病理性室性早搏的判斷與藥物治療進展學(xué)案

1、病理性室性早搏的判斷與藥物治療進展學(xué)案 室性早搏是一種極為常見的室性心律失常， 近年有增多的趨勢。 據(jù)動態(tài)心電圖觀測：在無癥狀的正常人中，812小時的連續(xù)觀測有1444%，24小時連續(xù)觀測有50%，48小時連續(xù)觀測有73%出現(xiàn)室早。 如何判斷室早系病理性還是生理性？應(yīng)從以下幾個方面進行綜合判斷室性早搏的特點：單純性室早（1）提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波。 （2）ST段T波與QRS主波方向相反。 （3）完全性代償間歇。（4）間位性室性過早搏動，無代償間歇。5）多源性室性過早搏動，過早搏動的形態(tài)不同，聯(lián)律間期不等。 (6）多形性室性過早搏動，過早搏動的形態(tài)不同，聯(lián)律間期相等。 （7）呈聯(lián)律和成對。每

2、次竇性沖動后出現(xiàn)一次過早搏動，稱為二聯(lián)律；每兩次竇性沖動后出現(xiàn)一次過早搏動，稱為三聯(lián)律。過早搏動兩次兩次連發(fā)，稱為成對過早搏動 復(fù)雜性室早室早成對或一連3個發(fā)生，或發(fā)生較長時間的室性心動過速；R-on-T型； QRS波群多于一種形態(tài)。室性并行心律： 配對間期不恒定； 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù)或能計算出公約數(shù)；可產(chǎn)生室性融合波。根據(jù)心電圖特征不難診斷。但對“良性”或“功能性”與“器質(zhì)性”過早搏動的鑒別常較困難。 判斷病理性/生理性室性早搏的四個步驟：一、從臨床上判斷；二、從常規(guī)心電圖判斷；三、從室性早搏本身特性判斷。四、從室性早搏起源部位判斷一、從臨床表現(xiàn)上判斷：

3、 1、兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性的機會多；青壯年發(fā)生者生理性較多； 2、患者自己無感覺的室早以病理性較多；自覺癥狀非常明顯的室早則以生理性較多；一、從臨床表現(xiàn)上判斷： 3、體力活動時及心率增快時所出現(xiàn)的室早， 病理性的多；休息時、飯后及情緒激動時，特別是經(jīng)運動試驗后原較頻發(fā)的室早反而減少或消失則以生理性為多。 一、從臨床表現(xiàn)上判斷：4、在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過程中出現(xiàn)的室早可以肯定為病理性。由于吸煙、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室早多為功能性的。一、從臨床表現(xiàn)上判斷 5、結(jié)合心臟的基本情況，凡無心臟病表現(xiàn)和無冠心病危險因素的人所發(fā)生的室早，多為生理性的，反之則為器質(zhì)

4、性的。二、從心電圖特點上來判斷： 從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 ： 1.竇性搏動的QRS波形態(tài)， 2.心室復(fù)極有否異常， 3.QT間期有否延長， 4.房室傳導(dǎo)有否阻滯等。如竇性搏動的形態(tài)或節(jié)律異常，同時并發(fā)的室性早搏多為病理性。箭頭狀T波（冠狀T波）尼加拉瀑布波QT延長伴巨大倒置T波QT延長伴巨大倒置T波QT延長伴巨大倒置T波QT延長伴巨大倒置T波三、從室性早搏本身特性判斷 1、生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上；病理性室早可表現(xiàn)為低電壓，QRS振幅 0.13 0.18。 3、功能性室早QRS波一般是光滑的，無切跡或頓挫； 病理性室早可有明顯切跡或頓挫且其升降支不規(guī)則；三、從室性早

5、搏本身特性判斷 4、功能性室早其T波與QRS主波方向相反；病理性室早T波與QRS主波方向一致。 5、生理性室早倒T較為圓鈍，降支與升支不對稱；病理性室早之倒T變深變尖銳，降支與升支對稱，呈倒的箭頭樣。三、從室性早搏本身特性判斷 6、生理性室早ST段無等電位線，病理性室早存在等電位線。 室性早搏Schamaroth分類法心電圖表現(xiàn) 功能性室早 病理性室早 QRS 波群 振幅 20mm 10mm 時限 0.14秒 切跡 一般無 多 見ST段等電位線 無 存 在T 波 非對稱性 對稱(常呈高尖) 與QRS主波方向相反 圖1 “良性”室性早搏正常男性，20歲。早搏有下列特征： （1） ST段與S波終端

6、融合。 （2） T波級性與R波相反，其兩肢不對稱。在和導(dǎo)聯(lián)室性早搏（E）這些特征最明顯。 Fig.2.Tracings A through E were recorded from different individuals.Each tracing refrects A sinus beat followed by a ventricular extrasystole.Tracing A reflects a ventricular extrasystole that arises in a normal or relatively normal heart. Tracings B-E il

7、lustrate ventricular extrasystoles which arise in diseased hearts(see text). 生理性室早表現(xiàn)為寬R波或QS型，病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么少，均系心肌損傷之征。如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征！（盡管在竇性波形上尚無心肌梗塞之征） 圖3 陳舊性穿壁性前間隔心肌梗塞心電圖患者男性，70歲。10年前患過穿壁性心肌梗塞，竇性搏動除ST段稍顯拱形外基本正常，但是室性早搏（E）顯示病理Q波（箭頭示），提示陳舊性穿壁性心肌梗塞。Fig.212.Anterior in

8、farction,the indicative Q waves of which are obviousin the ventricular extrasystoles and absent in the conducted beats.(From a 52-year-old physician who had an anterior infarction two yearspreviously.) 成對性室早系室早最險惡型！目前認為成對性室早既是Ronp又是RonT，常引起室速、室顫。如不及時采取治療措施，預(yù)后非常嚴重！RonT情況嚴重，但發(fā)生率低。1979年首次提出Ronp其發(fā)生率高，但嚴

9、重性比RonT低，因為Ronp大都發(fā)展為室速而很少發(fā)生室顫。男性，58歲，前壁心肌梗塞，心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)示頻發(fā)室性早搏，RonT現(xiàn)象誘發(fā)心室顫動 多形性、多源性、雙向性及連發(fā)性的室早，幾乎都是病理性的。圖6 室性雙向性心動過速 圖5 多形性室性早搏一位洋地黃中毒患者引起的多形性室性早搏。心電圖表現(xiàn)：室性早搏的聯(lián)律間距固定，但形態(tài)有明顯不同（箭頭示） 圖8 室性早搏的Lown分級法級為偶發(fā)單源性早搏（30次/小時）。2級為頻發(fā)單源性早搏（30次/小時）。3級為多源性室早。4級A為成對性室早。4級B為短陣室性心動過速。5級為RonT現(xiàn)象。 據(jù)統(tǒng)計早搏后T波改變的室早，病理性的占7080%。 男性，24

10、歲，病毒性心肌炎 頻發(fā)室性早搏，早搏后第1個竇性搏動T波改變（箭頭示）室性早搏后u波改變四、從室性早搏起源部位判斷發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多, 發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報告，正常人所發(fā)生的室早76%來自右心室。四、從室性早搏起源部位判斷室早是否來源于心肌缺血部位是:病理性?否:生理性? 室早的臨床意義和預(yù)后 幾乎每個人在其一生的某一時期內(nèi)均有室早發(fā)生，因此室早的出現(xiàn)決非表示都是心臟病。但室早常可由器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病、心肌炎、各種心肌病，二尖辦脫垂或某些藥物中毒所引起。但是，對一些心血管神經(jīng)官能癥及受體高敏者，醫(yī)生切忌輕易向受檢者宣布“心臟有病”的結(jié)

11、論。因為這對神經(jīng)過敏的患者往往因此而得了醫(yī)源性心血管病。把室早看成“不治之癥”，到處求醫(yī)。在對待室早的問題要結(jié)合上述各點，全面綜合分析，既不能過左也不能過右。要恰如其分地做出結(jié)論，并擬定積極、有效的治療方案。室性早博的治療治療原則及方法首先要對病人室早的類型、癥狀及原有心臟病變作全面了解；然后確定是否治療、如何治療及治療終點。室性早搏治療原則 1、有癥狀（伴血液動力學(xué)影響）還是無癥狀 心律失常？2、有無嚴重基礎(chǔ)心臟??？3、心律失常是否可能再發(fā)，或是由短暫（或非復(fù)發(fā)） 的促進因素引起？4、猝死危險性如何？5、是否需要有創(chuàng)（心導(dǎo)管、電生理檢查）檢查或無 創(chuàng)檢查即足夠？6、藥物治療的危險性是否大于非

12、治療的危險性？7、如必須藥物治療，應(yīng)選擇哪種藥物作用最大而危 險性??？8、是否藥物治療即足夠，是否還需要手術(shù)治療、抗 心律失常起搏器、經(jīng)靜脈心電復(fù)律及心內(nèi)自動 電復(fù)律一除顫？無器質(zhì)性心臟病室早的治療1.無器質(zhì)性心臟病亦無明顯癥狀的室早: (1)不用抗心律失常藥物治療! (2)應(yīng)解除病人的緊張和恐懼心理，消除顧慮。 (3)中藥-穩(wěn)心顆粒 (4)大劑量谷維素 (5)針對病因治療,如糾正植物神經(jīng)功能紊亂等. 無器質(zhì)性心臟病室早的治療2.無器質(zhì)性心臟病有明顯癥狀的室早:(1)選用-受體阻斷劑 基礎(chǔ)心率低于55次/分慎用!(2)穩(wěn)心顆粒-中國第一個批準專門治療心律失常的中成藥,是功能性心律失常的首選用藥

13、. 電生理研究證實，有調(diào)節(jié)Na、K、Ca2等離子通道的作用. 用法用量：一次1袋，一日3次。開水沖服。療程4周,長期服用未見副作用.無器質(zhì)性心臟病室早的治療(3) 可短時應(yīng)用心律平、美西律、莫雷西嗪；切記不可長期服用！ 不宜選用奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮等。(4)大劑量谷維素安他心/ (5)針對病因治療,如糾正植物神經(jīng)功能紊亂等. (6)中醫(yī)辨證施治-炙甘草湯加減中藥-穩(wěn)心顆粒-中國第一個批準專門治療心律失常的中成藥,是功能性心律失常的首選用藥. 是借鑒古方炙甘草湯反復(fù)篩選研制而成，主要成分為：人參、黃精、三七、琥珀、甘松其中：甘松的主要成分是纈草酮與心肌細胞膜離子通道上的特異蛋白相結(jié)合抑制鈉離

14、子內(nèi)流、促進鉀離子外流，降低心肌細胞的自律性從而發(fā)揮抗心律失常的作用器質(zhì)性心臟病室早的治療（1）（1）心功能接近正常者（LVEF50），原則上只處理基礎(chǔ)心臟病 治療的目的：是減輕癥狀， 不是消滅室性早搏治療方案：病因治療中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治） 器質(zhì)性心臟病室早的治療（2）（2）輕度心功能不全者（LVEF為40-50%）可選用抗心律失常藥物，以緩解癥狀，治療方案：病因治療中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治）短時用抗心律失常藥物不需要長期用抗心律失常藥預(yù)防猝死。西藥抗心律失常藥物-致心律失常作用達40%！ 器質(zhì)性心臟病室早的治療（3）（3）對明顯心功能不全（LVEF40）并有嚴重心臟病、心力衰竭，且易誘發(fā)室

15、性心動過速和心室顫動的惡性室性早搏，在緊急搶救后一般需長期用藥治療方案：緊急搶救病因治療中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治）長期用抗心律失常藥物胺碘酮搶救：利多卡因胺碘酮電復(fù)律器質(zhì)性心臟病室早的治療（4）（4）室性早搏伴有心力衰竭、低血鉀、嚴重水和電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、肺心病繼發(fā)感染等情況下，應(yīng)首選治療病因 ，如無效可酌情選用下列抗心律失常藥物，如利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡尼、普羅帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）、氟卡尼等。治療方案：緊急搶救病因治療中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治）長期用抗心律失常藥物胺碘酮搶救：利多卡因胺碘酮電復(fù)律器質(zhì)性心臟病室早的治療（5）（5）急性心肌梗死出現(xiàn)的室性早搏，不主張預(yù)防

16、性使用利多卡因。一旦發(fā)生室早，特別是出現(xiàn)頻發(fā)性室早(5次/分鐘)、多源(形)性室早、成對或連續(xù)出現(xiàn)的室早、室早落在前一個心搏的T波上(RonT)，應(yīng)立即治療；可靜注利多卡因50100mg，并持續(xù)滴注24mg/分；無效時改用胺碘酮，以3mg/kg稀釋后緩慢靜注，510分鐘可重復(fù)一次，可重復(fù)23次；必要時繼以靜滴，24小時總用量可達1200mg。治療方案：緊急搶救監(jiān)護病因治療中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治）抗心律失常藥物胺碘酮短時維持搶救：利多卡因胺碘酮電復(fù)律器質(zhì)性心臟病室早的治療（6）（6）聯(lián)合用藥對器質(zhì)性心臟病伴有較重心功能不全、室性早搏頻繁、有明顯病癥者，單一藥物不能控制，必要時可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合

17、用藥可選擇A+B、A+、B+、胺碘酮+美西律（慢心律）、地高辛+等。但用藥時間不宜過長，以免產(chǎn)生嚴重毒性作用。丙吡胺、受體阻滯劑、維拉帕米（異搏定）均有心肌抑制作用，不宜聯(lián)合應(yīng)用。上述方案均中藥穩(wěn)心顆?？稍鰪姱熜?，減輕副作用！. 器質(zhì)性心臟病室早的治療（7）（）心梗后的惡性頑固室早可選用胺碘酮，有效維持量300mg/d或索他洛爾；同時加用中藥穩(wěn)心顆粒治療方案：冠心病四聯(lián)治療（受體阻滯劑ACEI+他丁類阿斯匹林）胺碘酮索他洛爾中藥（穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治）器質(zhì)性心臟病室早的治療（8）（）陳舊性心梗室早長期使用-阻滯劑和穩(wěn)心顆粒，不能使用Ic類藥物！其他同（）器質(zhì)性心臟病室早的治療（9）（）急性心肌炎中

18、室早先合用美西律和-阻滯劑穩(wěn)心2個月；如復(fù)發(fā)可重復(fù)；無效可改用莫雷西嗪或索他洛爾穩(wěn)心2個月，無效停用西藥抗心律失常藥物。用中藥穩(wěn)心黃芪中醫(yī)辨證施治治療方案：休息抗心律失常藥物穩(wěn)心黃芪中醫(yī)辨證施治器質(zhì)性心臟病室早的治療（10）（）擴張型及肥厚型心臟病室早不單獨使用抗心律失常藥物為好；宜選用ACEI加受體阻滯劑，改善心功能，室早可減少?？蛇x用硫氮卓酮或胺碘酮及穩(wěn)心中醫(yī)辨證施治治療方案：休息 ACEI受體阻滯劑抗心律失常藥物（硫氮卓酮或胺碘酮）穩(wěn)心黃芪中醫(yī)辨證施治器質(zhì)性心臟病室早的治療（11）（）心力衰竭、低血壓、急性冠狀動脈綜合征、急性肺水腫或嚴重心力衰竭等并發(fā)的室早，應(yīng)針對病因和改善血流動力學(xué)進

19、行治療；治療室早時首選胺碘酮。治療方案：臥床休息 病因治療改善血流動力學(xué)胺碘酮穩(wěn)心黃芪西洋參中醫(yī)辨證施治器質(zhì)性心臟病室早的治療（12）慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病病人并發(fā)室早，有較高的猝死發(fā)生率。最有效的藥物是胺碘硐；阻斷劑對室早的療效不顯著，但能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率。治療方案： 病因治療胺碘酮 阻斷劑穩(wěn)心黃芪西洋參中醫(yī)辨證施治量子對抗心律失常藥物檢測結(jié)果藥物 抗心律失常藥物作用 心臟毒性 免疫功能 肝臟 腎臟 胺碘酮 8 7 13 7 7受體 7 6 13 7 7阻滯劑普羅帕酮 8 8 12 8 7步長穩(wěn)心 8 6 14 6 6量子對抗心律失常藥物檢測結(jié)果：步長穩(wěn)心抗心律失常作用與胺碘酮、普羅帕 酮相比美 且對心臟有保護作用 對免疫力有增強作用 受體阻滯劑 數(shù)字化量子共振檢測簡介 21世紀最先進的診療設(shè)備-數(shù)字化量子共振檢測儀，又稱小核磁，用體內(nèi)細胞微磁場與數(shù)據(jù)庫中健康或疾病的細胞微磁場進行磁場共振，可定性