急性缺血性腦卒中的診治、李曉龍

1、急性缺血性腦卒中的診治1定義 又稱腦梗死，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。 是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%80%。 2臨 床 分 類 1腦血栓形成 2腦栓塞 3腔隙性腦梗塞3腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理特點(diǎn)1腦組織耗氧量高。2腦血流分布不均 。 灰質(zhì)高于白質(zhì) 大腦皮質(zhì)血供最豐富。3腦組織對(duì)缺血、缺氧敏感。如血供中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷。4危險(xiǎn)因素年齡 5075歲遺傳高血壓高血脂糖尿病心臟病吸煙肥胖5病 因1動(dòng)脈硬化 發(fā)生在管徑500um以上的動(dòng)脈2動(dòng)脈炎 如結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征、細(xì)菌、病毒等3其他

2、原因 藥源性 紅細(xì)胞增高 血小板增多 6發(fā)病先兆 1、頭暈、頭痛突然加重或由間斷性頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性劇烈頭痛。一般認(rèn)為頭痛、頭暈多為缺血性腦梗塞的先兆，而劇烈頭痛伴惡心、嘔吐則多為出血性腦梗塞的先兆。 2、短暫性視力障礙，表現(xiàn)為視物模糊，或視野缺損，看東西不完整，這種現(xiàn)象多在一小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，是較早的腦梗塞預(yù)報(bào)信號(hào)。 3、語(yǔ)言與精神改變，指發(fā)音困難、失語(yǔ)，寫字困難；個(gè)性突然改變，沉默寡言、表情淡漠或急躁多語(yǔ)、煩躁不安，或出現(xiàn)短暫的判斷或智力障礙，嗜睡。 4、其他先兆表現(xiàn)，如惡心嘔吐或扼逆，或血壓波動(dòng)并伴有頭暈眼花或耳鳴，不明原因的反復(fù)鼻拙血，常為高血庇腦拙血的近期先兆。 5、困倦與嗜睡，表現(xiàn)為哈欠

3、連連，特別是呼吸中樞缺氧的反應(yīng)。隨著腦動(dòng)脈硬化加重，動(dòng)脈管腔愈來(lái)愈窄，腦缺血嚴(yán)重惡化80%左右的人在缺血性腦梗塞發(fā)作5至10天前，頻頻打哈欠，所以，千萬(wàn)不要忽略了這一重要的報(bào)警信號(hào)。76、軀體感覺與運(yùn)動(dòng)異常，如發(fā)作性單側(cè)肢體麻木或無(wú)力、手握物體失落，原因不明的暈倒或跌倒，單側(cè)面癱，持續(xù)時(shí)間花24小時(shí)以內(nèi)。追訪觀察，此類現(xiàn)象發(fā)生后35年，約有半數(shù)以上的人發(fā)生缺血性腦梗塞。 7、剃須刀落地現(xiàn)象，是指茬刮臉過程中，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，突然感到持剃須刀的手臂無(wú)力，剃須刀落地，可同時(shí)伴有說(shuō)話不清，但在12分鐘左右完全恢復(fù)正常。這是由于頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，加重了已經(jīng)硬化的頸動(dòng)脈狹窄程度，導(dǎo)致顱腦供血不足、發(fā)生一過性腦

4、缺血。提示缺血性腦梗塞隨時(shí)可能發(fā)生。 8、一過性黑檬，指正常人突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑，看不見物體，數(shù)秒或數(shù)分鐘即恢復(fù)常態(tài)，既沒有惡心、頭暈，也無(wú)任何意識(shí)障礙。這是因視網(wǎng)膜短暫性缺血所致，提示顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)改變或微小血栓暫時(shí)性堵塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈，為腦血管病的最早報(bào)警信號(hào)。 8病理分期1超早期（16小時(shí)）2急性期（624小時(shí)）3壞死期（ 2448小時(shí)）4軟化期（3日3周）5恢復(fù)期（34周后）9病理生理 急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)中腦細(xì)胞死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)尚有大量存活的神經(jīng)元，如能在治療時(shí)間窗（不超過6小時(shí)）恢復(fù)血流，則細(xì)胞可存活并恢復(fù)功能，如超時(shí)再通，出現(xiàn)再灌注

5、損傷，主要通過引起自由基過度產(chǎn)生及其“瀑布式”連鎖反應(yīng)、神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載及興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用等變化，致神經(jīng)細(xì)胞損傷。10臨床表現(xiàn)1、起病極急，常在數(shù)秒鐘或很短時(shí)間癥狀達(dá)高峰，少數(shù)呈階梯式進(jìn)行性惡化。 2、部分病人有短暫意識(shí)模糊、頭痛、抽搐，較大動(dòng)脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導(dǎo)致意識(shí)障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位元(腦疝)的危險(xiǎn)。 3、神經(jīng)系統(tǒng)局源癥狀和體征發(fā)生突然。114、頸內(nèi)動(dòng)脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動(dòng)脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。 5、大腦前動(dòng)脈：不常見，一側(cè)可引起對(duì)側(cè)偏癱，(下肢重上肢輕)、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時(shí)可

6、引起情感淡漠、意識(shí)模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。 6、大腦后動(dòng)脈：可有同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可見失讀癥。 7、椎基底動(dòng)脈：眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。 8、大腦中動(dòng)脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱(程度嚴(yán)重)、偏側(cè)麻木(感覺喪失)、同向偏盲，主側(cè)半球(通常為左側(cè))受累時(shí)可表現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。12診斷流程 分5個(gè)步驟（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾?。?）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或核磁除外出血（3）腦卒中嚴(yán)重程度？據(jù)神經(jīng)功能

7、缺損量表評(píng)估（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥及禁忌癥（5）病因分型？13診斷依據(jù)(1)急性起病 （2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。 （3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上 （4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變 （5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死灶14輔助檢查151)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線攝片及監(jiān)測(cè)血壓等，可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。 (2)頭顱X線攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部有鈣化影；梗死范圍較廣者可在發(fā)病23日后出現(xiàn)中線波移位，持續(xù)約2周。 (3)腦血管造影可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況。 (4)腦CT及核磁共

8、振檢查可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無(wú)出血征象等，是最可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷手段。 16鑒別診斷1.腦出血2.腦栓塞3顱內(nèi)占位17并發(fā)癥 1、心肌梗死是腦梗塞的常見并發(fā)癥，目前發(fā)病機(jī)制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，但是這種改變大部分病人在度過急性期后能夠改變，有部分病人，可能發(fā)展成為心肌梗死。所以，對(duì)腦梗塞病人，我們要進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，如發(fā)現(xiàn)有心肌梗死，應(yīng)對(duì)應(yīng)心腦血管病癥采取同時(shí)治療方案。 2、肺部感染是腦梗塞病人最常見的并發(fā)癥。有很多研究表明，肺部感染成為腦梗塞的最主要的致死因素。腦梗塞病人的肺部感染一般與以下因素有關(guān)病人長(zhǎng)期臥床，產(chǎn)生的沉

9、積性肺炎，因此，在護(hù)理工作中，提倡勤翻身，勤吸痰。照顧不當(dāng)，引起病人飲水或飲食嗆咳而引發(fā)的戲入性肺炎。病人使用抗生素不當(dāng)，造成菌群失調(diào)，加上病人多為老年、抵抗力差，也增加了易感因素。 3、尿路感染：見于留置導(dǎo)尿管的病人，或大小便失禁，4、腎功能不全：也是造成病人死亡的重要并發(fā)癥，主要與以下方面因素有關(guān)：腦梗塞是一種應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的高腎上腺素水平，容易造成腎動(dòng)脈收縮，影響腎血流量。很多藥物如甘露醇、抗生素也會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度的影響。 5、褥瘡：病人長(zhǎng)期臥床，如果不經(jīng)常翻身的話，病人的某些骨隆突部分，會(huì)對(duì)固定的組織壓迫，造成局部組織長(zhǎng)期缺血、壞死，就形成了褥瘡。預(yù)防褥瘡的最好方法是勤翻身，條件

10、許可，應(yīng)給病人使用氣墊床。18 6、關(guān)節(jié)攣縮：腦梗塞病人如果沒有得到良好的康復(fù)訓(xùn)練，患側(cè)的肌肉會(huì)發(fā)生廢用性萎縮，在肌肉萎縮和張力升高的共同作用下，關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不能正?；顒?dòng)，會(huì)造成病人關(guān)節(jié)畸形、攣縮?；继幍年P(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)變得很疼痛。 7、應(yīng)激性潰瘍：出血性中風(fēng)病人和大面積腦梗死病人，常常出現(xiàn)上消化道大出血，也是臨床上常見并發(fā)癥和常見死亡原因。 8、繼發(fā)性癲癇：無(wú)論是出血性還是缺血性中風(fēng)，在過度急性期后，原來(lái)腦內(nèi)的病灶可能會(huì)留下瘢痕， 如果成為異常放電灶，就有可能誘發(fā)癲癇，以大發(fā)作為主。如果病人發(fā)生繼發(fā)性癲癇，就要開始正規(guī)的抗癲癇治療。 9、腦梗塞后的精神科問題：這個(gè)問題越來(lái)越得到了關(guān)注。 10、癡呆：目

11、前，有報(bào)道說(shuō)，腔隙性缺血灶和血管性癡呆有一定的聯(lián)系。更有的病人，出現(xiàn)了廣泛的皮質(zhì)下的動(dòng)脈硬化、梗死，出現(xiàn)認(rèn)知功能的下降。 19治療原則1.超早期治療2.個(gè)體化治療3.整體化治療20特殊治療：靜脈溶栓1.藥物：尿激酶 100150萬(wàn)單位+NS100ml2.適應(yīng)癥：A.年齡1880歲，B.發(fā)病4.56h，C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)且較嚴(yán)重，D.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)大面積腦梗塞影像學(xué)改變，E.患者或家屬簽署知情同意書。3.禁忌癥：A.既往存在腦出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)存在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心梗病史，C.嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷證據(jù)，E.已口服抗凝藥，且INR1.5,48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療APTT超過正常范圍，F(xiàn).血小板100X109/L血糖2.7mmol/L，G.血壓收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg H.妊娠，I.不合作21溶栓監(jiān)測(cè)1.監(jiān)護(hù)，ICU2.30分鐘評(píng)估一次神經(jīng)功能，以后每1小時(shí)3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛