2015ATA指南-超聲部分解讀-(wechat-version)

1、2015美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南超聲部分解讀【摘要】2015年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南的超聲部分內(nèi)容非常詳盡，包括甲狀腺超聲檢查的適應(yīng)癥和評(píng)估內(nèi)容、結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、選擇診斷治療方案的超聲依據(jù)、超聲在良性結(jié)節(jié)隨訪中的作用以及超聲在監(jiān)測(cè)療效、評(píng)估復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌中的作用。與2009版相比較，文獻(xiàn)證據(jù)明顯增多，尤其在結(jié)節(jié)評(píng)估方面有了重大進(jìn)展。其中最為顯著的是綜合分析了多項(xiàng)甲狀腺超聲特征，提出了惡性風(fēng)險(xiǎn)分層的概念，并且對(duì)有關(guān)的概念定義進(jìn)行了詳盡的闡述，為細(xì)針抽吸活檢(Fine ne

2、edle aspiration, FNA)指征的把握提供了最新的指南依據(jù)?？傊?，新指南更加明確了超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的全程診治管理中的作用，充分理解指南，并加以合理運(yùn)用，有利于規(guī)范化甲狀腺超聲檢查和提高診斷水平?！娟P(guān)鍵詞】分化型甲狀腺癌；美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)；指南；超聲基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81541131)；國(guó)家國(guó)際科技合作專項(xiàng)項(xiàng)目（2015DFA30440）The Explanation Of Ultrasound Part Of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines For Adult Patients

3、 With Thyroid Nodules And Differentiated Thyroid Cancer 【Abstract】The ultrasound part of 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer is comprehensive and informative. The content includes the indicators of thyroid

4、ultrasound and aspects needed to be evaluated, malignancy risk prediction based on sonographic pattern, decision-making based on ultrasound appearances, follow-up of benign thyroid nodules and surveillance persistent and recurrent thyroid cancer with ultrasound. Compared with 2009 version of ATA gui

5、deline, there is a great deal of developments. The most important revision is to provide ultrasound pattern of risk stratification of malignancy in thyroid nodules and make a detailed definition of each character. All together, the new guideline provide an algorithm for evaluation and management of

6、patients with thyroid nodules based on sonographic pattern and FNA cytology. Comprehensive review of the guideline and appropriate adjustment in practices will make ultrasound examination more reasonable and may enhance the level of medical practices basically. 【Key words】Differentiated thyroid carc

7、inoma; American Thyroid Association; Guidelines; Ultrasound美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association, ATA) 2015年版甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_1 o Haugen, 2015 #951 1 (下稱2015版指南)同2009年版甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南 ADDIN EN.CITE Cooper2009257022570257017Cooper, D. S.Doherty, G

8、. M.Haugen, B. R.Kloos, R. T.Lee, S. L.Mandel, S. J.Mazzaferri, E. L.McIver, B.Pacini, F.Schlumberger, M.Sherman, S. I.Steward, D. L.Tuttle, R. M.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancerThyroidThyroidThyroid : offi

9、cial journal of the American Thyroid Association1167-12141911200910.1089/thy.2009.0110 HYPERLINK l _ENREF_2 o Cooper, 2009 #2570 2 (下稱2009版指南)一樣，開(kāi)明宗義地明確了超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的重要性。對(duì)于已知或懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，以及其他影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)(如CT、MRI以及18FDG-PET-CT)都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查。對(duì)于家族性分化型甲狀腺癌患者，指南不推薦亦不反對(duì)對(duì)其親屬進(jìn)行篩查，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明超聲篩查可

10、以降低甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率。超聲評(píng)估的內(nèi)容包括：腺體大小、腺體回聲是否均勻，結(jié)節(jié)的大小、位置、超聲特征，頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)方是否存在可疑淋巴結(jié)。(對(duì)于促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)增高、核素掃查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，超聲應(yīng)評(píng)估相應(yīng)的高功能區(qū)域及其他正常功能區(qū)域，以發(fā)現(xiàn)需行FNA的特殊結(jié)節(jié))。超聲報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的大小(3個(gè)徑線)、位置(如右葉上極)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(實(shí)性、囊性比例，或海綿狀)、回聲、邊緣、鈣化類型、形態(tài)(是否縱橫比大于1)以及血流情況。根據(jù)結(jié)節(jié)的特殊超聲特征，推斷結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)合結(jié)節(jié)大小，幫助臨床醫(yī)生做出是否行FNA的決策。

11、 1.診斷甲狀腺癌特異性高的超聲特征2015版指南明確指出了高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性(中位數(shù)90%)最高的三個(gè)特征，即微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1。2009版指南的可疑征象包括：微鈣化、低回聲、血流信號(hào)增多、邊緣浸潤(rùn)、縱橫比大于1。兩指南比較，新版降低了低回聲特征的權(quán)重，去掉了血流信號(hào)豐富這個(gè)超聲特征。并且對(duì)此刪減提供了詳盡的文獻(xiàn)依據(jù)。2015版指南指出低回聲這個(gè)特征診斷甲狀腺癌的特異性不高 ADDIN EN.CITE Moon2008952395295217Moon, W. J.Jung, S. L.Lee, J. H.Na, D. G.Baek, J. H.Lee, Y. H.Kim,

12、J.Kim, H. S.Byun, J. S.Lee, D. H.Department of Radiology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea. mdmoonwjBenign and malignant thyroid nodules: US differentiation-multicenter retrospective studyRadiologyRadiologyRadiologyRadiologyRadiologyRadiology762-7024

13、732008/04/12Chi-Square DistributionDiagnosis, DifferentialFemaleHumansMaleMiddle AgedPredictive Value of TestsRegression AnalysisRetrospective StudiesSensitivity and SpecificityThyroid Nodule/*ultrasonography2008Jun0033-84191840362410.1148/radiol.2473070944Nlmeng HYPERLINK l _ENREF_3 o Moon, 2008 #9

14、52 3，主要是由于超過(guò)55%的良性結(jié)節(jié)為低回聲，而且1cm以下的良性結(jié)節(jié)亦多為低回聲。另外，2015版指南亦不認(rèn)為血流是甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)；在一項(xiàng)包括98%的甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma, PTC)研究中，采用多變量的Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富是甲狀腺癌的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_4 o Moon, 2010 #958 4。而另外的兩項(xiàng)研究和Meta分析由于樣本中包括了較高比例的濾泡癌(Follicular thyroid carci

15、noma, FTC)，研究結(jié)果表明結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)增多與惡性相關(guān) ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_5 o Brito, 2014 #959 5-7。濾泡癌和乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)不同，導(dǎo)致不同研究的血流信號(hào)診斷惡性結(jié)節(jié)的價(jià)值不同。如結(jié)節(jié)內(nèi)大鈣化與微鈣化同時(shí)存在，惡性風(fēng)險(xiǎn)與微鈣化單獨(dú)存在相同。大鈣化單獨(dú)存在時(shí)不一定是惡性標(biāo)志 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_6 o Papini, 2002 #960 6, HYPERLINK l _ENREF_8 o Kwak

16、, 2011 #2566 8, HYPERLINK l _ENREF_9 o Moon, 2012 #955 9，2015版指南強(qiáng)調(diào)如果一個(gè)結(jié)節(jié)伴有不完整的環(huán)狀鈣化，并且鈣化的外部能夠看到軟組織的邊緣，那么這個(gè)結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性，并且病理診斷可能會(huì)發(fā)現(xiàn)不完整鈣化的區(qū)域有腫瘤的侵犯 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_10 o Kim, 2009 #956 10, HYPERLINK l _ENREF_11 o Park, 2014 #957 11。另外，指南亦明確指出邊緣不規(guī)則與邊界不清不同。邊緣不規(guī)則是指結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)分界清

17、晰，邊緣為不規(guī)則的小分葉狀、浸潤(rùn)性或毛刺樣。邊界不清為結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)之間的界面很難界定。因此，超聲醫(yī)生在描述結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分這兩個(gè)概念。2.超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層由于分化型甲狀腺癌的不同病理類型的超聲表現(xiàn)存在差別，部分結(jié)節(jié)存在囊性變等多種因素導(dǎo)致解讀超聲圖像的挑戰(zhàn)性增加。2015版指南根據(jù)一系列超聲特征的研究結(jié)果，提出了惡性分層的概念。超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分層包括高度可疑惡性、中度可疑惡性、低度可疑惡性、極低度可疑惡性和良性結(jié)節(jié)。2.1高度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)70%90%)(1) 實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)。(2) 同時(shí)具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征： = 1 * GB3 不規(guī)則邊緣(浸潤(rùn)性

18、、小分葉或毛刺) = 2 * GB3 微鈣化 = 3 * GB3 縱橫比大于1 = 4 * GB3 邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外 = 5 * GB3 甲狀腺被膜受侵高度可疑惡性的結(jié)節(jié)最大可能是乳頭狀癌，當(dāng)結(jié)節(jié)大于1cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性。結(jié)節(jié)小于1cm時(shí)，應(yīng)密切隨訪，超聲評(píng)估結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)，不主張積極的FNA。但是還應(yīng)結(jié)合患者年齡和個(gè)人意愿進(jìn)行綜合評(píng)估，因?yàn)?0歲以下較60歲以上的患者發(fā)生腫瘤生長(zhǎng)和出現(xiàn)新的可疑淋巴結(jié)更為常見(jiàn)(腫瘤增大發(fā)生率5.9% vs. 2.2%；出現(xiàn)新的可疑淋巴結(jié)的發(fā)生率5.3% vs. 0.4%)。2.2中度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)10%20%) (1)

19、 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié) (2) 邊緣光滑、規(guī)則 (3) 無(wú)微鈣化 (4) 無(wú)縱橫比大于1 (5) 無(wú)被膜外侵犯 中度可疑惡性診斷PTC的敏感性為6080%，特異性低于高度可疑惡性。結(jié)節(jié)大于1cm應(yīng)進(jìn)行診斷性FNA，排除或證實(shí)為惡性。2.3低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)5%10%) (1) 等回聲或高回聲實(shí)性結(jié)節(jié) (2) 囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分偏心，無(wú)微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1及腺體外侵犯 低度可疑惡性結(jié)節(jié)大于1.5cm可行FNA，15%-20%的甲狀腺癌為等回聲或高回聲，且大部分為FTC和FVPTC，囊實(shí)性結(jié)節(jié)所占的比例小于20%。 2.4極低度可疑惡性(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于3%) (1)“海綿征”樣的結(jié)節(jié) (

20、2) 囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分不偏心，無(wú)微鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比大于1及腺體外侵犯 此類結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)大于2.0cm可行FNA。2.5良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)小于1%) 良性結(jié)節(jié)是指囊性結(jié)節(jié)。 良性結(jié)節(jié)不需要FNA。當(dāng)結(jié)節(jié)較大或者有癥狀時(shí)可做穿刺抽吸治療，做穿刺時(shí)應(yīng)當(dāng)做細(xì)胞學(xué)檢查。 3.超聲新技術(shù)：彈性成像2015版指南同2009版指南相同，繼續(xù)對(duì)超聲彈性成像表現(xiàn)出強(qiáng)烈的興趣。彈性成像主要用于測(cè)量組織的硬度，盡管最初對(duì)92例非隨機(jī)患者的研究表明彈性成像的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100% ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_12 o Ra

21、go, 2007 #964 12，但是最近的一些大型研究卻得出了相反的結(jié)果：Moon的回顧性研究包括703個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)彈性成像的診斷效率低于常規(guī)超聲 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_9 o Moon, 2012 #955 9；Azizi最近發(fā)表的研究包括706個(gè)患者的912個(gè)結(jié)節(jié)，前瞻性的研究結(jié)果表明彈性成像的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為36%，陰性預(yù)測(cè)值為97% ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_13 o Azizi, 2013 #966 13。彈性成像的結(jié)果

22、多變和操作者依賴性降低了這項(xiàng)新技術(shù)的使用價(jià)值，目前并不能如同常規(guī)超聲一樣廣泛的應(yīng)用于與臨床，2015版指南不做常規(guī)推薦。4.基于超聲的FNA指征目前，F(xiàn)NA是目前最準(zhǔn)確、性價(jià)比高的評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的方法，2015版指南推薦在超聲引導(dǎo)下行FNA，特別對(duì)于囊性成分大于25%-50%的結(jié)節(jié)、觸診不清楚結(jié)節(jié)或位置靠近后方被膜的結(jié)節(jié)；對(duì)于超聲證實(shí)大部分為實(shí)性成分且觸診明確的結(jié)節(jié)，可以行超聲引導(dǎo)下或非超聲引導(dǎo)下的FNA。與2009版指南不同的是，F(xiàn)NA結(jié)節(jié)最大徑的最小徑線由0.5cm提高至1cm。具體如下： (1) 最大徑大于1cm的超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)-強(qiáng)烈推薦(中等質(zhì)量證據(jù))。 (2) 最大徑大于1c

23、m的超聲中度懷疑惡性的結(jié)節(jié)-強(qiáng)烈推薦(低質(zhì)量證據(jù))。 (3) 最大徑大于1.5cm的超聲低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)-弱推薦(低質(zhì)量證據(jù))。 (4) 最大徑大于2cm的超聲極低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)(例如“海綿征”)-弱推薦(中等質(zhì)量證據(jù))。不做FNA僅行超聲觀察亦是合理的選擇。 (5) 不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)和單純的囊性結(jié)節(jié)不做FNA-強(qiáng)烈推薦(中等質(zhì)量證據(jù))。對(duì)于1cm以下的超聲可疑結(jié)節(jié)，沒(méi)有甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結(jié)則可行密切的超聲隨訪結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)。 (6) 超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)時(shí)，建議對(duì)可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺并將沖洗液做Tg的測(cè)定(同樣適用于小于1cm的結(jié)節(jié))。 (7) 當(dāng)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑甲狀腺癌

24、，如伴有吞咽時(shí)結(jié)節(jié)固定不動(dòng)、疼痛、咳嗽、聲音改變、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)、出現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)，或具有兒童時(shí)期放射線接觸史或甲狀腺癌家族史時(shí)，可以適當(dāng)減小決定穿刺結(jié)節(jié)的界值大小。 (8) 結(jié)節(jié)如果得不到診斷，重復(fù)FNA-強(qiáng)烈推薦(中等質(zhì)量證據(jù))。 (9) 結(jié)節(jié)重復(fù)FNA仍得不到診斷，但沒(méi)有高危的超聲特征則繼續(xù)密切觀察或外科切除-弱推薦(低質(zhì)量證據(jù))。 (10) FNA沒(méi)有得到診斷的結(jié)節(jié)但超聲高度懷疑惡性、隨訪期間結(jié)節(jié)長(zhǎng)大(2個(gè)切面的徑線增大超過(guò)20%)或者有甲狀腺癌的臨床危險(xiǎn)因素者進(jìn)行手術(shù)切除-弱推薦(低質(zhì)量證據(jù))。 (11) 對(duì)于兩次FNA之間的時(shí)間間隔尚有爭(zhēng)議，有推薦說(shuō)至少間隔3個(gè)月以防出現(xiàn)假陽(yáng)性，但也有

25、研究提出質(zhì)疑，認(rèn)為3個(gè)月的等待時(shí)間和第2次FNA結(jié)果的準(zhǔn)確性沒(méi)有關(guān)系。如果有臨床或者超聲特征懷疑惡性，較短時(shí)間等待是比較合適的。得不到穿刺診斷結(jié)果的結(jié)節(jié)中大部分是良性結(jié)節(jié)，超聲應(yīng)繼續(xù)評(píng)估那些經(jīng)過(guò)重復(fù)FNA但仍未得到病理結(jié)果的結(jié)節(jié)。 5.多結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 (1) 患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，且最大徑大于1cm時(shí)，評(píng)估方法同單發(fā)結(jié)節(jié)。如果每個(gè)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，則多個(gè)結(jié)節(jié)需要行FNA。 (2) 當(dāng)多個(gè)結(jié)節(jié)最大徑大于1cm時(shí)，具有高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)應(yīng)該優(yōu)先穿刺。FNA應(yīng)該根據(jù)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行。 (3) 如果沒(méi)有結(jié)節(jié)為高或中等可疑超聲表現(xiàn)，多個(gè)結(jié)節(jié)均為相似的極低或低度惡性風(fēng)險(xiǎn)，只穿刺最大結(jié)節(jié)(大于

26、2cm)或持續(xù)超聲監(jiān)測(cè)而不行FNA。(4) TSH低值或正常低值時(shí)，則提示多個(gè)結(jié)節(jié)中的某些結(jié)節(jié)為自主功能性。在這些病例，應(yīng)根據(jù)核素掃描(最好是123I)的結(jié)果與超聲圖像相比較，判斷大于1cm的結(jié)節(jié)哪個(gè)為高功能性。FNA僅對(duì)功能正常或無(wú)功能的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，尤其哪些具有惡性超聲特征的結(jié)節(jié)進(jìn)行優(yōu)先穿刺。多發(fā)結(jié)節(jié)與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同的惡性風(fēng)險(xiǎn) ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_6 o Papini, 2002 #960 6, HYPERLINK l _ENREF_14 o Marqusee, 2000 #967 14。盡管多個(gè)研究 A

27、DDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_15 o Frates, 2006 #968 15認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)要略高于多發(fā)結(jié)節(jié)，但是，如果FNA只選擇了大的或主要的結(jié)節(jié)，則可能遺漏可能的惡性病變 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_6 o Papini, 2002 #960 6。因此，2015版指南推薦宜對(duì)結(jié)節(jié)的超聲特征分別評(píng)估，并確定每個(gè)結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估是否需要FNA。 根據(jù)每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特征及各自的大小界值來(lái)決定是否進(jìn)行FNA。6.對(duì)細(xì)胞學(xué)良性的結(jié)節(jié)的隨訪

28、 由于細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)的假陰性風(fēng)險(xiǎn)較低，比較結(jié)節(jié)增大，超聲成像模式容易漏診更多的惡性結(jié)節(jié)，因此，對(duì)細(xì)胞學(xué)證實(shí)是良性的結(jié)節(jié)宜根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行超聲隨訪。(1) 超聲高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)應(yīng)在12個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行重復(fù)超聲和超聲引導(dǎo)下的FNA (強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))； (2) 超聲低-中度懷疑惡性的結(jié)節(jié)應(yīng)在12-24個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲。如果超聲證實(shí)其生長(zhǎng)(至少兩個(gè)切面增長(zhǎng)20%并且最少增長(zhǎng)2mm或者體積增大50%)或者新出現(xiàn)了可疑的超聲征象，可以重復(fù)FNA或者繼續(xù)重復(fù)超聲(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。(3) 對(duì)于超聲極低度懷疑惡性的結(jié)節(jié)(如“海綿征”結(jié)節(jié))，是否以持續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)和結(jié)節(jié)長(zhǎng)大作為重復(fù)FNA的指標(biāo)目前文

29、獻(xiàn)證據(jù)非常有限。如果要再次行超聲檢查，應(yīng)推遲至24個(gè)月之后(非弱推薦，非充分低質(zhì)量證據(jù))。(4) 如果1個(gè)結(jié)節(jié)做過(guò)兩次FNA，兩次都提示良性，則沒(méi)有必要再對(duì)這個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))。7.頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征2015版指南中給出的可疑淋巴結(jié)特征同2009版指南，是歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)指南 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_16 o Leenhardt, 2013 #969 16(表1)中總結(jié)很多研究得出的綜合數(shù)據(jù)，包括微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲、淋巴結(jié)變圓及周邊血流。需要指出的是任何一個(gè)單獨(dú)的特征診斷敏感性

30、都不足診斷所有的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界消失這一特征的敏感度高，但特異度較低；而微鈣化這一特征的特異度最高；周邊血流這一特征的敏感度和特異度都較高，具有重要意義。 由于可疑淋巴結(jié)的分區(qū)位置對(duì)于手術(shù)決策起重要作用，超聲還應(yīng)描述可疑淋巴結(jié)的位置，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于III區(qū)、IV區(qū)和VI區(qū)，II區(qū)、I區(qū)和V區(qū)較少 ADDIN EN.CITE Park20129701797097017Park, J. H.Lee, Y. S.Kim, B. W.Chang, H. S.Park, C. S.Department of Surgery, Eulji University Hospital, Eul

31、ji University College of Medicine, 1306 Dunsan-dong, Seo-gu, Daejeon, 302-799, South Korea.Skip lateral neck node metastases in papillary thyroid carcinomaWorld J SurgWorld journal of surgeryWorld J SurgWorld journal of surgeryWorld J SurgWorld journal of surgery743-73642012/02/23Adenocarcinoma, Pap

32、illary/*pathology/surgeryAdultAgedFemaleHumansLymph Nodes/*pathologyLymphatic MetastasisMaleMiddle AgedNeckNeck DissectionRetrospective StudiesThyroid Neoplasms/*pathology/surgeryThyroidectomyYoung Adult2012Apr0364-23132235448510.1007/s00268-012-1476-5Nlmeng HYPERLINK l _ENREF_17 o Park, 2012 #970 1

33、7。對(duì)短徑大于810mm的可疑淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNA進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或測(cè)定沖洗液的Tg水平。Tg濃度1ng/ml為可疑轉(zhuǎn)移，Tg水平愈高則淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性的可能性愈大 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_18 o Snozek, 2007 #971 18。而且這個(gè)數(shù)值不受TgAb的影響 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_19 o Frasoldati, 2003 #972 19, HYPERLINK l _ENREF_20 o Boi, 2006 #973

34、20。尤其對(duì)于大部分囊性變的淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)評(píng)估困難，以及細(xì)胞學(xué)結(jié)果與超聲結(jié)果相反時(shí)，沖洗液Tg水平測(cè)試會(huì)很有幫助 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_21 o Chung, 2014 #974 21。表1 頸部可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特征 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_16 o Leenhardt, 2013 #969 16Table 1 Ultrasound features of lymph nodes predictive of malignant i

35、nvolvement特征 sign敏感度（%）sensitivity 特異度（%）specificity 皮質(zhì)內(nèi)微鈣化 Microcalcifications 5-69 93-100 皮質(zhì)內(nèi)囊性改變 Cystic aspect 10-34 91-100 皮質(zhì)內(nèi)高回聲 Hyperechogenicity 30-87 43-95 形態(tài)變圓 Round shape 37 70 周邊血流Peripheral vascularity 40-86 53-97 8.甲狀腺術(shù)后超聲評(píng)估甲狀腺術(shù)后超聲評(píng)估是分化型甲狀腺癌患者長(zhǎng)期隨訪管理的一部分重要內(nèi)容，主要是監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的癌灶。頸部超聲評(píng)估內(nèi)容包括頸部淋

36、巴結(jié)和甲狀腺床；應(yīng)使用高頻探頭(10MHZ)，在檢查分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中有較高的敏感性 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_22 o Kouvaraki, 2003 #975 22-24。超聲不易區(qū)別甲狀腺床良性病變和復(fù)發(fā)病灶。另外，超聲圖像的正確解釋需正確結(jié)合臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)指標(biāo)。(1) 對(duì)于術(shù)后的患者應(yīng)每6-12個(gè)月檢查一次頸部超聲來(lái)評(píng)估甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)，依據(jù)患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及血清Tg水平來(lái)定期隨訪(強(qiáng)烈推薦，中等證據(jù))。(2)

37、 如果出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)該改變管理方法，頸部超聲對(duì)于最小徑大于8-10mm的淋巴結(jié)應(yīng)行FNA-Tg檢查(強(qiáng)烈推薦，低證據(jù))。(3) 對(duì)于小于8-10mm的淋巴結(jié)在沒(méi)有增長(zhǎng)或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可以不給予FNA或其他的干預(yù)(低推薦，低證據(jù))。(4)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)并行清甲的患者頸部超聲陰性，Tg水平較低抑制性Tg小于0.2ng/mL，刺激性Tg小于1ng/mL，可以行基本臨床檢查及抑制性Tg的檢查。(5)這些研究主要是評(píng)估了PTC，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的FTC患者效果不肯定。對(duì)于僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)異常病灶而無(wú)其他異常時(shí)，血清Tg水平也很低，此時(shí)隨訪時(shí)，可以僅行頸部超聲檢查。(6)在低中?；颊咧辛馨徒Y(jié)的復(fù)發(fā)率很低，小于2%

38、，Tg檢測(cè)不到，隨著Tg出現(xiàn)或升高，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率也升高。事實(shí)上，在LT4治療過(guò)程中，1g新生的甲狀腺組織可使抑制性Tg升高1ng/mL左右，而刺激性Tg升高210ng/mL。(7)頸部超聲可以發(fā)現(xiàn)23mm的異常淋巴結(jié)(血清Tg測(cè)不到或水平很低)，但是指南認(rèn)為對(duì)于小于810mm的淋巴結(jié)早期發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有意義。(8)存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)，抽吸液體的Tg濃度往往升高(大于10ng/mL)，該情況下高度懷疑存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。 ADDIN EN.CITE ADDIN EN.CITE.DATA HYPERLINK l _ENREF_18 o Snozek, 2007 #971 18, HYPERLINK l _E

39、NREF_20 o Boi, 2006 #973 20, HYPERLINK l _ENREF_25 o Grani, 2014 #979 25(9)對(duì)于沖洗液水平在110ng/mL時(shí)中度懷疑惡性，應(yīng)結(jié)合血清Tg水平給予判斷。 總之，超聲在成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治的全過(guò)程中發(fā)揮重要的不可或缺的作用，包括治療前結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、推薦FNA、頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、治療后監(jiān)測(cè)原發(fā)病灶的存留和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以及良性結(jié)節(jié)的隨訪、監(jiān)測(cè)。理解指南的超聲部分診療原則，并加以合理運(yùn)用，對(duì)于我們規(guī)范化治療和提高提高診治水平都將發(fā)揮重要作用。參考文獻(xiàn)： ADDIN EN.REFLIST 1.HAUGEN

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