護理文書書寫基本

1、護理文書書寫基本要求和格式 1一、體溫單體溫單的書寫要求1.體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2.在體溫單4042之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。3.體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水

2、筆填寫。5.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 2一、體溫單6.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍

3、黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫相連。3一、體溫單體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4一、體溫單體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“”。常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術(shù)患者7:00、19:0

4、0各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。5一、體溫單2.脈搏的記錄脈搏以紅點“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”、“”、“”。短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。 6一、體溫單3.呼吸的記錄 呼吸的繪

5、制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。7一、體溫單4.大便的記錄應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。8一、體溫單其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰

6、量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內(nèi)。如為下肢血壓應當標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。9二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期

7、、手術(shù)名稱等。3.物品的清點要求與記錄手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。手術(shù)中追加的器械、敷料應及時記錄。10二、病程記錄中的手術(shù)清點記錄手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放

8、于患者病歷中，一同送回病房。11三、病重（病危）患者護理記錄 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病危患者住院期間護理過程的客觀記錄。1.用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。2.書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。12三、病重（病危）患者護理記錄3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病重（病危）患者

9、護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。13三、病重（病危）患者護理記錄6.詳細記錄出入量食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。輸液及輸血：準確記錄相應時間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。14三、病重（病危）患者護理記錄7.詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具

10、體到分鐘。8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術(shù)患者還應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。9.簽名欄內(nèi)護士簽全名。10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。15四、護理日夜交接班報告 護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。1.白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。2.眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者

11、數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。16四、護理日夜交接班報告4.書寫要求出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點交接內(nèi)容。其重點內(nèi)容為主要病情、護理要點（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當班實施的護理措施、術(shù)后觀察要點及延續(xù)的治療等。病情變化的患者：記錄本班主要病

12、情變化、護理措施及下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療。17四、護理日夜交接班報告次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準備，交待下一班次觀察要點及相關(guān)術(shù)前準備情況等。特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。18五、醫(yī)囑的處理要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)