醫(yī)學(xué)精品課件血管檢查和常見異常

1、第六節(jié) 血管檢查Examination of Blood vessels2021/7/16 星期五1內(nèi)容脈搏(pulse)血壓測量(blood pressure)血管雜音周圍血管征2021/7/16 星期五2脈 搏定義：隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動脈內(nèi)的壓力亦一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)一次擴(kuò)張和回縮的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。脈搏pulse2021/7/16 星期五3檢查要點選擇淺表的動脈檢查手法 -觸診方法對比檢查結(jié)合血壓脈搏pulse2021/7/16 星期五4脈搏（pulse) 脈 率 rate 脈 律 rhythm 緊張度與動脈壁狀態(tài)stiffness 強 弱inten

2、sity 脈波pulse wave脈搏pulse2021/7/16 星期五5 脈 率 正常60-100次/分，臨床意義與心率基本一致。 心房顫動或頻發(fā)期前收縮時，由于部分心縮的搏出量低，不足以引起周圍動脈搏動，故脈率可少于心率，稱為脈搏短絀（pulse deficit)。脈搏pulse2021/7/16 星期五6 脈 律 左心室收縮的反映。正常人規(guī)則。 房顫 脈搏短絀； 期前收縮二聯(lián)脈、三聯(lián)脈； 二度AVB脫落脈(dropped pulse)脈搏pulse2021/7/16 星期五7 緊張度與動脈壁狀態(tài) 動脈的緊張度與血壓（主要為收縮壓）高低有關(guān)。可判斷動脈壁狀態(tài)。脈搏pulse2021/7/

3、16 星期五8 強 弱 取決于心搏量、脈壓和周圍血管的阻力大小。 脈搏增強且振幅大，稱洪脈（bounding pulse)，見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈(small pulse)，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。脈搏pulse2021/7/16 星期五9 脈 波: 將血流通過動脈時動脈內(nèi)壓力上升和下降的情況用脈波計描記出來的曲線。 正常脈波 由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。脈搏pulse2021/7/16 星期五10 水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。見于主動脈瓣關(guān)閉不

4、全、甲狀腺功能亢進(jìn)、先心病動脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血。 脈搏pulse2021/7/16 星期五11 交替脈(pulsus alternans) 節(jié)律正常，強弱交替出現(xiàn)的脈搏，為左室衰竭的重要體征之一。見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏pulse2021/7/16 星期五12 奇脈(paradoxical pulse) 吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象。 心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”。 2021/7/16 星期五13 無脈(pul

5、seless) 見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。脈搏pulse2021/7/16 星期五14脈搏pulse正常水沖脈交替脈奇脈2021/7/16 星期五152021/7/16 星期五16 血壓 (blood pressure) 測量方法 直接測壓法 1733 Stephen Hales 1828Poiseuill 1856-Faivre 間接測壓法 1896 Riva-Rocci 1905- Korotkoff 2021/7/16 星期五172021/7/16 星期五18安靜休息5-10分鐘；坐位或仰臥位；上肢裸露，肘部外展450，位于心臟同一水平袖袋均勻纏繞，下緣距肘窩橫紋約3cm，氣囊中部對

6、準(zhǔn)肱動脈聽診器膜型體件置于肘窩部肱動脈搏動處，輕壓；邊充氣、邊聽診，至動脈音消失后，再上升20-30 mmHg；雙眼平視水銀柱，緩慢放氣；按柯氏分期法，確定血壓數(shù)值血壓BP2021/7/16 星期五19Korotkoff 5期法脈壓1期：第一次出現(xiàn)聲音 （收縮壓）2期：清脆柔和3期：聲音加強4期：聲音突然減弱 （變音）5期：聲音消失 （消失音） （舒張壓）2021/7/16 星期五20血壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓 140mmHg和(或)舒張壓 90mmHg 血壓的定義和分類類別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高值： 130-139 或 85-8

7、9高血壓 140 901級（輕度) 140-159 或 90-992級（中度） 160-179 或 100-1093級（重度） 180 或 110單純收縮期高血壓 140 和 90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分?jǐn)?shù)于不同分級時以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)2021/7/16 星期五21血壓變動的臨床意義高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg。原發(fā),繼發(fā)低血壓：血壓低于90/60-50mmHg。休克,心力衰竭,心包填塞脈壓改變：脈壓40mmHg，為脈壓增大； 主動脈瓣關(guān)閉不全,動脈導(dǎo)管未閉,甲亢 脈壓30mmHg，為脈壓減小。 主動脈瓣狹窄,心力衰竭,低血壓,心包積液, 縮窄性心包炎血壓BP20

8、21/7/16 星期五22雙側(cè)上肢血壓差別顯著：差別達(dá)10mmHg，多發(fā)性大動脈炎,動脈畸型,脈管炎，主動脈夾層上下肢血壓差異異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。 主動脈縮窄,大動脈炎,動脈栓塞血壓BP2021/7/16 星期五23 臨床意義: 診斷 “白大衣性高血壓” 判斷高血壓嚴(yán)重程度 指導(dǎo)降壓治療 了解心絞痛的發(fā)生機(jī)制動態(tài)血壓監(jiān)測2021/7/16 星期五24夜間血壓下降百分比：10-20%血壓曲線：杓型2021/7/16 星期五25 動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床指征診斷血壓有明顯較大波動患者，尤其是夜間血壓情況懷疑是單純診所高血壓患者有低血壓發(fā)作癥狀患者指導(dǎo)治療，頑固難治性高血壓患

9、者2021/7/16 星期五26血管雜音及周圍血管征2021/7/16 星期五27靜脈雜音 頸靜脈營營聲：頸靜脈血液快速流入上腔靜脈所致，屬無害性雜音。2021/7/16 星期五28動脈雜音 甲狀腺功能亢進(jìn)癥在甲狀腺側(cè)葉的連續(xù)雜音；腎動脈狹窄上腹部或腰背部聞及收縮期雜音。2021/7/16 星期五29周圍血管征 槍擊音(pistol shot sound):于股動脈輕放聽診器鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。見于主動脈瓣關(guān)閉不全 Duroziez雙重雜音：聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Durozies雜音。見于主動脈瓣關(guān)閉不全 血管雜音及周圍血管征

10、2021/7/16 星期五30 毛細(xì)血管搏動(capillary pulsation)： 輕壓被檢查者指甲末端或口唇粘膜，引起局部變白，如出現(xiàn)隨心臟搏動而有規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。見于主動脈瓣關(guān)閉不全和甲亢 頸動脈搏動增強（visible pulsation of carotid artery)或伴點頭運動， 見于脈壓增大。2021/7/16 星期五31周圍血管征陽性頸動脈搏動增強水沖脈毛細(xì)血管搏動征槍擊音杜氏雙重雜音2021/7/16 星期五32小結(jié)1、掌握測量動脈血壓的方法并了解其改變的臨床意義2、掌握常見血管雜音和周圍血管征的特點和臨床意義。3、了解血管觸、聽檢查方法。2021/7/16 星

11、期五33 第七節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征common symptoms and signs in heart diseases2021/7/16 星期五34循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄(mitral stenosis)二尖瓣關(guān)閉不全(mitral insufficiency)主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency)心包積液 (pericardial effusion)心力衰竭 (heart failure)2021/7/16 星期五35心臟瓣膜 (heart valve)2021/7/16 星期五36二尖瓣狹窄(mitr

12、al stenosis) 病因 etiology 主要為風(fēng)濕性(rheumatic)，極少數(shù)為先天性、老年人退行性鈣化(calcification)。好發(fā)于女性。MS2021/7/16 星期五37病理生理 pathophysiology 瓣口(輕度 2cm2) - 中度 1.5cm2) - ( 重度 1cm2) 左房壓輕度增加 左房壓明顯增加 跨瓣壓差.湍流 跨瓣壓差明顯增加心排血量正常.活動時增加 心排血量減少 右室肥厚擴(kuò)大 右室后負(fù)荷增加 肺靜脈-動脈壓增高 肺淤血.間質(zhì)水腫.右心衰2021/7/16 星期五38癥狀與體征（manifestation) 癥 狀（symptoms)勞力性呼吸

13、困難（exerting dyspnea)咳嗽、咯血(hemoptysis)夜間陣發(fā)性呼吸困難甚至端坐呼吸(paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnoea)肺水腫(pulmonary edema)聲嘶(hoarse voice)MS2021/7/16 星期五39 視診：二尖瓣面容；右心室增大心尖搏動左移 觸診：心尖舒張期震顫(thrill) 叩診：左房、肺動脈及右心室增大 與增寬，心濁音界可呈梨形 體 征(signs)MS2021/7/16 星期五40聽診(Auscultation)局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰。S1增強P2亢進(jìn)

14、和分裂S1S1S2OSMS2021/7/16 星期五41Graham-Steel雜音如可聞及開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動尚好三尖瓣相對性返流雜音，吸氣時增強聽診(Auscultation)S1S1S2OSMS2021/7/16 星期五42癥狀體征：雜音(DM)輔助檢查診斷（diagnosis )MS2021/7/16 星期五43鑒別診斷主動脈瓣返流，Austin-Flint雜音粘液瘤，血栓，贅生物阻塞瓣口： 體位、撲落音(tumor plop)二尖瓣環(huán)鈣化MS2021/7/16 星期五44二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency)病因風(fēng)濕性(rh

15、eumatic)二尖瓣脫垂(prolapse)、粘液變性(myxomic)-先天性、遺傳性冠心病(coronary heart disease)其他：腱索斷裂、退行性變、感染、先天性畸形MI2021/7/16 星期五45發(fā)病機(jī)理(mechanism)二尖瓣關(guān)閉不全左房和左室容量負(fù)荷增加左房擴(kuò)大.左室代償性肥厚左房.左室舒張末壓增加肺淤血.肺動脈高壓.右心衰2021/7/16 星期五46癥狀與體征（manifestation) 癥 狀（symptoms)出現(xiàn)晚乏力(fatige)氣短(dyspnea)心悸(palpitation)MI2021/7/16 星期五47 視診：左心室增大心尖搏動左下移

16、位 觸診：心尖搏動有力，呈抬舉性(precordial pulsation) 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期兩側(cè)擴(kuò)大 體 征 (signs)MI2021/7/16 星期五48聽診(Auscultation)心尖區(qū)聞及粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)之雜音S1減弱，可能P2亢進(jìn)伴分裂(split)收縮期雜音第三心音MI2021/7/16 星期五49診斷（diagnosis)癥狀體征：雜音(SM)輔助檢查MI2021/7/16 星期五50鑒別診斷(differentiation)三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid regurgitaton)室間隔缺損(ventricular

17、septal defect, VSD)無害性收縮期雜音：青少年(adolescent)，高熱、貧血、甲亢 (hyperthyriodism)MI2021/7/16 星期五51主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)病因etiology風(fēng)濕性(rheumatic)先天性畸形 (congenital deformity)退行性鈣化 (degeneration)AS2021/7/16 星期五52發(fā)病機(jī)理(mechanism)主動脈瓣狹窄瓣葉纖維化鈣化.僵硬.畸形瓣口狹窄左室后負(fù)荷增加室壁向心性肥厚心腔擴(kuò)大心肌缺血. 心衰2021/7/16 星期五53癥狀與體征（manifestation) 癥

18、 狀（symptoms)頭暈(dizziness)、暈厥(syncope)心絞痛(angina)心悸(palpitation)AS2021/7/16 星期五54 視診：心尖搏動增強，位置正?；蜃笙乱莆?觸診：心尖搏動局限呈抬舉性；R2收縮期震顫；脈細(xì)弱 叩診：心界正?；蛳蜃笙聰U(kuò)大體 征 (signs)AS2021/7/16 星期五55聽診(Auscultation)胸骨右緣第二肋間粗糙而響亮的3/6級以上的收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)A2減弱，甚至消失第二心音反常分裂 (reverse split)S1S2AS2021/7/16 星期五56診斷（diagnosis)癥狀體征輔助檢

19、查AS2021/7/16 星期五57鑒別診斷(differentiation)先天性主動脈瓣下狹窄 (congenital aortic stenosis)肥厚梗阻性心肌病 (obstructive hypertrophic cardiomyopathy)AS2021/7/16 星期五58主動脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency)病因主動脈瓣疾病(aortic valve) 1、風(fēng)濕性心瓣膜病 2、感染性心內(nèi)膜炎 3、先天性畸形 4、主動脈粘液樣變性主動脈根部擴(kuò)張(aortic annual) 1、梅毒性主動脈炎 2、馬凡氏綜合癥 3、強直性脊柱炎 4、嚴(yán)重高血壓/動脈粥樣硬

20、化AI2021/7/16 星期五59 發(fā)病機(jī)理(mechanism)主動脈瓣關(guān)閉不全左室舒張末期容量增加左室舒張末期壓增加左室離心性肥厚心腔擴(kuò)大心肌缺血. 心衰2021/7/16 星期五60癥狀與體征（manifestation) 癥 狀（symptoms)舒張壓過低-心、腦供血不足，心絞痛、頭暈脈壓過大-頭部血管搏動感(pulsation)AI2021/7/16 星期五61 視診：心尖搏動向左下移位，搏動范圍廣 觸診：心尖搏動彌散，向左下移位，可呈抬舉性 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，呈靴型(boot shape)體 征 (signs)AI2021/7/16 星期五62聽診(Auscu

21、ltation)于坐位前傾，在主動脈瓣第二聽診區(qū)遞減型嘆氣樣舒張早期雜音，沿胸骨左緣及心尖傳導(dǎo)Austin Flint 雜音心尖部S1及A2減弱 (diminished)周圍血管征陽性 (capillary signs)AI2021/7/16 星期五63診斷（diagnosis)癥狀體征輔助檢查AI2021/7/16 星期五64鑒別診斷(differentiation)Graham Steel二尖瓣狹窄(mitral stenosis)AI2021/7/16 星期五65心包積液（pericardial effusion)2021/7/16 星期五66分 類(classification)按病因

22、(etiology)感染性(infective)非感染性：腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥(uremia)等按病程*急性(acute)心包炎亞急性(subacute)滲出性縮窄性心包炎*慢性(chronic)縮窄性心包炎2021/7/16 星期五672021/7/16 星期五68心包壓塞(tamponade) 舒張期的心室充盈受限(滲出液量或心包增厚的程度) 靜脈充血增加心排血量減少血壓下降機(jī) 制(mechanism)2021/7/16 星期五69癥狀：取決于積液對心臟的壓塞程度呼吸困難，心前區(qū)悶痛(chest pain)干咳(dry cough)、嘶啞、吞咽困難(difficulty in swallowing)、填塞癥狀發(fā)冷、發(fā)熱上腹脹悶（upper abdominal distention)、乏力、煩躁(anxious)腫瘤、結(jié)核、尿毒癥性可無疼痛。癥狀與體征（manifestation)2021/7/16 星期五70體征(signs):視診：呼吸困難，多取坐位，軀體前傾，心尖搏動 減弱或消失，大量積液可致心前區(qū)飽滿觸診：心尖搏動觸不到叩診：心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位變化聽診：