藥品零售企業(yè)經(jīng)營許可與認(rèn)證申請表

1、藥品零售企業(yè)經(jīng)營許可和認(rèn)證申請表 企業(yè)名稱： 南岸區(qū)XXX藥店 隸屬單位： 無 聯(lián) 系 人： 林XX 聯(lián)系電話： 186XXXXXXXX 填報(bào)日期： 201X 年 X 月 X 日重慶市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。2、報(bào)送申請表時(shí)，應(yīng)附有關(guān)材料：（1）工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)核準(zhǔn)證明材料。（2）法定代表人身份證；企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、其他從業(yè)人員的身份證、學(xué)歷證、執(zhí)業(yè)藥師注冊證書、專業(yè)技術(shù)職稱證書的復(fù)印件；勞動聘用合同。（3）營業(yè)場所、倉庫平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)證、房屋租賃合同等復(fù)印件。（4）藥品經(jīng)營場所及設(shè)施設(shè)備發(fā)票等購置證明材料。3、凡申請企業(yè)

2、申報(bào)材料時(shí)，申請人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，企業(yè)應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書。4、申請書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。藥品零售企業(yè)經(jīng)營許可和認(rèn)證審批表承辦人員核準(zhǔn)項(xiàng)目企業(yè)名稱南岸區(qū)XXX藥店地址重慶市南岸區(qū)江溪路XXX號擬連鎖公司電話023-62XXXXXX零售企業(yè)電話023-62XXXXXX擬法定代表人林XX擬企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX 擬質(zhì)量負(fù)責(zé)人李XX郵 編4XXXXX擬經(jīng)營方式零售經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資企業(yè)擬經(jīng)營范圍化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中成藥、中藥材以下內(nèi)容由南岸區(qū)食藥監(jiān)分局填寫審查情況承辦人： 年 月 日 科室意見 年 月 日分管局長意見年 月 日局長意見 年

3、月 日打印打印人： 年 月 日 申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱南岸區(qū)XXX藥店經(jīng)營地址重慶市南岸區(qū)江溪路XXX號法定代表人林XX學(xué)歷本科執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱/企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX學(xué)歷本科執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人李XX學(xué)歷本科執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)中藥師經(jīng)營范圍化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中成藥、中藥材藥品經(jīng)營面積（）80倉庫地址/倉貯情況藥品倉庫面積（）總面積常溫庫陰涼庫冷庫從業(yè)人員基本情況表崗位姓名性別身份證號學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格法定代表人林XX女500XXXXXXXXXXXXXXXX本科/企業(yè)負(fù)責(zé)人張XX男510XXXXXXXXXXXXXXXX本科執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人李XX女522XXXXXX

4、XXXXXXXXXX本科執(zhí)業(yè)中藥師設(shè)施設(shè)備情況表藥品經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備倉庫設(shè)施設(shè)備空調(diào)X1冷藏柜X1質(zhì)量管理制度目錄藥品不良反應(yīng)銷售管理制度不合格藥品管理制度藥品退貨管理制度藥店咨詢管理制度藥品陳列管理制度藥品驗(yàn)收管理制度藥品養(yǎng)護(hù)管理制度藥店駐店管理制度聲 明XX藥店法定代表人XXX（或企業(yè)負(fù)責(zé)人XXX）、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人XXX，均無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形。 法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）（簽字）：XXX 質(zhì)量負(fù)責(zé)人（簽字）：XXX 二一X年X月X日申報(bào)資料真實(shí)性自 我 保 證 聲 明本單位（人）根據(jù)中華人民共和國藥品管理法和藥品經(jīng)營許可證管理辦法等有關(guān)法律的規(guī)定，特申請藥品經(jīng)營許可證，并保證提供的所有申報(bào)資料和復(fù)印件真實(shí)、