胃十二指腸疾病,王小農(nóng)

1、胃、十二指腸外科疾病王小農(nóng) 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 精選ppt第一節(jié) 解剖生理概要 精選ppt一、胃精選ppt胃分區(qū) 精選ppt胃血管前面觀精選ppt胃血管后面觀精選ppt胃淋巴精選ppt胃的迷走神經(jīng)精選ppt胃粘膜內(nèi)腺體細胞主細胞，分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細胞，分泌鹽酸粘液細胞，分泌粘蛋白 G細胞可產(chǎn)生促胃液素 還可形成內(nèi)因子精選ppt胃液的分泌 自然分泌刺激性分泌腦相 胃相腸相精選ppt二、十二指腸 精選ppt上部即球部降部水平部升部 由十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）固定于后腹壁，該韌帶是尋找空腸起端的標志。 十二指腸分區(qū)精選ppt十二指腸解剖精選ppt十二指腸動脈血管精選ppt十二

2、指腸動脈血管前 面后 面精選ppt十二指腸靜脈血管精選ppt十二指腸靜脈血管精選ppt十二指腸血供胰十二指腸上動脈：源于胃十二指腸動脈 胰十二指腸下動脈：源于腸系膜上動脈 胰十二指腸上、下動脈之間相互吻合成環(huán) 精選ppt十二指腸內(nèi)分泌促胃液素腸抑胃肽胰泌素縮膽囊素促胰素精選ppt第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍 的外科治療精選ppt主要手術(shù)適應證 急性穿孔潰瘍大出血瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變及可疑者經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固性潰瘍 精選ppt一、胃十二指腸潰瘍急性穿孔精選ppt病因病理 潰瘍在活動期導致潰瘍穿孔 急性穿孔內(nèi)瘺急性穿孔時，引起化學性腹膜炎病原菌滋生，轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?發(fā)生感染性休克 大腸桿菌

3、和厭氧菌混合感染多見 精選ppt臨床表現(xiàn) 夜間空腹或飽食后突然發(fā)生刀割樣劍突下上腹部持續(xù)性劇痛 常伴有惡心、嘔吐，很快波及臍周，以至全腹 可有輕度休克癥狀 病情進一步發(fā)展，發(fā)生感染性休克 精選ppt臨床表現(xiàn)表情痛苦，仰臥拒動 全腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，可出現(xiàn)“板狀腹”肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失 移動性濁音可陽性精選ppt臨床表現(xiàn)80%病人X線立位檢查可見膈下半月形游離氣體影 體溫逐漸升高，白細胞計數(shù)及嗜中性粒細胞增高 精選ppt診 斷 潰瘍病史持續(xù)劇烈腹痛體溫逐漸升高顯著的急性彌漫性腹膜炎表現(xiàn)X線檢查有膈下游離氣體白細胞計數(shù)及嗜中性粒細胞增高 精選ppt鑒別診

4、斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎 精選ppt治 療 非手術(shù)療法：適用于癥狀輕，體征局限，一般情況好的空腹穿孔，無其他胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥。 手術(shù)療法：視情況可采用常規(guī)開腹手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡施行手術(shù) 精選ppt非手術(shù)療法禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡加強營養(yǎng)代謝支持全身應用廣譜抗生素使用抑酸藥物等綜合治療治療過程中應嚴密觀察，如68小時后，癥狀體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療 精選ppt手術(shù)療法穿孔修補術(shù) 胃大部分切除術(shù) 穿孔修補術(shù)加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 精選ppt二、胃十二指腸潰瘍大出血精選ppt病因病理 潰瘍基底的動脈壁被侵蝕引起破裂出血 不易自行停止，可引發(fā)致命的動脈

5、性出血即使暫時止血有可能發(fā)生再次出血 精選ppt臨床表現(xiàn) 上腹部疼痛不適和惡心嘔血或黑便、暗紅血便 便血前后可有休克表現(xiàn)精選ppt臨床表現(xiàn)超過400ml時，有循環(huán)系統(tǒng)代償表現(xiàn) 超過800ml1000ml時可有明顯休克現(xiàn)象 大量出血后，血紅蛋白值、紅細胞計數(shù)和血細胞比容可呈進行性下降 精選ppt診 斷 有上消化道出血的臨床表現(xiàn)80%以上病人有典型潰瘍病史 急診內(nèi)鏡檢查陽性率可達70%80% 結(jié)合出血期選擇性血管造影 精選ppt鑒別診斷 食管下段胃底曲張靜脈破裂大出血急性膽道出血胃癌出血應激性潰瘍出血 精選ppt治 療 內(nèi)科治療：對大多數(shù)患者有一定止血作用 胃鏡直視下向出血灶噴灑止血藥物、注射硬化

6、劑或電凝、激光等止血治療 急診手術(shù)治療 精選ppt急診手術(shù)治療指征 出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，估計出血來自大血管，難以止血68小時輸血600800ml，血壓、脈搏及全身情況仍不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)，輸血停止后又惡化者近期曾反復多次出血者精選ppt急診手術(shù)治療指征胃十二指腸潰瘍內(nèi)科藥物治療過程中發(fā)生大出血，表明非手術(shù)治療不易止血年齡60歲以上伴有動脈粥樣硬化的病人同時有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔的病人潰瘍病史長，經(jīng)胃鏡證實潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小彎，并有較多瘢痕精選ppt三、瘢痕性幽門梗阻 精選ppt病因病理 常見于十二指腸球部潰瘍或幽門管潰瘍 部分性、漸趨完全性梗阻可發(fā)生營養(yǎng)不良和水、

7、電解質(zhì)紊亂 可發(fā)生低氯低鉀性堿中毒 胃壁肌代償性肥厚，胃內(nèi)容物滯留，引起胃粘膜慢性炎癥 精選ppt臨床表現(xiàn) 有長期潰瘍病反復發(fā)作史 有漸進性嘔吐加重過程 嘔吐量大，多為隔夜的食物，不含膽汁 嘔吐后自覺舒適 上腹隆起、胃型及蠕動波、振水音營養(yǎng)不良精選ppt診 斷長期潰瘍病史典型的臨床表現(xiàn) X線鋇餐檢查 24小時后仍有鋇劑存留 精選ppt鑒別診斷幽門痙攣和水腫胃癌所致幽門梗阻 十二指腸球部以下的梗阻性病變 精選ppt治 療 為手術(shù)治療絕對適應證 術(shù)前應作充分準備 精選ppt術(shù)前準備胃腸減壓23天 每日用溫生理鹽水反復洗胃 改善病人營養(yǎng)、糾正脫水和低氯低鉀性堿中毒 精選ppt手術(shù)方式胃大部切除術(shù)或迷

8、走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)適用胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人胃空腸吻合術(shù) 適用低酸、全身情況差的老年病人 胃鏡放置氣囊擴張管 不能耐受上述手術(shù)者 精選ppt四、胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方式精選ppt一、胃大部切除術(shù) 切除胃的遠側(cè)2/33/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部 精選pptBillroth I式 精選pptBillroth式 （1）結(jié)腸后胃空腸吻合 （2）結(jié)腸前胃空腸吻合精選ppt胃腸Roux-en-y吻合術(shù) 精選ppt理論基礎切除了大部分胃，壁細胞和主細胞減少 切除了胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素 切除了潰瘍及潰瘍的好發(fā)部位 精選ppt手術(shù)適應證 胃十二指腸潰瘍伴發(fā)急性穿

9、孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻。慢性胃十二指腸潰瘍，反復發(fā)作，經(jīng)嚴格內(nèi)科治療效果不佳的頑固性潰瘍。手術(shù)后復發(fā)性潰瘍。 精選ppt二、胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 阻斷了迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。降低了壁細胞對胃泌素的敏感性，減少了體液性胃酸分泌。 精選ppt迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 精選ppt選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 精選ppt高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 精選ppt五、胃十二指腸潰瘍手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥精選ppt胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后胃出血 十二指腸殘端破裂 吻合口梗阻 空腸輸出段梗阻 空腸輸入段梗阻 傾倒綜合征 堿性反流性胃炎 潰瘍復發(fā) 殘胃癌 精選ppt慢性不全性輸入袢梗阻（1）輸入袢過長、扭曲 （2）

10、輸入袢過短吻合口形成銳角精選ppt急性全性輸入袢梗阻輸入袢過長穿過輸出袢與橫結(jié)腸之間的孔隙形成內(nèi)疝精選ppt迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 下段食管穿孔 胃小彎缺血壞死 吞咽困難 胃排空障礙 可有潰瘍復發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石 精選ppt第三節(jié) 胃 癌精選ppt病 因 尚未十分明確，與多種因素有關(guān) 胃癌的癌前疾病 精選ppt病 理 病灶最多見于胃竇 95%為腺癌 精選ppt胃癌分型 早期胃癌 進展期胃癌 精選ppt早期胃癌 型隆起型，癌塊突出約5mm以上型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內(nèi)a表淺隆起型b表淺平坦型c表淺凹陷型型凹陷型，深度超過5mm混合型 精選ppt進展期胃癌 腫塊型癌潰瘍型癌彌

11、漫型癌精選ppt 胃癌轉(zhuǎn)移形式 直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移精選ppt臨床表現(xiàn) 早期癥狀常不典型 可有類似胃病或消化不良癥狀 上腹痛、食欲減退、乏力、貧血和消瘦 幽門部分或完全性梗阻 上消化道出血或發(fā)生急性穿孔上腹固定性腫塊或其他轉(zhuǎn)移引起的癥狀 惡病質(zhì)狀態(tài) 精選ppt胃癌診斷 晚期胃癌的診斷不困難 纖維胃鏡檢查和X線鋇餐檢查 （早期）胃脫落細胞學檢查 血清胃蛋白酶 精選ppt胃潰瘍和惡性潰瘍的X線鑒別 項目胃潰瘍惡性潰瘍潰瘍大小多數(shù)直徑小于2.5cm多數(shù)直徑大于2.5cm潰瘍部位常見于胃小彎直位部和胃竇部小彎側(cè)常見于胃小彎橫部、賁門附近和胃大彎側(cè)潰瘍形狀圓形或橢圓形龕影，邊緣平滑，龕影突出于胃輪廓以外龕影不規(guī)則，邊緣不整齊，龕影在胃輪廓以內(nèi)呈充盈缺損潰瘍壁及周圍黏膜特征不僵硬，蠕動波可通過潰瘍，多數(shù)沒有“半月征”，潰瘍周圍黏膜變平，或呈星狀排列向潰瘍集中僵硬，蠕動波不能通過，常見有“半月征”，潰瘍周圍黏膜粗亂或消失胃的形態(tài)因痙攣變形，癥狀緩解后消失變形嚴重，可于多次檢查無變化或逐漸惡化治療反應龕影縮小，以至消失龕影變化不大，或可稍見小但不消失精選ppt胃淋巴結(jié)分站第一站：沿胃大、小彎的各級淋巴結(jié)第二站：腹腔、胃左、肝總、脾動脈周圍各組淋巴結(jié)第三站：除上述其余各組精選ppt胃周圍淋巴結(jié)分組精選ppt 癌灶部位與淋巴結(jié)站別關(guān)系 癌灶部位第一站第二站第三站