)范病人交接流程。6、規(guī)范護(hù)士各類職前帶教、上崗培訓(xùn)及職后繼續(xù)教育，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)及人文素質(zhì)，完善護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)。7、規(guī)范手術(shù)室固定設(shè)施、儀器設(shè)備、手術(shù)器械的使用與管理，有專人負(fù)責(zé)定期維護(hù)。8、根據(jù)國家衛(wèi)生部法律法規(guī)，規(guī)范使用一次性耗材，正確處置醫(yī)療廢棄物。9、健全護(hù)理文件書寫規(guī)范及各類檔案管理，記錄齊全。10、成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，定期對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查分析，有質(zhì)量控制監(jiān)測記錄。十一(ShY)、內(nèi)窺鏡按安全(nqun)管理標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)：1、診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。3、消毒滅菌按照內(nèi)鏡清

26、洗消毒技術(shù)操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。5、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例實(shí)施。措施：1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。2、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒再清洗滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。3、對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。4、對個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每