膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展-word(共7頁)

1、膽道疾病(jbng)的內(nèi)鏡治療進(jìn)展柏 愚 李 兆 申第二軍醫(yī)大學(xué)胰腺(yxin)疾病研究所 附屬(fsh)長海醫(yī)院消化科摘要：膽道疾病的內(nèi)鏡治療近年來得到了飛速發(fā)展，更多的膽道疾病采取內(nèi)鏡治療作為治療的首選。對原發(fā)性硬化性膽管炎、原位肝移植后相關(guān)疾病、惡性膽道狹窄、Oddi擴(kuò)約肌功能障礙及ERCP并發(fā)癥的理解和處理有了不少的進(jìn)展。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷改進(jìn)，特別是EUS、CT、MRI、MRCP、ERCP等技術(shù)的廣泛運(yùn)用，大大減少了診斷性ERCP的比例，ERCP已經(jīng)基本發(fā)展為治療性技術(shù)手段。本文就近年來國內(nèi)外膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展進(jìn)行一綜述。關(guān)鍵詞：良性膽道狹窄 惡性膽道狹窄 肝移植相關(guān)膽道狹

2、窄 膽囊切除術(shù)后膽漏 Oddi擴(kuò)約肌功能障礙膽道疾病的內(nèi)鏡治療進(jìn)展 內(nèi)鏡治療于30余年前首次應(yīng)用于膽道疾病治療?，F(xiàn)該技術(shù)得到廣泛開展，日趨成熟，已逐步由疾病診斷過渡到疾病治療。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效好的優(yōu)勢。下面我們看看對于不同類型的膽道結(jié)石，運(yùn)用內(nèi)鏡治療時(shí)，我們應(yīng)分別采取哪些不同策略？對于直徑小于1.5 cm的膽管結(jié)石，我們一般采取EST取石，即ERCP EST 取石 。對于直徑比較大的結(jié)石，即2cm以上的結(jié)石，我們會在ERCP下先做乳頭括約肌的切開，然后采取機(jī)械碎石等方法，將石頭化整為零，然后才從膽囊內(nèi)取出。對于膽道惡性梗阻，我們經(jīng)常采取內(nèi)鏡下塑料支架或者金屬支架置入，達(dá)

3、到減黃，緩解患者癥狀，延長患者生存期的目的。這是在支架置入后4個(gè)月，進(jìn)行手術(shù)切除后的一個(gè)大體標(biāo)本，從A圖上我們可以看到，支架的膨脹非常得完全。B圖是一個(gè)橫斷面的觀察。我們可以發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)張得非常充分，膽道流液也是非常通暢。C圖是一個(gè)顯微鏡下的觀察，可看到膽總管支架內(nèi)沒有上皮增生，也沒有膽液沉積。D圖是在6個(gè)月以后進(jìn)行手術(shù)切除的一個(gè)大體標(biāo)本，我們可以看到6個(gè)月以后，支架內(nèi)膽液沉積和堵塞是非常厲害的，但是顯微鏡下觀察仍然沒有發(fā)現(xiàn)上皮有增生和炎癥。近年來ERCP得到(d do)飛速發(fā)展，更多膽道疾病(jbng)以ERCP為治療(zhlio)首選。下面我們就要從良性、惡性膽道狹窄，肝移植后相關(guān)并發(fā)癥，外

4、科手術(shù)術(shù)后膽漏，Oddi擴(kuò)約肌功能障礙等幾個(gè)方面談?wù)勀懙纼?nèi)鏡治療的發(fā)展。良性膽道狹窄 Biostent置入內(nèi)鏡處理包括狹窄擴(kuò)張及支架置入，但是易形成膽道內(nèi)上皮細(xì)胞增生及膽泥。金屬支架因直徑粗、壽命長，使應(yīng)用受到限制。自膨式生物吸收膽道支架目前逐漸受到重視。這是國外學(xué)者設(shè)計(jì)出來的自膨式生物吸收膽道支架形狀。支架在置入的當(dāng)時(shí)，就可以膨脹到最大直徑的50-75%。支架置入2月后X線攝片置入2月后膽道造影置入4月后膽道造影這是支架置入2個(gè)月以后，進(jìn)行的X光片的檢查，我們可以發(fā)現(xiàn)支架已經(jīng)完全擴(kuò)張，完全膨脹到最大直徑的95-100%。進(jìn)行膽道造影可以發(fā)現(xiàn)，支架引流非常通暢。在支架置入4個(gè)月以后，再進(jìn)行膽道

5、造影，我們可以發(fā)現(xiàn)盡管膽道內(nèi)有充盈缺損，但是支架引流仍然非常通暢，沒有出現(xiàn)堵塞的情況。A圖：4個(gè)月將膽總管切除后的大體(dt)標(biāo)本，可見支架完全膨脹。B圖：大體標(biāo)本的橫斷面觀察，可見(kjin)支架無堵塞。C圖: 顯微鏡下觀察，膽管(dngun)上皮并未向支架內(nèi)生長，且膽道內(nèi)也無膽泥淤積。D圖：6個(gè)月后切除膽總管，膽管內(nèi)膽泥堵塞，但未發(fā)現(xiàn)上皮炎癥和增生。生物可吸收支架從目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看非常令人鼓舞，但目前尚無它在人體內(nèi)進(jìn)行研究的報(bào)道。我們非常期待。SEMS置入無膜自膨式金屬支架 ( SEMS)置入，經(jīng)報(bào)道，13例CP所致膽道狹窄患者，平均隨訪50個(gè)月，9例患者取得滿意臨床療效。而剩下4例治療

6、無效，其中有一位發(fā)生支架移位，而3例支架反復(fù)堵塞，須進(jìn)一步內(nèi)鏡治療和處理。因此，金屬支架對良性膽道狹窄的臨床療效和安全性等長期隨訪研究非常必要。Van Berkel Endoscopy.2004 May 惡性膽道狹窄標(biāo)準(zhǔn)姑息治療是內(nèi)鏡下膽道支架置入。但所需的支架類型和支架數(shù)量尚有爭議。且造影劑未被充分引流則患者預(yù)后極差。SEMS置入美國學(xué)者對35例肝門部惡性梗阻患者，首先進(jìn)行MRCP和CT檢查，然后根據(jù)影像學(xué)資料，對惡性梗阻進(jìn)行Bismuth分型，之后，再根據(jù)分型情況置入SEMS。結(jié)果顯示，所有患者均成功置入SEMS，術(shù)后30天內(nèi)無1例發(fā)生膽管炎等并發(fā)癥。支架的有效率為77%（27/35），且

7、支架有效期和患者生存期與Bismuth分型無關(guān)。通過上述臨床試驗(yàn)，我們可以初步得到下面結(jié)論，對我們今后的臨床應(yīng)用，有一初步指導(dǎo)、參考作用。內(nèi)鏡下單個(gè)SEMS置入安全、有效，可獲得充分引流效果。術(shù)前MRCP對確定需要引流的肝管分支極有幫助。操作中只在需引流的狹窄上方注射造影劑則術(shù)后膽管炎發(fā)生機(jī)率極低。支架有效期及患者生存期與Bismuth分型無關(guān)。膽道惡性梗阻(gngz)的患者生存期和什么(shn me)有關(guān)呢？從目前研究情況看，與惡性狹窄(xizhi)的病因有關(guān)。我們從上圖可以看到，生存期最短的是轉(zhuǎn)移到膽道的其它惡性腫瘤，其次是膽囊癌和膽管癌，兩者生存期基本類似，但都明顯長于轉(zhuǎn)移型的腫瘤引起的

8、膽道狹窄。帶膜支架與塑料支架相比，SEMS壽命更長、堵塞率更低。但腫瘤可通過SEMS的網(wǎng)眼向內(nèi)生長，導(dǎo)致堵塞。因此有人提出使用帶膜支架。但究竟帶膜支架與無膜支架哪個(gè)更好？我們可以從下面的內(nèi)容中得出結(jié)論。日本學(xué)者將112例無法手術(shù)的遠(yuǎn)段膽管癌患者，隨機(jī)分為兩組，第一組放置帶膜支架（n=57），第二組放置無膜支架（n=55）。然后，評估患者的生存期、并發(fā)癥、堵塞率。有效率3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月帶膜組100%91%74%無膜組81%68%55%我們可以從上圖中看到，帶膜金屬支架組患者平均生存期長于無膜金屬支架組。支架(zhji)的壽命 支架(zhji)的壽命（胰腺癌組） 從上圖支架(zhji)壽命比較

9、來看，帶膜金屬支架組也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于無膜金屬支架組。在胰腺癌組，這一亞組分型中，我們同樣看到帶膜金屬支架組的壽命也長于無膜金屬支架組。帶膜組無膜組P并發(fā)癥83NS30天死亡率11NS再次介入次數(shù)0.320.720.05平均總費(fèi)用390151290.05從上圖中可發(fā)現(xiàn)，帶膜組和無膜組的并發(fā)癥以及30天死亡率均無明顯差異。但是，再次介入治療次數(shù)以及患者平均總費(fèi)用方面，帶膜組要明顯優(yōu)于無膜組。光動力療法（PDT）因無法手術(shù)切除的肝門部膽管癌患者的預(yù)后極差，且Bismuth , 型患者平均生存期為45127天，因早期臨床試驗(yàn)中，PDT可延長患者的生存期，因此有學(xué)者提出膽道支架置入加上PDT療法。下面我們看

10、看支架+PDT療法 是否會優(yōu)于單獨(dú)放入膽道支架？國外學(xué)者將39例無法手術(shù)的膽管癌患者，隨機(jī)分為兩組，一組采取PDT+支架（n=20），另一組單純放置支架（n=19），然后，評估患者的生存期、減黃效果、并發(fā)癥。 從上圖可見(kjin)，PDT+支架(zhji)組患者生存期明顯延長（98 vs. 49.3天，p0.0001） 從上圖可見(kjin)，PDT+支架組患者黃疸明顯下降（p0.01） 從以上試驗(yàn)，我們可知，PDT+支架：延長患者生存期、提高減黃率。PDT+支架：改善生活質(zhì)量，不良事件少?？傊?，PDT +支架 支架。肝移植相關(guān)膽道狹窄-內(nèi)鏡治療原位肝移植（OLT）膽道并發(fā)癥（狹窄或/和膽漏

11、）發(fā)生率為7-29。肝移植術(shù)后患者多有免疫抑制，行內(nèi)鏡治療后發(fā)生細(xì)菌性膽管炎和EST術(shù)后出血機(jī)率高。一組學(xué)者報(bào)道，隨訪54個(gè)月，25例膽總管端端吻合術(shù)后吻合口狹窄患者的長期緩解率為80% (20/25)。25例患者共行79例次ERCP，無一例死亡。3例患者發(fā)生輕癥膽管炎，均痊愈。另外一組學(xué)者報(bào)道，有73例活體部分肝移植患者的膽道狹窄發(fā)生率為35.6。19例患者在肝移植后平均210天接受ERCP治療。支架置入成功率100，無需切開擴(kuò)約肌。無一例術(shù)后急性胰腺炎和出血發(fā)生。從以上試驗(yàn)結(jié)果可知，無需EST的改良支架的療效好于傳統(tǒng)的EST支架。膽囊切除術(shù)后膽漏-肉毒素注射這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是在動物身上(shn s

12、hng)進(jìn)行，國外學(xué)者將28只狗進(jìn)行開腹膽囊(dnnng)切除術(shù)，膽囊管開放并在殘端旁放置Jackson Pratt引流管。第一組對膽漏不做特殊(tsh)處理。第二組在ERCP下放置直徑7F、長5cm的塑料膽道支架。第三組在乳頭周圍注射100單位肉毒素。我們觀察一下膽道的愈合時(shí)間。第一組即不做特殊處理的這組，愈合時(shí)間平均9.6天。而剩下的兩組，或者是放置膽囊支架，或者是注射肉毒素，這兩組動物的膽道的愈合時(shí)間很接近，沒有明顯差異。從以上試驗(yàn)可知，肉毒素治療賁門失遲緩癥可致粘膜下纖維化。但肉毒素對人體Oddi擴(kuò)約肌遠(yuǎn)期影響和安全性仍需進(jìn)一步觀察。 Oddi擴(kuò)約肌功能障礙（SOD）目前學(xué)者認(rèn)為，對疑

13、有SOD者行ERCP發(fā)生術(shù)后胰腺炎幾率高，肝膽系統(tǒng)閃爍成像術(shù)的報(bào)道結(jié)果不盡一致，異常結(jié)果可在無臨床癥狀健康對照中出現(xiàn)，因此無創(chuàng)而準(zhǔn)確診斷SOD的技術(shù)顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，甘油三酯可。對膽石癥、乳頭旁憩室、壺腹部腫瘤和膽道狹窄者的膽汁流無影響 附加甘油三酯的閃爍成像術(shù)是診斷SOD的特異性方法。但該法只能局限于Oddi擴(kuò)約肌痙攣的患者。 最后，因此類研究規(guī)模較小，設(shè)計(jì)缺陷較多，說服力弱。因此尋找評估Oddi擴(kuò)約肌功能的無創(chuàng)檢查方法的努力仍在繼續(xù)。小結(jié)良性膽道狹窄治療中Biostent置入和SEMS置入方法的療效特點(diǎn)。惡性膽道狹窄治療中SEMS置入法、帶膜支架法和光動力療法的療效特點(diǎn)。肝移植相關(guān)膽道狹窄-內(nèi)鏡治療的特點(diǎn)。膽囊切除術(shù)后膽漏-肉毒素注射治療的特點(diǎn)。