會診制度(四)

1、會診制度一、門診、急診會診( 一) 門診會診. 首診醫(yī)師應在以下情形請其他科醫(yī)師對病人進行會診(1)首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診，考慮非本?？萍膊。埰渌茣\(2)首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本?？萍膊?， TOC o 1-5 h z 或合并他科疾病，可直接請他科醫(yī)師會診.會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作(1)規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的;(2)必要的輔助檢查;(3)向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合;(4)患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前

2、往他科會診;(5)患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導診員護送到他科會診;(6)患者為急診，且可以轉送，應陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回;(7)患者為急危重病人，不宜立即轉運，應請相關專科醫(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關專科醫(yī)師.會診醫(yī)師應做好以下工作 :(1)詳細詢問病史，認真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療(2)接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復雜，應請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診;(3)接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往;(4)到他科診室會診，患者病情均較復雜，以本科疾病為主的，應收入院治療

3、，若病情危重，則先實施救治，待適于轉運時，護送到病房 .門診多科會診 TOC o 1-5 h z (1)首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診;(2)門診部主任或主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合;(3)對重?；颊呦葘嵤┚戎?，待病情穩(wěn)定按主病收入相關科室住院治療.(二)急診科會診.急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診:(1)經(jīng)過問病史、查體初步排除本?？萍膊?(2)依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專科疾病;(3)病人合并其它?？魄闆r，需要綜合治療;(4)病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥;(5)危重病人搶救需多學科醫(yī)師共同完成的情形.首診

4、醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作:(1)依據(jù)患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等;為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查(CT, MRL超聲等)提供參考依據(jù)；(3)視病情做必要的緊急處置:外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等 .(4)視當時病人的綜合情況，可將病人送到被請會診的醫(yī)師處，也可將被請醫(yī)師請來會診 .(5)向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合.會診醫(yī)師接到會診請求后應做好以下工作:(1)到達時限:會診醫(yī)師在急診室值班的，應立即到場;會診醫(yī)師在病房值班的，應在一 10 分鐘內(nèi)到場 ;(2)綜合首診醫(yī)師的病情介

5、紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結果.做出初 TOC o 1-5 h z 步診斷，給予正確處置:1)病情較輕的可留急診用藥觀察;2)病情較重或診斷不確切的，建議入院進一步檢查治療;3)病情危重，現(xiàn)場實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等:(3)出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題1)不能確定診斷;2)會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉二、病房會診細則(一)科內(nèi)會診(疑難病例討論).科內(nèi)會診，即全科會診或全科查房，每周 1 次，固定時間進行.有急危重病例可隨時進行全科會診,由科主任或主任委托副主任主持，做好記錄.會診病例的提出 :(1)帶組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師

6、提出;(2)組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確;.(3)組內(nèi)急、危、重病例.診治不明確或治療效果不好 ;(4)外科系統(tǒng)的術前會診也屬科內(nèi)會診的一種形式，另行制定“術前會診制度實施細 則”。.會診前準備:(1)經(jīng)治醫(yī)師準備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過、目前存在的問題、各種檢查結果異常情況，及時完成病程記錄，各種化驗檢查單附于病歷中(2)主持會診的醫(yī)師提前查閱被會診患者的病歷，結合會診目的查閱相關文獻資料(3)其他醫(yī)師也應了解即將會診的患者的病情.會診中(1)主管醫(yī)師匯報病歷，內(nèi)容包括:患者的病史、癥狀、主要陽性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問

7、題 ;(2)主管醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補充診治情況 ;(3)主持會診者聽取匯報，翻閱病歷，帶領參加會診的各級醫(yī)師進病房，與病人或家屬溝通，進一步收集信息，詳細查體，查體過程中注意保護患者的隱私 ;(4)會診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是主管各級醫(yī)師發(fā)表自己的意見，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見，最后，主持人總結分析，補充或更正診斷，提出進一步檢查項目和治療處置方案 ;(5)全科會診也兼有教學查房的功能，是實習醫(yī)師、進修醫(yī)師等各級醫(yī)師學習和交流的機會，應大膽發(fā)言討論，提出問題，解決問題 .會診后(1)經(jīng)治醫(yī)師認真書寫會診記錄，真實完整地表達全科討論情(2)本組的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)

8、師向患者或家屬告知會診結論,特殊檢查及治療 TOC o 1-5 h z 征得知情同意，簽字后方可實施;(3)及時執(zhí)行會診確定的診療方案;(4)會診主持者在24 小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況;(二)科間會診(疑難病例討論).會診的提出:(1)涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診(2)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，內(nèi)容應真實便于會診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進行正確的分析;(3)一般情況下提普通會診，普通會診的含義是:1)其他科情況為次要矛盾，可擇期診療;2)患者病情較輕，生命體征平穩(wěn).(4)急會診的條件:1)患者病情突然變化，疑似合并其他

9、學科疾病;2)患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢，需緊急治療;3)危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助.會診到達時限(1)普通會診:當天完成，最晚不超過24 小時 ;(2)急會診:當班會診醫(yī)師接到急會診單或電話請求必須于 10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場 .對會診醫(yī)師的要求(1)必須為本院的主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師;(2)如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應請上級醫(yī)師前來會診，解決問題.會診進行(1)會診醫(yī)師到病房詢問病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見。在會診單中詳細記錄 ;(2)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師，并做必要的病史補充.如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會診醫(yī)

10、師工作 .會診后經(jīng)治醫(yī)師及時記錄會診情況， 向患者或家屬告知會診意見， 主管醫(yī)師執(zhí)行會 TOC o 1-5 h z 診意見，特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行.(三)全院會診疑難病例討論).會診提出 :(1)患者病情復雜.需三個或三個以上學科共同參與診治 ;(2)除急、危重癥患者以外.至少提前 1 天，科室填寫會診申請單，送交醫(yī)務會診申清單內(nèi)容包括:1)患者病情介紹.在診治上需解決的問題 ; TOC o 1-5 h z 2)擬會診時間:3)擬請會診人員;4)科室主任簽字或蓋章.(3)醫(yī)務科負責通知相關會診醫(yī)師.會診前準備(1)向患者及家屬告知.取得理解與配合;(2)經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各

11、項檢查結果附于病歷中，影像片收集齊全;.會診進行(1)醫(yī)務科長或副科長到達科室協(xié)調會診，確認擬請的會診醫(yī)師均到場，及時聯(lián)系未到場的醫(yī)師，若有擬請會診醫(yī)師因故不能前來會診，需立即落實，更改會診醫(yī)師(2)提請會診的科室主任主持會診，主管經(jīng)治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補充 . TOC o 1-5 h z (3)會診醫(yī)師到病房進一步詢問病史，查體;(4)各位會診醫(yī)師回會診室，提出各?？圃\治意見 ;(5)科室主任總結發(fā)言.會診后(1)經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章 ;(2)執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查 .或更改治療方案;(3)主治醫(yī)師或以

12、上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結論，并簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療 .(四 )院際會診.會診提出(1)疑難復雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例 ; TOC o 1-5 h z (2)患者存在本院未并設的學科范圍的疾病;(3)醫(yī)療組填寫院際會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務科;(4)醫(yī)務科與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務科電話聯(lián)系，請求落實，并告知時間與地點，簡介患者病史等資料，陳述會診目的 .會診前準備(1)向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字;(2)經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結果附于病歷中,影像片收集齊全.會診進行(1)醫(yī)務科長或科長委托人協(xié)調

13、并落實會診人員;(2)提請會診的科室主任主持，主管主治醫(yī)師詳細報告病歷，提出擬解決的問題.醫(yī)療組長做病情補充 ;(3)會診醫(yī)師到病房查病人，進一步詢問病史，查體;(4)各位會診醫(yī)師回到會診室討論，提出各自的診治意見;(5)科室主任根據(jù)各位會診醫(yī)師的意見做總結發(fā)言;(6)主管醫(yī)師做好會診記錄;.會診后(1)經(jīng)治醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中，并請上級醫(yī)師審閱蓋章;(2)執(zhí)行會診意見，進一步提輔助檢查，或更改治療方案;(3)主管主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會診結果，得到知情，并簽署同意書后方可進行特殊的檢查及治療 .三、外出會診或手術:.受外院邀請前往會診或手術時， 需提前向受邀請方醫(yī)務科遞

14、交擬邀請科室或擬邀請醫(yī)師的正式申請單.申請單應包括擬邀請醫(yī)師姓名、會診或手術時間、病人姓名、疾病診斷、病歷摘要等內(nèi)容.受邀請方醫(yī)務科在接到其他醫(yī)院提出的會診邀清或手術申請后， 應在保證醫(yī)療安全的基礎上做到 1、及時對會診或手術申請予以明確答復;2、如被邀請醫(yī)師因故不能按 TOC o 1-5 h z 期參加會診或手術的 .應與申請會診或手術醫(yī)院協(xié)商，另派專業(yè)適宜的醫(yī)師前往.邀請醫(yī)院除負責被邀誘會診或手術醫(yī)師的必須交通費和食宿費外， 還應注明向會診或手術醫(yī)師支付的相應會診費或手術費金額，并在登記表上蓋章 .外出會診或手術的醫(yī)師應身體健康.勝任日常工作.并具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和相應的診療經(jīng)驗.外出會診或手術的醫(yī)師應當做到 :(1)嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和技術操作規(guī)程，親自診察患者，詳細了解會診或手術病人的病情，補充和完善必要的檢查。(2)充分尊重病人的知情選擇權.(3)會診病人如需手術，應詳細了解邀請醫(yī)院所能提供的手術室和麻醉條件，并對對方助手的水平和圍手術期處理病人的水平有一個總體了解.如發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院不具備相應條件，應該建議將病人轉其他適宜的醫(yī)院診治.(4)被邀請醫(yī)師應在病程記錄中或申請單上詳細記錄會診意見或手術經(jīng)過，并在記錄處簽字。.醫(yī)師在外出會診或手術的過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題， 要及時分別向邀請醫(yī)院和受邀請醫(yī)務