QT間期延長綜合征課件

1、QT間期延長綜合征 QT間期延長綜合征 QT間期延長綜合征（LQTS）一般分為 特發(fā)性 獲得性二者與特征性的致命性多形室性心動過速（室速），即尖端扭轉性室速有關。 第一部分特發(fā)性QT間期延長綜合征概述特發(fā)性QT間期延長綜合征是一種少見的心 肌復極障礙所致的遺傳性疾病。臨床上以QT間期延長綜合征和/或U波異常，以及反復暈厥發(fā)作（多發(fā)于運動或情緒激動時）、心臟性猝死為特點。病因 Jervell和Lange-Nielsen1957年首先報道同一家庭4個患者的兄妹。這四個兒童都以先天性神經性耳聾和運動或情緒激動時反復發(fā)生暈厥為特征。檢查中唯一異常是QT間期延長，其中3例隨后死于心臟性猝死。這種伴有先天

2、性神經性耳聾的常染色體隱性遺傳性疾病，稱為Jervell和Lange-Nielsen綜合征。這種類型所占的比例較少。隨后，Ward（1964）和Romano（1965）分別報道一個與Jervell的描述完全相似的家族，所不同的是患者的聽覺正常。這種常染色體顯性遺傳所致的心臟電生理異常，稱為Romano- Ward綜合征。約占已報道病例的80%以上。 以上兩種類型有時分界不清，可在同一家族中同時出現。有些散發(fā)病例并無家族史，可能是某種遺傳性疾病的新變異。據估計，約占特發(fā)性QT間期延長綜合征的10%15%。因此，常將以上這些表現統(tǒng)稱為特發(fā)性QT間期延長綜合征。 發(fā)病機制 交感失衡學說認為本征是由于

3、左側心交感神經活動亢進，右側心交感神經活動減弱所致 復極內在異常學說認為心臟內在復極異常是其根本原因，交感神經只是起觸發(fā)室性快速心律失常的作用 動物實驗發(fā)現：阻滯右側星狀神經節(jié)會增加冠狀動脈閉塞引起室性心律失常甚至心室顫動（室顫）的發(fā)生率；而阻滯左側星狀神經節(jié)的作用卻恰好相反而具保護作用。切除右側星狀神經節(jié)可大大降低室顫閾值而易引發(fā)心室顫動；切除左側星狀神經節(jié)可明顯提高室顫閾值。切除右側星狀神經節(jié)或刺激左側星狀神經節(jié)都可使QT間期延長。 臨床研究發(fā)現：阻滯特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的右側星狀神經節(jié)或刺激左側星狀神經節(jié)，都可引起T波交替性變化。阻滯左側星狀神經節(jié)能有效的終止T波的交替、室性心動

4、過速及減少室性心律失常的發(fā)生率。 臨床表現 常見于兒童及青年，Jervell和Lange-Nielsen綜合征患者有聽力障礙，其他患者聽力正常。最主要的臨床表現為暈厥發(fā)作及猝死，主要是由于心室復極異常引起快速心律失常所致，如尖端扭轉性室速或室顫；少數是由于心室停搏所致。暈厥發(fā)作幾乎必定在交感神經活動突然加強的情況下發(fā)生。因此，體力活動（如游泳）或劇烈的情緒變化（如焦慮、恐懼、發(fā)怒、突然的響聲和過度疲勞），常為誘發(fā)因素。短暫的發(fā)作引起眩暈、黑蒙及暈厥，發(fā)作持續(xù)時間較長即可引起猝死。一般而言，發(fā)作年齡越晚，嚴重程度越輕，猝死的危險性越小。心電圖表現 QT間期延長T波交替竇性靜止T波形態(tài)異常心率QT

5、間期延長QT間期延長是特發(fā)性QT間期延長綜合征患者的主要心電圖特征。QT間期延長傳統(tǒng)的診斷標準是經心率校正后的QT間期（QTc）超過0.44s，計算公式為QTc= QT/RR。 本征患者QTc延長通常是明顯的，延長的程度雖然總是超越正常范圍，逐日可以各不相同。運動使心率加快時，QT間期并不相應縮短，相反可以延長。因此，對少數靜息心電圖QT間期正常的患者可用運動等方法協(xié)助診斷。同一家族成員中，常有同樣QT間期延長及發(fā)病。 Moss等（1991）的研究發(fā)現，QT間期不僅受心率的影響，同時也受年齡和性別的影響；并綜合考慮這三方面的因素提出了診斷QT間期延長綜合征的診斷標準。 心率校正的QT間期（QT

6、c）參考值 按年齡及性別分組的QTc值 1-15歲 成年男性 成年女性正常 0.44 0.43 0.46 0.45 0.47T波交替 是特發(fā)性QT間期延長綜合征的第二個心電圖特征。T波交替以T波的振幅、形狀或極性隨心率逐漸發(fā)生改變?yōu)樘卣?。T波交替雖可以在靜息時短暫出現，但更多見于體力活動或情緒過度緊張的當時，亦可出現在尖端扭轉性室速之前。 晚近的研究發(fā)現：T波交替的發(fā)生率與QT間期呈正相關。QT間期愈長（0.60s），T波交替出現的機會就愈多（約見于21%的患者）。QT間期愈短（0.50s），T波交替出現的機會就愈少（不足0.2%的患者）。T波交替進展型非進展型T波極性雙向性逐漸改變無T波極性

7、雙向性逐漸改變 與非進展型T波交替的患者相比，進展型T波交替的患者有如下特點：年齡常較小QTc較長復雜性室性快速心律失常的發(fā)生率較高心臟事件（暈厥或心臟驟停）發(fā)生的可能性較大 竇性靜止 某些患者在正常竇性心律時可能觀察到突然發(fā)生長于1.2s的間歇（竇性靜止），而后即刻恢復為以前的節(jié)律。這些間歇是單個出現的，與生理性的甚至嚴重的竇性心律不齊無關。有的作者認為，這種孤立出現的長間歇（竇性靜止）是代表特發(fā)性QT間期延長綜合征的另一特征，有助于疑似病例的診斷，但其特異性有待進一步確立。 T波形態(tài) 本征除復極時間改變外，還有復極波形態(tài)的異常。許多作者認為，這些復極異常的表現（尤以胸前導聯多見）對本征診斷

8、幫助極大。它們較單純的QT間期延長更易引起人們的關注ST-T-U波的形態(tài)，在本征同一家族中通常是類似的；但在互不相關的家族中可以完全不同，說明了本征在發(fā)病機制中的異質性。 T波形態(tài)異常的類型寬基底部緩慢形成的T波寬基底部雙峰型T波下降支呈低峰狀T波TU融合波正弦型緩慢形成的T波ST段異常延長后出現的T波心率 早在1975年，Schwartz等的研究就已發(fā)現本征患者（尤其是兒童）有著異常慢的心率，且運動時的心率增快反應明顯減弱。盡管有關心率的定量研究有待進一步進行，但目前所有的資料仍證實本征患者，尤其是年輕人，心率較正常同齡人明顯降低。電生理特征 程序期前刺激包括S2、S2S3、及S2S3S4均

9、不能誘發(fā)本征患者的反復性室性心律失常。目前，微電極單相動作電位記錄也仍然缺乏診斷本征的敏感性和特異性。 致病基因的發(fā)現及前景 特發(fā)性QT間期延長綜合征（LQTS）是一相對少見的疾病。1994年在世界范圍內正式登記收編的不足500個家族。但疾病隱襲而兇險，致命性心律失常和心臟性猝死發(fā)生率較高。據調查未經治療的患者，21%可在第一次暈厥發(fā)作后1年內死亡，10年內病死率高達50%。LQTS的一個顯著特點是臨床上的多樣性。早年報道的Jervell and Lange-Nielsen（1957）和Romano- Ward（1963、1964）兩種類型即明顯不同，但兩者均有QT延長及猝死。在LQTS家族成

10、員中，常有QT間期正常而發(fā)生心律失常和猝死者。Jervell and Lange-NielsenRomano- Ward伴先天性聾啞無耳聾常染色體隱性遺傳類型常染色體顯性遺傳類型兩者均有QT延長及猝死有關發(fā)病機制，多數學者把它歸之為交感神經的失衡作用，因此采用受體阻滯劑、左側心臟交感神經切除術等治療，但療效并不滿意，且其根本病因也遠未闡明。 1995年，有關LQTS的分子遺傳學研究取得了突破性進展。Wang等證實LQTS與編碼心肌細胞離子通道蛋白的基因突變有關。迄今已證實至少有三個致病基因存在，即第3、7、11號染色體上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突變。此外，可能還有2個疾病基因

11、存在。 SCAN5A編碼合成心肌的鈉通道蛋白。該基因的突變使編碼的通道功能增強，使鈉通道失活不穩(wěn)定，形成了動作電位時程中反復的通道開放、鈉離子內流，使動作電位時間延長（QT延長）并出現快速心律失常。 HERG 司管鉀通道蛋白的合成。突變后的HERG使編碼的鉀通道蛋白功能降低，即鉀通道阻滯，使復極延遲，動作電位時間延長，從而誘發(fā)折返或觸發(fā)活動。受其影響的鉀通道主要是kr，即心肌延遲整流鉀電流。目前至少已經有二種突變機制獲得證實。 HERG等位基因中堿基片段的缺失，變異亞單位的合成使鉀通道的數量減少50%，造成鉀通道功能的部分喪失。錯義突變形成HERG亞單位的氨基酸置換，可使鉀通道功能喪失或減退5

12、0%以上。 KVLQT1編碼蛋白的生理功能尚未明確?；パaDNA預測的氨基酸序列提示，該蛋白是新鉀通道家族中的成員。 SCAN5A和HERG突變的分子生物學基礎相異，但它們在細胞功能上的后果相同，即心肌復極延遲、細胞電穩(wěn)定性降低。此外，引起QT延長的離子通道在心臟不同部位的表達水平不同，造成心肌之間的復極差異也成為心律失常的基礎。 令人興奮的是，上述LQTS分子生物學上的突破很快即被轉化和應用于臨床研究，并取得了初步結果。1995年Schwartz等人在Circulation雜志報道觀察了15例LQTS病人，6例系SCAN5A突變型（S），7例系HERG突變型（H）。兩組經鈉通道阻滯劑美西律治療

13、后，S組QT、QTc顯著縮短（P480ms1/2 3 QTc# 460-470 ms1/2 2 450(男性) ms1/2 1 尖端扭轉性室速 2 T波交替 1 三個導聯中T波有切跡 1 心率低于同齡正常值 0.5 臨床表現 有應激 2 無應激 1 先天性耳聾 0.5 家族史+ 家族成員中有明確的本征患者+ 1 直系親屬中有30歲以下不明的心臟性猝死 0.5暈厥*注： 4分，本征的診斷可能性大 *排除對心電圖指標有影響的藥物或其他疾患 #采用Bazett公式計算： QTc=QT /RR *若尖端扭轉性室速與暈厥同時存在，計分只取二者 之一 +若某一家族成員同時具備心電圖中的第一、二項， 計分只

14、取二者之一。 +本征計分4分。治療 治療目的 防止心律失常性暈厥 防止心臟性猝死 治療方法 阻滯劑 起搏治療 左側頸胸交感神經切斷術 阻滯劑 適用于有暈厥發(fā)作或猝死存活史者及無癥狀的高危家族成員。劑量應用足，以保證足以競爭性地阻斷心臟的腎上腺素能受體。經持續(xù)足量阻滯劑治療后，病死率可降低至6%，而未經治療者病死率高達50%。值得注意的是阻滯劑對QTc間期并無明顯作用，主要是通過降低體力活動或情緒激動介導的腎上腺素能應激而發(fā)揮作用。阻滯劑作用可通過運動試驗加以評價，以保證運動最高心率低于130bpm。 對于部分因呼吸系統(tǒng)疾病、心動過緩、低血壓、或中樞神經系統(tǒng)副作用不能繼續(xù)使用阻滯劑的敏感患者，仍

15、可在密切觀察下慎用小劑量心臟選擇性阻滯劑。 起搏治療 心房起搏（AAI）、心室起搏（VVI）和雙腔起搏（DDD）在療效上并無顯著差異，但多數學者主張采用DDD作為永久起搏方式。對阻滯劑或左側頸胸交感神經切斷術無效的患者，心臟起搏治療能滿意的控制癥狀。即使無嚴重心動過緩或竇性靜止，75-90bpm的起搏頻率可獲得較穩(wěn)定的心室率，并可能使心室肌的復極趨向一致。左側頸胸交感神經切斷術 動物實驗和臨床研究發(fā)現，刺激左側交感神經或切斷右側交感神經可引起QT延長、T波改變和室性心律失常。左側心交感神經切斷術通過糾正交感神經失衡，提高室顫閾值和減少局部去甲腎上腺素釋放，而達到預防心律失常的目的。 左側心交感

16、神經切斷術的手術方式： 左星狀神經節(jié)切斷術 左側頸胸交感神經節(jié)切斷術 高位胸左側交感神經節(jié)切斷術比較而言，第三種是比較理想的手術方式。對阻滯劑無效或因副作用不能使用阻滯劑的患者，應行高位左側頸胸交感神經節(jié)切除術。如能耐受，術后應繼續(xù)使用阻滯劑治療。 對于反復發(fā)作的尖端扭轉性室速和室顫的患者，應同時應用阻滯劑、起搏和交感神經節(jié)切除術三聯治療。即使如此，仍有約5%的患者出現發(fā)作性惡性心律失常。對這類患者應采用植入型心律轉復除顫器（ICD）。禁用延長心室復極有關的抗心律失常藥 預后 有癥狀而未治療的患者平均5年的隨訪發(fā)現，病死率約為每年5%。有癥狀而未治療的患者首次暈厥發(fā)作一年內的病死率甚至超過20

17、%。有癥狀而經積極治療者，病死率每年1.3%。 獨立預測因素先天性耳聾暈厥女性惡性快速心律失常抗腎上腺素能治療左側交感神經切除術先天性耳聾、暈厥、女性、惡性快速心律失常與顯著高發(fā)生率的暈厥和（或）猝死密切相關。先天性耳聾是最有力的預測因素，它可使心臟事件的危險性增高10倍。受體阻滯劑使心臟事件的危險性降低50%。左交感神經節(jié)切除術使心臟事件的危險性降低75%。二者合用，則可進一步使其降低90%。 預防Holter和運動試驗未發(fā)現心律失常的本征患者，日常生活一般不受限制，但應避免從事競技性的體育運動。青春期的患者尤應避免體力活動和情緒激動的刺激。應盡量避免突然聲音刺激如鬧鐘、門鈴、電話、汽笛等，

18、以及與響亮聲音有關的活動如打獵、搖滾樂等。行外科手術時，應盡量采用局麻或區(qū)域麻醉。局麻中應避免加用腎上腺素，同時應使用大量的鎮(zhèn)靜劑。本征患者對有擬交感神經或QT間期延長作用的藥物尤為敏感。幾種抗生素如紅霉素、復方新諾明、氨芐西林等均可使健康人QT間期延長，并使本征患者的復極障礙加重。因此在選用藥物時應極為慎重。 第二部分繼發(fā)性QT間期延長病因 藥物電解質紊亂心動過緩心臟疾病其他藥物 各類抗心律失常藥物A類的奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺B類茚丙胺、美西律C類的英卡尼、氟卡尼屬于類的莫雷西嗪類的胺碘酮、索他洛爾（Sotalol）類的芐丙咯（Bepridil） 抗精神病藥物三環(huán)抗抑郁藥吩噻嗪丙丁醇 抗

19、微生物類藥物金剛胺氯喹酒石酸銻鉀滅蟲寧紅霉素Pentamidine 血管擴張藥：如心可定、利多氟嗪等液體蛋白飲食某些毒物：如砷劑、有機磷、鉀等電解質紊亂低鉀血癥低鎂血癥低鈣血癥心臟疾病心動過緩二尖瓣脫垂心肌炎心肌缺血缺氧或心肌梗塞嚴重的心力衰竭其他中樞神經系統(tǒng)疾?。?如腦血管意外、顱腦損傷等低溫或甲狀腺功能減退肌緊張性肌萎縮癥等作用機制 以上病因導致QT間期延長的機制：心肌的直接電生理作用引起自主神經紊亂 臨床意義 QT間期延長，T波（或U波）增寬等變化提示心室復極延遲，并可能有心肌細胞之間復極時間的差異增大，因而有利于折返，導致快速心律失常。上述各類引起QT間期延長的病因都可并發(fā)扭轉性室速和/或室顫，其中尤以藥物和電解質紊亂引起者最為常見。由于QT間期延長常與致命性心律失常有關，持續(xù)而嚴重的QT間期延長被視為心電不穩(wěn)定的征象。 近年來，隨著電生理研究的深入，對QT間期延長的臨床意義有了更深的了解。低血鈣可引起明顯的QT間期延長.，但很少會并發(fā)心律失常；某些藥物，如治療劑量的胺碘酮可通過均勻一致的延遲動作電位時限、延遲復極而有效治療心律失常，QT間期延長正是藥物作用的心電圖表現。QT間期延長只有在同時伴有復極不均勻時才會引起嚴重的心律失常。復極時限均一性延長可能