冠心病合并瓣膜?。▋瓤浦委熍R床路徑表單

1、 冠心病合并瓣膜病(內科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷_冠狀動脈粥樣硬化性心臟病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行_冠狀動脈支架置入術_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日: 7-10 天時間住院第1天住院第1-3天診療工作病史采集與體格檢查描記“18導聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險分層，明確診斷，制定診療方案心臟外科會診，評價瓣膜病情況及治療方案進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病

2、歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：瓣膜病需外科治療者轉外科繼續(xù)治療，無需外科治療者確定冠脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢查結果向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術前準備，術前醫(yī)囑術者術前看病人，確認手術指征、禁忌癥，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制

3、劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標記物、腦鈉肽、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖必要時檢查：D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、心臟負荷試驗心臟外科會診長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時）臨時醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影+支架置入術術前鎮(zhèn)靜（必要時）足量使用抗血小板

4、藥物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）水化護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作變異無有原因：無有原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-4天（手術日）術前術后住院第3-5天（手術后第1天）診療工作住院醫(yī)師查房，檢測呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄常規(guī)藥物治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術后病人，檢查呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥常規(guī)藥物治療PCI術后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房

5、完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時）其他常規(guī)藥物治療臨時醫(yī)囑：今日行冠脈造影+支架置入術長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能及異常指標復查（為排除有無消化道出血、造影劑腎病故需復查大便常規(guī)、腎功

6、能）心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）心電圖長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術前護理工作執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物完成病人心理與生活護理完成各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術后4-6小時800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況變異無有原因：無有原因：無有原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第2天）住院第5-7天（術后第3天）住院第6-10天（出院日）診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術后常規(guī)治療

7、嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案，必要時再次心臟外科會診，評價手術時機及指征治療效果、預后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心律、呼吸、心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交待出院后注意事項，預約復診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和后續(xù)治療方案二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)一級或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測（必要時）藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據情況制定用藥方案并調整藥物劑量）：他汀類藥物、抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI（不能耐受者選用ARB），必要時應用利尿劑或洋地黃制劑、鈣拮抗劑護理工作完成