原發(fā)性肝癌病理、影像學(xué)檢查和手術(shù)治療

1、原發(fā)性肝癌病理、影像學(xué)檢查和手術(shù)治療概述 原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。 肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC) 和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型繼發(fā)性肝癌是由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。 流行病學(xué) 好發(fā)于溫暖、潮濕、多雨地區(qū)。高發(fā)區(qū)： 全球 太平洋沿岸、東南亞、遠(yuǎn)東及非洲撒哈拉沙漠以南中國(guó) 江蘇啟東和廣西扶綏，其次廣東佛山和福建同安低發(fā)區(qū)：歐美、前蘇聯(lián)及大洋洲本病可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)區(qū)以4049歲為多，男女之比為451。 病因及發(fā)病機(jī)理一、病毒性肝炎 HBsAg(+) 抗HCV(+) HCV+HBV 二、肝硬化 肝細(xì)胞破壞增生異型增生癌變

2、。 HBV或HCV肝硬化肝癌三、黃曲霉毒素(Aflatoxin) 黃曲霉毒素B1是肝癌最強(qiáng)的致癌物。黃曲霉毒素的主要分子型式含 B1,B2,G1,G2,M1,M2 四 、飲用水污染 溝塘水中有百余種有機(jī)物有致癌、促癌作用,如六氯苯、氯仿、多氯聯(lián)苯等,同時(shí),溝塘水中產(chǎn)生的藻類毒素也具有促癌作用。五、化學(xué)致癌因素 一些化學(xué)物如亞硝胺類、偶氮苯類和有機(jī)氯農(nóng)藥在很多動(dòng)物中能引起肝癌。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已確認(rèn)，亞硝胺是強(qiáng)致癌物，并能通過胎盤和乳汁引發(fā)后代腫瘤。 亞硝酸鹽 酸堿度、微生物、溫度 亞硝胺 六、寄生蟲感染 中華分支睪吸蟲寄生肝內(nèi)小膽管，刺激膽管上皮細(xì)胞增生，有的可發(fā)生癌變，成為膽管細(xì)胞癌。七、其它

3、致病因素 （一）遺傳因素（二）微量元素：銅、鐵、鋅 鉬、硒 （三）營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)與腫瘤是90年代人類健康的重大議題，受到社會(huì)各界的重視。其作用是在促癌階段，加速或減慢 癌變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，高脂飲食、低蛋白血癥、蛋氨酸及膽鹼缺乏，可引起肝細(xì)胞壞死、脂肪變性、肝硬變和肝癌。如飼料富于蛋白質(zhì)，蛋氨酸和B族維生素，則肝癌延遲發(fā)生，甚至不發(fā)生。(四). 酒精和吸煙 長(zhǎng)期大量飲酒和吸煙增加患肝癌的危險(xiǎn)性,特別是慢性肝炎患者。 病理 一、大體形態(tài)分型 （一）塊狀型 ： 占74%，呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，癌塊直徑5cm, 10cm稱巨塊型, 質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞

4、死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。 （二）結(jié)節(jié)型：占22.2%，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，癌結(jié)節(jié)最大直徑5cm,結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm時(shí)稱小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢,多無臨床癥狀。 （三）彌漫型：最少見，占，癌結(jié)節(jié)較小,有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，與肝硬化不易區(qū)別,患者往往因肝功能衰竭而死亡。二、組織學(xué)分型 （一）肝細(xì)胞型 :最多見,占90，癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀

5、，癌巢之間有豐富的血竇。大多伴有肝硬化, 癌細(xì)胞是由肝細(xì)胞發(fā)展而來，形狀與其分化程度有關(guān)。分化較好者的癌細(xì)胞與肝細(xì)胞類似;分化差者的癌細(xì)胞異型性明顯，多為巨核及多核癌細(xì)胞。 （二）膽管細(xì)胞型 :較少見,細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，管腔或癌細(xì)胞漿內(nèi)常有粘液而無膽汁，間質(zhì)纖維組織較多。癌細(xì)胞由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來，其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬化。（三）混合型:最少見,癌組織中部分似肝細(xì)胞型,部分似膽管細(xì)胞型,或細(xì)胞形態(tài)介于二者之間。也可呈過激狀態(tài)(既不完全像肝細(xì)胞癌，又不完全像膽管上皮癌)。 三、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 （一）肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移 發(fā)生最早，也最常見，很容易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫

6、落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。門靜脈干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓,致肝功能惡化及頑固性腹水。 （二）肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中癌栓向上延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎、腦及骨等部位的轉(zhuǎn)移。 淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)：少見，腹腔種植可形成腹腔腫塊,種植于腹膜可形成血性腹水,女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移灶,肝癌也可直接浸潤(rùn)?quán)徑钠鞴偃珉跫?、胃、十二指腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。（一）癥狀:肝區(qū)疼痛、乏力、納差、消瘦是最具有特征的臨床癥狀。1、肝區(qū)疼痛:右上腹疼痛最常見。

7、 2、消化道癥狀:納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。3、惡性腫瘤的全身表現(xiàn):乏力、消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期患者出現(xiàn)惡病質(zhì)。 臨床表現(xiàn)肝右葉右季肋區(qū)疼痛;肝左葉劍突下痛;腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長(zhǎng)的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀:(1)轉(zhuǎn)移至肺:咳嗽、咯血、肺栓塞(2)轉(zhuǎn)移至胸膜:胸痛和血性胸水(3)轉(zhuǎn)移至骨:局部疼痛、病理性骨折(4)轉(zhuǎn)移至脊柱或壓迫脊髓神經(jīng):截癱(5)轉(zhuǎn)移至腦:偏癱、顱內(nèi)高壓5、伴癌綜合癥:即肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。 低血糖癥:約1030患者出現(xiàn)。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素

8、樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島細(xì)胞刺激因子而使血糖降低,嚴(yán)重時(shí)可昏迷、休克,甚至死亡。 紅細(xì)胞增多癥：其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致，約210患者出現(xiàn)此征。 高鈣血癥：其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高鈣血癥時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移。 其它：尚可出現(xiàn)皮膚卟啉癥、異常纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、高脂血癥等。（二）體征1、肝臟腫大:進(jìn)行性肝腫大,質(zhì)地硬,表面凹凸不平,呈結(jié)節(jié)狀。2、門靜脈高壓征象:多見于合并

9、肝硬化患者，腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出液，血性積液多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長(zhǎng)。3、上腹腫塊：右肝上部肝癌：右膈抬高, 右肝下部肝癌：右上腹可捫及腫塊 左肝肝癌：劍突下可捫及腫塊4、下肢浮腫：肝靜脈或下腔靜脈癌栓常伴下肢浮腫。5、肝區(qū)血管雜音：由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，部分病人可在相應(yīng)部位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音。 6、黃疸：多見于晚期,癌腫廣泛浸潤(rùn)可致肝細(xì)胞性黃疸，癌腫侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管,或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管可導(dǎo)致阻塞性黃疸。 7、肝區(qū)摩擦音：偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤所侵犯。8、轉(zhuǎn)移灶相

10、應(yīng)的體征：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、血胸等。并發(fā)癥 一、肝性腦?。赫妓劳鲈虻?，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。 二、上消化道出血：占死亡原因的，合并肝硬化、門靜脈、肝靜脈癌栓者，可因門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。若癌細(xì)胞侵犯膽管可致膽道出血。有的患者可因胃腸粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛滲血。 三、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 ：為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥, 癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破裂,癌結(jié)節(jié)破裂可以局限于肝包膜下，引起急驟疼痛，肝臟迅速增大，局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。

11、少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血?jiǎng)t可導(dǎo)致休克甚至迅速死亡。 四、繼發(fā)感染：抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時(shí)容易并發(fā)多種感染，如肺炎、腸道感染、自發(fā)性腹摸炎、真菌感染和敗血癥等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)（一）甲胎蛋白(alpha fetoprotein AFP)：是目前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，由于孕婦、新生兒及睪丸或卵巢的生殖腺胚胎癌患者中亦可出現(xiàn)，故AFP對(duì)肝癌有相對(duì)特異的診斷價(jià)值。同時(shí)，隨著檢測(cè)方法靈敏度增高，在一部分肝炎、肝硬化以及少數(shù)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可測(cè)得低濃度AFP，故AFP的檢測(cè)，必須結(jié)合臨床。 廣泛用于普查、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法：放射免疫

12、法（RIA）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP400ug/L持續(xù)4周AFP200ug/L持續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤AFP異質(zhì)體（FucAFP）：原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎源性生殖腺腫瘤和良性活動(dòng)性肝病均可產(chǎn)生AFP，但其糖鏈結(jié)構(gòu)不同，肝癌患者血清中的巖藻糖苷酶活性明顯增高，使AFP的糖鏈經(jīng)歷巖藻糖基化過程，在與植物凝集素反應(yīng)時(shí)呈現(xiàn)不同親和性，從而可分出不同異質(zhì)群。FucAFP有助于提高原發(fā)性肝癌的診斷率，且不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。評(píng)價(jià)：血清AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國(guó)內(nèi)常用于肝癌的普查、

13、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。 尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率一般為60%70，有時(shí)差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察，并且要借助于影像學(xué)檢查甚或B超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。 其它肝癌標(biāo)志物的檢測(cè)1、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)：血清中GGT主要來自肝臟，其活性在正常人中極低，在胎兒肝臟、肝癌中顯著升高，而在慢性活動(dòng)性肝炎、肝內(nèi)外膽道梗阻、急性胰腺炎、繼發(fā)性肝癌及心梗后期增高，故特異性較差。 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶(GGT)的測(cè)定，具有早期的診斷價(jià)值，在原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性達(dá)97.1%。2、異常凝血

14、酶原（DCP）：最近人們發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞自身具有合成和釋放異常凝血酶原的功能，對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性，250ug/L為陽性。3、血清巖藻糖苷酶(AFu)：近年來AFu作為診斷肝癌新的標(biāo)志物引起人們的重視，國(guó)內(nèi)報(bào)道AFu診斷原發(fā)性肝癌的陽性率為7080，繼發(fā)性肝癌、良性肝占位均（），但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。4、M2型丙酮酸激酶（M2PyK):肝癌患者較正常高5倍，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性腫瘤不高。5、同工鐵蛋白（AIF）：AIF在肝癌時(shí)由于肝癌細(xì)胞合成增多，釋放速度加快，故對(duì)肝癌的診斷有一定意義。6、1抗胰蛋白酶（AAT）：當(dāng)腫瘤合并細(xì)胞壞死和炎癥時(shí)升高。7、醛縮酶同工酶A（AL

15、DA）：肝癌時(shí)ALDA出現(xiàn)并增高。影像學(xué)檢查（一）腹部超聲檢查（US）：為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無任何不良影響，操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。是肝臟檢查最常用的方法,也是肝癌早期診斷的主要方法，可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位，此外通過超聲檢查還可以鑒別出肝囊腫、肝血管瘤等良性病變。 超聲顯像除作肝癌定位外，并可顯示門脈主干及分支是否有癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關(guān)系，有否癌腫播散及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，術(shù)前制定治療方案及肝動(dòng)脈栓塞適應(yīng)癥，術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)有意義。近年來經(jīng)超聲注射造影劑，可提高診斷率。彩色多普勒血流成像(DCFI)：測(cè)量進(jìn)出腫瘤

16、的血流，了解占位病灶的血供，鑒別腫瘤的性質(zhì)，判斷治療的效果。手術(shù)中采用高分辨率的術(shù)中超聲顯像可精確定位，發(fā)現(xiàn)直徑5mm的微小肝癌。（二）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：目前是肝癌診斷的重要常規(guī)手段。 CT分平掃與增強(qiáng)掃描(動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描 和非動(dòng)態(tài)掃描 ）CT的精確度和客觀性都高于超聲，應(yīng)用增強(qiáng)掃描可改善分辨率，提高診斷的準(zhǔn)確性。 腹部增強(qiáng)CT掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及腫瘤與肝內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)于肝臟腫瘤的明確診斷，以及與其他良性肝臟占位的鑒別診斷都有重要的意義。同時(shí)可以明確肝癌的分期，對(duì)于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要意義。其次，通過影像分析軟件還可以對(duì)肝臟內(nèi)

17、各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測(cè)算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高了手術(shù)安全性。 CTA、Lp-CT、CTAP可以發(fā)現(xiàn)1cm小肝癌CTA：肝動(dòng)脈內(nèi)插管直接注射造影劑行CT增強(qiáng)掃描Lp-CT：血管造影時(shí)肝動(dòng)脈內(nèi)注入碘化油后間隔2-3周行CT平掃CTAP ：腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈注射造影劑在門靜脈期行CT體層掃描（三）磁共振圖象（MRI）：能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面三種圖像，無放射線，組織分辨率高， 能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于CT和US。對(duì)良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤

18、的鑒別，可能優(yōu)于CT；同時(shí)，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分支；對(duì)于小肝癌MRI優(yōu)于CT，特別是高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使MR掃描速度大大加快，可以和CT一樣完成薄層、多期相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率，臨床上MRI常作為CT檢查的重要補(bǔ)充。 （四）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）：目前多采用數(shù)字減影血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，是一種補(bǔ)充手段，有創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查，僅在上述非創(chuàng)傷性檢查不能診斷或定位時(shí)考慮，此外，有些不宜手術(shù)肝癌患者可在造影時(shí)立即進(jìn)行化療栓塞，導(dǎo)入藥物等治療。 CT MRI DSA（五）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像

19、(PET-CT)：是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但價(jià)格較為昂貴，另外檢查本身需要注射放射性藥物，不宜作為首選檢查和篩查手段。 （六）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）：ECT全身骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較X線和CT檢查提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。其他檢查（一）肝穿刺活體組織檢查 ：超聲或CT導(dǎo)引下活檢或細(xì)針穿刺進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前確診直徑2cm以下小肝

20、癌的有效方法，但穿刺肝邊緣部位的肝癌宜引起肝細(xì)胞破裂、出血及有針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。禁忌癥是有明顯出血傾向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。（二）腹腔鏡檢查（ 三）、剖腹探查： 對(duì)可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定時(shí)應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。影像學(xué)評(píng)價(jià)腹部B超：無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，用于對(duì)高危人群的篩查；術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可以直接獲取組織學(xué)診斷；CT是目前肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀況，肝癌的檢出、定性、分期及肝癌治療后復(fù)查， CT分平掃與增強(qiáng)掃描，平掃價(jià)值有限，可用來觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強(qiáng)掃

21、描應(yīng)視為常規(guī)，可直接增強(qiáng)掃描；磁共振圖象（MRI）：是肝癌影像診斷的有力補(bǔ)充，MRI無放射性輻射，可從多個(gè)方位進(jìn)行成像,對(duì)脂肪肝、肝硬化的背景下肝癌的檢出及定性，肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢(shì)；選擇性血管造影：其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。ECT：有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷；病理學(xué)檢查：腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)。診斷1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查可診斷，此為金標(biāo)準(zhǔn)。2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立診斷。（1）具有肝硬化以及HBV

22、和/或HCV感染的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或MRI檢查顯示肝臟占位如果肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷；如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷，以加強(qiáng)診斷的特異性。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（3）血清AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性

23、肝癌等。鑒別診斷1.繼發(fā)性肝癌：患者可以無肝病背景，有原發(fā)灶癥狀及體征，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724、CA153以及CA242等腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：常為多發(fā)性占位；典型的轉(zhuǎn)移瘤影像,可見“牛眼征” (腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度)；增強(qiáng)CT或DSA造影可見腫瘤血管較少；輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶病變。2.肝硬化結(jié)節(jié)：大的肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別最困難。整個(gè)肝臟質(zhì)地對(duì)判斷有一定幫助。MRI/CT增強(qiáng)檢查對(duì)鑒別有較大價(jià)值，同時(shí)結(jié)合APF檢查。3.慢性肝病：如肝炎、肝硬化。肝病活動(dòng)時(shí)AFP多與谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALT或GPT）同

24、向活動(dòng)，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過400g/L，時(shí)間也較短暫。如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而ALT下降，即AFP與ALT異向活動(dòng)和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕。4.肝膿腫：有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多等，反復(fù)多次超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在超聲導(dǎo)引下壓痛點(diǎn)作細(xì)針診斷性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療確診。5.肝包蟲：往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))為特異性試驗(yàn)，陽性率達(dá)90-95，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜行穿

25、刺活檢。 6.其他肝臟良性腫瘤或病變：肝囊腫、炎性假瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)樣增生、肝局部脂肪浸潤(rùn)等良性病變，易與肝癌混淆，B超、彩超、CT、MRI等可明確診斷，必要時(shí)在US引導(dǎo)下行肝穿刺活檢。 病程肝癌自然病程過去認(rèn)為其自然病程約為26月現(xiàn)在認(rèn)為其自然病程約為24個(gè)月亞臨床肝癌：經(jīng)甲胎蛋白（AFP）和影像學(xué)的普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例,可無任何臨床癥狀和體征。肝癌病程： 亞臨床前期：指從病變開始（出現(xiàn)低濃度AFP )至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均約10個(gè)月左右。 亞臨床期（早期）：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約35cm，診斷仍較

26、困難，多為AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。中、晚期：一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，病情發(fā)展很快，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水以及廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的表現(xiàn)，約3-6個(gè)月左右。肝癌發(fā)展至晚期時(shí)，瘤體直徑已達(dá)10cm左右，難以治愈。治療目標(biāo)：根治、延長(zhǎng)生存期、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量。早期肝癌盡量手術(shù)切除,以手術(shù)為主的綜合治療。5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌變小肝癌再切除上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)。一、外科手術(shù)治療 :肝切除術(shù)+肝移植術(shù) （一）手術(shù)切除:首選。基本原則: 徹底性, 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；安全性, 最大限度地保留正

27、常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。 關(guān)鍵:術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等。分類 :根治性切除和姑息性切除 肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估通常采用Child-Pugh分級(jí)和吲哚氰綠(indocyanine green ICG)清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。ICG清除試驗(yàn)主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好,對(duì)界定合適的肝切除量具有重要意義。一次靜脈注射體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值12%。手術(shù)適應(yīng)癥（1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無

28、明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故

29、有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或、段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；周圍臟器受侵犯者一并切除。防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療

30、等控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。（二）肝移植適應(yīng)證：米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn):單個(gè)腫瘤直徑不超

31、過；多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑、總的腫瘤直徑8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。 匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn): 將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證.目前我國(guó)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。 評(píng)價(jià)肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于局限性肝癌，不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級(jí))，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功

32、能代償良好(Child-Pugh A級(jí))，是否進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。 二、局部治療 (一)局部消融治療借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無水乙醇注射治療(PEI)。特點(diǎn)：微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行。影像引導(dǎo)技術(shù):US、CT和MRI，治療途徑：經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開腹手術(shù)。1.適應(yīng)證: 通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑5cm；或腫瘤數(shù)目3個(gè)，且最大直徑3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-Pu

33、gh A或B級(jí)。2、常見消融手段的選擇和應(yīng)用（1）無水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI) ：在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺至腫瘤內(nèi)，注射適量的無水酒精，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞。(2)微波消融（Microwave ablation, MWA）：通過熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死 。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。(3)射頻消融(adio frequency ablation，RFA)： 殺傷肝癌細(xì)胞，是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段。（二）、肝動(dòng)脈介入治療：在數(shù)字減影血管造影

34、機(jī)下進(jìn)行 。根據(jù)治療操作的不同，通常分為： （1）肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)： （2）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)： (3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE): TAI+TAETACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75%來自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小，成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。腹主動(dòng)脈腹腔干導(dǎo)管股動(dòng)脈肝癌在數(shù)字減影血管造影機(jī)的監(jiān)控下，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入肝固有動(dòng)脈或其分支，注

35、射抗腫瘤藥或栓塞劑。隔12月重復(fù)治療，腫瘤縮小，及時(shí)手術(shù)。適應(yīng)癥：（1）不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴(yán)重障礙；（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。三、放射治療：近年由于定位方法和放射能源的改進(jìn)，療效有所提高。適用于腫瘤仍局限，不能手術(shù)切除者，而臨近肝的器官卻易受放射損害，如能耐受較大劑量，療效好，放療與手術(shù)、化療結(jié)合可提高療效。 四、系統(tǒng)治療（全身治療）：主要適用于：已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進(jìn)展者；彌漫型肝癌；合并門靜脈主干癌栓和/或下腔靜脈者。1、 分子靶向藥物治療 ：肝癌的