急性肺栓塞的診斷和治療精選優(yōu)質(zhì)-PPT課件

1、急性肺栓塞的診斷和治療（優(yōu)選）急性肺栓塞的診斷和治療肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞的概念及其分類基本概念深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE和DVT是同一疾病過程

2、中的兩個不同階段。統(tǒng)稱VTE放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。強(qiáng)易患因素（OR10）下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。選擇性a因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。0mg/d，34日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.(16)年齡75歲。第三步：逐級選擇檢查手段以明確診斷慢性心力衰竭或呼吸衰竭治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。去甲腎上腺素能改善右心室功能，同時刺激

3、外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但限于低血壓患者。(3)以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等?？鼓委煟焊叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉VTE常見獲得性危險因素胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征；VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向VTE危險因素強(qiáng)易患因素（OR10）下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動 或心房撲動入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中

4、等易患因素（OR 29）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后腫瘤Factor V leiden 導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 VTE常見獲得性危險因素 病理生理學(xué)血流動力學(xué)改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高；右心功能不全：肺動脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全心室間相互作用：右室擴(kuò)張會引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血；呼吸

5、功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。臨床表現(xiàn)癥狀：80%無任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病；體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發(fā)紺。其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。實驗室檢查動脈血?dú)夥治?應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒;血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對APTE診斷的敏感度達(dá)

6、92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%； 實 驗 室 檢 查心電圖：無特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。 直接征象：肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低 間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等。實驗室檢查胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征；肺動脈CTA直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全

7、包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；CT肺動脈造影是診斷PTE的敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。實驗室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動脈血栓栓塞中具有特殊意義。磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動脈內(nèi)較高信號強(qiáng)度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造

8、影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。實驗室檢查肺動脈造影：診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98%，特異性為95% 直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。急性肺栓塞診斷流程診斷意識十分重要！懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，第一步：進(jìn)行臨床可能性評估，第二步：進(jìn)行初始危險分層，第三步：逐級選擇檢查手段以明確診斷1、臨床可能性評估2、初始危險分層PE=肺栓塞a.排除新

9、發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓80歲）腫瘤1分慢性心力衰竭1分慢性肺部疾病脈搏110bpm1分收縮壓100mmHg1分動脈血氧飽和度90%1分急性期治療血液動力學(xué)和呼吸支持 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。；去甲腎上腺素能改善右心室功能，同時刺激外周血管受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益；左西孟旦在擴(kuò)張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmH2O。急性肺栓塞治

10、療抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。急性肺栓塞治療低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓 1

11、10 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。尿激酶：2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h 中國專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注 rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴

12、注2h 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低；肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用 急性肺栓塞超聲評價床旁心超提示右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提示右室功能不全溶栓后床旁心超復(fù)查預(yù)防 預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進(jìn)是靜脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。腦血管疾病等長

13、期臥床者，在他人的幫助下做下肢按摩活動。 除減少血栓形成的誘因或難以去除誘因情況下，應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥物，低分子肝素是每12小時5000單位皮下注射，有人報告經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13%下降到1%。選擇性a因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等直接征象：肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APT

14、T) 1次，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.提高我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識，規(guī)范臨床診治行為！(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；選擇性a因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等VTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。3）長期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險所抵消。為避免血液的淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征；THANK YOU FOR LISTENING!可在療程大于7天時每隔23天檢查血小板計數(shù)。低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。VTE常見獲得性危險因素?zé)o誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個月；注 意臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不斷提高早期診斷率，使越來越多患者得到及時治療,降低早期死亡