出凝血功能常用檢測(cè)方法(2)

1、關(guān)于出凝血功能的常用檢測(cè)方法 (2)第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一部分:出凝血的機(jī)理 凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分:常用檢測(cè)方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分 常用抗血小板藥物，抗凝藥物，溶栓藥物的作用機(jī)制及其監(jiān)測(cè)方法。 抗血小板藥物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁) 抗凝血藥物 (肝素、低分子肝素、華法令) 抗血栓藥物 (尿激酶UK、鏈激酶SK、t-PA、 rt-PA) 第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子命名國際委員

2、會(huì)于1959年8月召開專門會(huì)議對(duì)已發(fā)現(xiàn)的十二種凝血因子根據(jù)被發(fā)現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字予以命名 纖維蛋白 凝血酶原 組織因子 鈣離子 易變因子 穩(wěn)定因子 抗甲種血友病球蛋白 抗血友病因子乙 斯多特柏勞因子（stuart-prower factor) 抗血友病因子丙 接觸因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子是因子 的活化形式，不是獨(dú)立的因子第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血瀑布內(nèi)源性通路外源性通路第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑受損組織釋放組織因子TF + VII Ca2+ Xa V, Ca2+ PF3凝血酶原 凝血酶a 纖維蛋白原 纖維蛋白a 可溶性纖維蛋

3、白聚合體 不溶性纖維蛋白聚合體共同通路表面損傷XIIXIIXVIII Ca2+ PF3XX凝血系統(tǒng)三個(gè)階段(一)凝血活酶形成階段(二)凝血酶形成階段(三)纖維蛋白形成階段第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月VII因子激活第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月X 因子激活第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白肽A和B第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝系統(tǒng)（一）AT- 絲氨酸蛋白水解酶抑制物，對(duì)已激活以絲氨酸為活性中心的凝血因子有抑

4、制物作用a、a、a、a、a、a AT- 64,000的糖蛋白，由單一多肽鏈組成，它可與絲氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量結(jié)合。使四種已被激活的凝血因子滅活。 AT-占血漿中總抗凝血酶活性的5067%第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝系統(tǒng)（二）肝素 肝素作用于AT-的賴氨酸殘基而使抗凝血酶作用增強(qiáng)1000倍 AT-肝素 肝素 AT-復(fù)合物 凝血酶凝血酶AT-復(fù)合物 肝素AT-凝血酶復(fù)合物 游離出的肝素可循環(huán)使用第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖溶激活物(t-PA，UK，SK)纖溶酶原 纖溶酶(PL) 纖維蛋白(Fg) 纖維蛋白降解產(chǎn)物(FD

5、P) Fg PL 片斷X PL 片斷Y PL 片斷E 小分子多肽A.B.C 片段D 片斷D纖維酶原（Plasminogen,PLg) 纖溶酶（Plasmin,PL）第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血時(shí)間（clotting time，CT）原理：血液離體后接觸帶負(fù)電荷的表面（玻璃器材）時(shí)被激活，激活內(nèi)凝系統(tǒng)正常值：412min本試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便可以用手掌保溫，在床旁由醫(yī)師進(jìn)行，既往最為常用。應(yīng)用肝素后CT延長至正常2倍左右，2030min 第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time

6、，APTT）原理：以白陶土等為激活劑充分激活之后，測(cè)定被檢血漿的凝固時(shí)間正常值：3545s病人結(jié)果較正常延長，超過10s有意義意義：(1)參加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。 (2)凝血酶原，纖維蛋白嚴(yán)重 (3)肝素抗凝治療時(shí)其中肝素抗凝治療期間要求APTT延長到正常值1.52.5，是監(jiān)測(cè)肝素用量較理想的試驗(yàn)。 常用范圍75100s 阜外醫(yī)院(6080s) 100s 可導(dǎo)致出血第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月活化凝血時(shí)間（activated clotting time ，ACT）原理：同試管法全血凝固時(shí)間(CT)，但因試管內(nèi)預(yù)先加入少量接觸活化用凝血活酶混懸液，能充

7、分激活血中，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，使凝固時(shí)間縮短，比CT更敏感，且節(jié)省臨床醫(yī)師床邊監(jiān)測(cè)的時(shí)間。正常值：59.2117s應(yīng)用肝素后的預(yù)期值180300s第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）原理：在被檢血漿中加入過量的組織因子（兔腦或胎盤浸液）和鈣離子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被檢血漿迅速凝固，其所需時(shí)間稱為PT，主試驗(yàn)主要檢測(cè)外源性凝血系統(tǒng)。檢測(cè)、含量和活性第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血酶原時(shí)間（prothrombin，PT）正常值： PT 1114s PTA(%) 80120% INR 10.

8、15(0.851.15) PR(凝血酶原時(shí)間比值)病人PT(s)/正常對(duì)照PT(s) PT延長至正常2倍時(shí)，PR值約增至2倍 INRPR|s| |s|國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR) PR凝血酶原時(shí)間比值 |s|國際敏感指數(shù)(international sensitivity index，|s|) INR與PT成正比 華法令抗凝治療要求 與PTA成反比 PT 1114s 2030s PTA 80-120% 3050s INR 0.851.15 23 第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板的功能血小板計(jì)數(shù) BPC 1030萬/

9、mm3稱為血小板減少常見于 1.血小板生成：見于造血功能受到損害，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破壞：見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，脾功能亢進(jìn) 3.血小板消耗過多：如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板的功能血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT) 血小板所具有的能粘附于膠原纖維及其他帶負(fù)電荷物質(zhì)表面的特性，稱為粘附功能。以粘附率表示，當(dāng)一定量抗凝血液與一定表面積的異物表面(如玻璃珠或玻璃瓶內(nèi)壁)接觸一定時(shí)間后，即有一定數(shù)量的BPC粘附于異物表面，測(cè)定其粘附前、后BPC數(shù)值之差，便于計(jì)算出粘附率。

10、正常值：男性 34.9 5.95% 女性 39.4 5.19%第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板黏附內(nèi)皮膠原蛋白第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板黏附第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板的功能血小板聚集功能(pletlet aggregation test，PagT) 血小板之間相互粘著的特性稱為血小板聚集 聚集誘導(dǎo)劑：ADP膠原、凝血酶、腎上腺素 測(cè)定：血小板聚集儀 、 用誘導(dǎo)劑ADP 正常值：最大聚集率為：62.7 16.1%第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查3P試驗(yàn)：血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(p

11、lasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn))原理：檢測(cè)FDP的存在 抗凝血漿0.5ml1%魚精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可見纖維蛋白絲 陽性 FDP與纖維蛋白單體結(jié)合(FM) +魚精蛋白 使FDP與FM分開 FM自行聚合（副凝） 正常：3P試驗(yàn)(一) 臨床意義：1.DIC繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期 3P(+) 陽性率68.178.9% 2.溶拴治療后 3P 可呈陽性(+) 第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月有關(guān)纖溶亢進(jìn)的檢查FDP定量 (fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)正常值：正常人血清中FDP含

12、量5000ug/ml第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）阿斯匹林：抑制環(huán)化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸 () 環(huán)化加氧酶 環(huán)內(nèi)過氧化物(PGG2、PGH2) TXA2合成酶 TXA2 血小板釋放ADP 使環(huán)化加氧酶活化中心的絲氨酸乙酰化 促進(jìn)血小板聚集 而失活，因而TXA2，抑制血小板聚集水楊酸乙酰水楊酸第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）潘生丁(persaritin，雙嘧啶胺醇) 使cAMP抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板內(nèi)cAM

13、P，抑制血小板聚集ATP 腺苷酸環(huán)化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板治療（抑制血小板的粘附和聚集功能 ）抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定) 抑制ADP、膠原、凝血酶等誘生劑對(duì)BPC的聚集 1.抑制膠原、ADP、凝血酶和腎上腺素等誘發(fā)的血小板聚集 2.腺苷酸化酶，使血小板內(nèi)cAMP，抑制血小板聚集 C14H14ClNSHCl 301.6劑型 250mg/1片 10片/和劑量 250mg Qg副作用： WBC BPC 胃腸道刺激第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥物低分子量肝素(low molecular

14、weight heparin，LMWH) 以普通肝素為原料，通過層析、化學(xué)修飾和酶解等方法制成的普通肝素由兩類分子組成： 類和 類(A 、B ) 類與AT-親和力較弱 A與AT-親和力極強(qiáng)，并具有抗a活性 B與AT-親和力極強(qiáng)，具有抗a活性 LMWH 含有75類，25 A，而B含量極少因此，LMWH有很強(qiáng)的抗a活性和AT-親和力，而抗a活性則較低第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素與低分子肝素的比較低分子肝素2:1 - 4:120001200024h高無需抗 Xa:IIa 活性比值分子量作用持續(xù)時(shí)間與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合能力生物利用度需 aPTT 監(jiān)測(cè)致出血傾向?qū)ρ“逡种谱饔闷胀?/p>

15、肝素1:130005000045h低需要Antman 1998第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月生產(chǎn)制造過程肝素的來源鹽的性質(zhì)平均分子量，分子量分布分子鏈末端的結(jié)構(gòu)硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特性臨床循證低分子肝素之間的不同點(diǎn)第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 克賽 Clexane 速碧林 Fraxiparine 法安明 Fragmin不同低分子肝素的分子鏈末端結(jié)構(gòu)不同第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月通用名Dalteparin達(dá)肝素Enoxaparin依諾肝素Nadroparin納屈肝素Parnaparin*Revipar

16、inTinzaparin制造 工藝硝酸解聚肝素苯甲基酯堿性解聚硝酸解聚過氧化氫和銅氧化解聚硝酸解聚酶法解聚 (肝素酶)商品名Fragmin法安明Clexane克賽Fraxiparine速碧林Fluxum栓復(fù)欣Clivarin諾易平LogiparinInnohep鹽鈉鈉鈣鈉鈉鈉公司法瑪西亞普強(qiáng)安萬特賽諾菲OpocrinKnollNovo-NordiskLeo* 來源為牛+豬肝素；其他均為豬肝素不同低分子肝素的制備：降解方法和精確的制造過程決定不同的分子量分布第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et a

17、l. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353Nadroparin速碧林Enoxaparin克賽Dalteparin法安明Parnaparin栓復(fù)欣ardeparintinzaparinCY 222certoparinHeparin (PM)普通肝素% 片段 7500 道爾頓% 片段介于2500 & 7500道爾頓之間% 片段 2500道爾頓低分子肝素的分子量分布不同第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

18、22年6月R.J. Linhardt, D. Loganathan, A. Al-Hakim et al Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645 產(chǎn)品(通用名，商品名) 平均分子量 （道爾頓）梯度法Ardeparin 阿地肝素6460Dalteparin 達(dá)肝素 法安明6100Enoxaparin 依諾肝素 克賽4170Nadroparin 那屈肝素 速碧林4470Parnapar

19、in 帕肝素 栓復(fù)欣6610Tinzaparin 亭扎肝素6100低分子肝素的平均分子量不同第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子量肝素 (LMWH) Anti-Xa Anti-IIa 比率 (IU/mg 干質(zhì)) (IU/mg 干質(zhì)) Enoxaparin1 依諾肝素 (克賽) 102.8 24.9 4.1 Nadroparin1 那屈肝素 (速碧林) 103.6 29.9 3.5 Reviparin2 瑞肝素 127 36 3.5 Dalteparin1 達(dá)肝素(法安明) 167.2 64.2 2.4 Certoparin1 舍托肝素 106.4 44.7 2.4 Tinz

20、aparin1 亭扎肝素 99.6 53.7 1.9 UFH3 肝素 193 193 1.0 1. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S4. Bergqvist D, et al. Br J Surg 1995;82:496-501Anti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222). Anti-IIa a

21、ctivity was measured using activated partial thromboplastin time4LMWH, low-molecular-weight heparinUFH, unfractionated heparin第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子肝素治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗 研究名稱低分子肝素vs.對(duì)照組 結(jié)果FRISC法安明 vs.安慰劑+/-FRISC - II法安明 vs.安慰劑 / 介入 vs. 非介入 -FRIC法安明 vs. 普通肝素+/-TIMI - 11A克賽 (1.0mg vs. 1.25mg/kg) 劑量范

22、圍研究FRAXIS速避凝 vs. 普通肝素 -ESSENCE克賽 vs. 普通肝素+TIMI - 11B 克賽 vs. 普通肝素+第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H皮下1 - 6天速避凝0.1 ml/10 kg q 12H皮下速避凝0.1 ml/10 kg q 12 H 皮下7 - 14天不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗低分子肝素安慰劑普通肝素靜脈FRAXIS低分子肝素安慰劑N=3,46817國家179中心設(shè)計(jì)：隨機(jī)，三盲，安慰劑對(duì)照， 平行組，多中心主要臨床終點(diǎn): 14天時(shí)的心因死亡 ，心梗和再梗/再發(fā)心絞痛第三十九張，PPT共五十九頁，

23、創(chuàng)作于2022年6月FRAXIS有效性：死亡，心梗或再發(fā)心絞痛18.1 % 0246810121416182004812169014天速避凝6天速避凝20.0%天17.8%普通肝素26.2%22.2 %22.3%MCE第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月FRAXIS (速避凝 Nadroparin)結(jié)果主要臨床終點(diǎn)(心因死亡，心梗，再發(fā)心絞痛) 在6天和14天時(shí)，三個(gè)治療組之間沒有顯著差異但是速避凝14天治療組在第3個(gè)月時(shí)，明顯較差延長至14天的速避凝治療，非但沒有取得附加的臨床收益，而且增加病人出血的危險(xiǎn)第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗(yàn)設(shè)計(jì)克賽1mg/kg

24、q 12 H皮下+ 阿司匹林普通肝素靜脈，調(diào)整劑量+ 阿司匹林14天14天30天30天不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗治療期至少48小時(shí), 最長8天隨訪期N=3,171ESSENCE1年1年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 (in press)第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2

25、022年6月25201510502468101214161820222426283030普 通 肝 素 克 賽 入 組 后 天 數(shù) 發(fā)生心臟事件的病人 %14天, 30天的事件累計(jì)：死亡，心梗或復(fù)發(fā)心絞痛 p=0.019p=0.016ESSENCECohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 論 ESSENCE克賽明顯減少不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天時(shí)三重終點(diǎn)事件 (死亡, 心肌梗塞, 復(fù)發(fā)性心絞痛) 發(fā)生率, 并持續(xù)下降到第30天這種優(yōu)越性是在沒有增加嚴(yán)重出血事件發(fā)生率的前提下取得的

26、, 但輕微出血事件發(fā)生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素克賽治療藥物事件累積發(fā)生率 (%)02468101214月0510152025303540P=0.022ESSENCE - 1 年隨訪P=0.0161 年時(shí)的心臟事件的累計(jì): 死亡, 心梗, 再發(fā)心絞痛克賽 的治療優(yōu)勢(shì)在 1 年時(shí)依然存在第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論在1年時(shí), 同普通肝素治療組相比，克賽組患者死亡、心肌梗塞或復(fù)發(fā)性心絞痛事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降 (P=0

27、.022)ESSENCE研究中克賽相對(duì)于普通肝素在第14天和30天的顯現(xiàn)的早期治療優(yōu)勢(shì)可保持到1年在1年時(shí)，同普通肝素組相比，克賽組患者醫(yī)療花費(fèi)明顯減少克賽組患者持續(xù)減少了住院時(shí)間、心臟手術(shù)率和30天住院治療和占用醫(yī)生時(shí)間花費(fèi)美國對(duì)患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，克賽治療組患者每人可節(jié)約超過 US$1000ESSENCE - 1 年隨訪第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月克賽 固定劑量 65 kg 40 mg60 mgq 12 h試驗(yàn)設(shè)計(jì)克賽30 mg 靜注 +1.0 mg/kg q 12 h皮下普通肝素70 U/kg 靜注 + 15U/Kg/h 靜脈不穩(wěn)定性心絞痛非Q波心梗急性期最短 72h

28、, 最長 8 天慢性期固定劑量安慰劑 皮下q 12 h43 天N=3,910TIMI - 11B延長35 天第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生第一次事件的時(shí)間 (三重終點(diǎn)): 急性期克賽組48小時(shí)事件發(fā)生率明顯下降10 8 6 4 2 08163240485672普通肝素克賽隨機(jī)后小時(shí)發(fā)生事件病人%7.3%5.5%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低： 23.8%P=0.029Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization UFH, unfractionated heparinAntman EM, et a

29、l. Circulation 1999;100:1593-1601TIMI - 11B第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建246810121416182002468101214P=0.029RRR 15 %普通肝素克賽16.7 %14.2 %天14.5%12.4 %P=0.048RRR 15 %TIMI - 11B第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主要臨床終點(diǎn): 43天死亡，心?；蚣痹\血運(yùn)重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048RRR 12 %普通肝素克賽19.7 %17.3 %天TIM

30、I - 11B第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論：急性期克賽在急性期治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心梗，減少死亡和嚴(yán)重心臟缺血事件方面，明顯優(yōu)于普通肝素 具有這樣的優(yōu)越性的同時(shí)，克賽并不增加嚴(yán)重出血TIMI 11B研究的結(jié)果肯定了克賽治療不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波心肌梗塞患者的優(yōu)越性與克賽初始的臨床優(yōu)勢(shì)一直維持到第43天，可是并未觀察到慢性期治療有關(guān)的心臟事件的進(jìn)一步降低 慢性期治療中，克賽組的主要出血（病人自發(fā)的和與治療有關(guān)的）較安慰劑組有增加，但總數(shù)值仍然很低TIMI - 11B結(jié)論：慢性期第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血酶抗血小板低分子肝素 - 克賽口服GP IIbIIIa直接抗凝血酶