醫(yī)學(xué)精品課件社保政策下的合理用藥

1、社保政策下的合理用藥 藥學(xué)部 臨床藥學(xué)科 姚會枝2017.62021/7/16 星期五1背景在全民參保、新農(nóng)合全覆蓋的當(dāng)今，醫(yī)療付費(fèi)模式由傳統(tǒng)的個人支付轉(zhuǎn)變?yōu)閲裔t(yī)療保險統(tǒng)籌支付模式。近年來醫(yī)保新農(nóng)合資金使用超支嚴(yán)重，為改善醫(yī)保超支、促進(jìn)醫(yī)保資金有效使用，國家不斷收緊醫(yī)療保險政策，社保中心對醫(yī)院的不合理檢查、治療、用藥等情況實(shí)施拒付，醫(yī)保拒付已成為諸多醫(yī)院中最為常見的現(xiàn)象，去年，我院扣費(fèi)尤為嚴(yán)重。 2021/7/16 星期五2扣費(fèi)中不合理用藥占比49.8%2021/7/16 星期五32016年社保用藥扣費(fèi)情況分類原因金額占比超醫(yī)保目錄限制用藥超藥品限制使用病種超藥品限制使用病情15.1%無指證

2、用藥、無記錄選藥無指征，病程無記錄36.5%重復(fù)用藥,超療程用藥聯(lián)合使用藥理作用相似的藥物,超過藥物說明書規(guī)定療程用藥35.7%抗菌藥物用藥不規(guī)范無指證用藥、不合理用藥5.9%中藥湯劑超醫(yī)保規(guī)定中藥湯劑超20味中藥湯劑總量超360g貴重中藥品種超常用量3.7%出院帶藥超醫(yī)保規(guī)定西成藥超過5種，療程超過7天中藥湯劑超出20味，超過5劑3.1%2021/7/16 星期五4醫(yī)保用藥原則1.合理用藥：對于每一最小分類下的同類藥品原則上不能疊加使用。對按西醫(yī)診斷開具中成藥、按中醫(yī)診斷開具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。2021/7/16 星期五52.藥品的用法用量：嚴(yán)格按照說明

3、書中適應(yīng)癥和功能主治范圍以及使用量用藥，對超出藥品說明書適應(yīng)癥和功能主治范圍的用藥、超出藥品說明書中最大使用量的用藥以及違反藥品說明書中相關(guān)禁忌事項(xiàng)的用藥，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；個別藥品說明書“藥理作用”和“注意事項(xiàng)”中記載的相關(guān)治療癥狀，不能作為臨床用藥的有效依據(jù)，相關(guān)用藥醫(yī)保基金不予支付。2021/7/16 星期五6藥品的審核1、符合醫(yī)保藥品目錄庫規(guī)定：使用時間限制、適應(yīng)證限制、醫(yī)院類別 或級別限制、險種限制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制等。2、按藥品說明書使用：說明書用法用量、說明書適應(yīng)證3、按處方管理辦法使用：單次開藥量規(guī)定等4、合理用藥點(diǎn)評機(jī)制：處方管理辦法第四十四條、第四十五條5、符合醫(yī)政、物價、

4、藥監(jiān)的其他規(guī)定2021/7/16 星期五72021/7/16 星期五8一 、重復(fù)用藥“三七皂苷注射制劑”：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通?！叭呖傇碥湛诜苿保貉w粒（膠囊、軟膠囊、片）、血栓通膠囊、三七通舒膠囊二者成分相同，通用名不同二者聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥2021/7/16 星期五92021/7/16 星期五10注射用血塞通說明書：【藥品成分】 三七總皂苷。【功能主治】 活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥、胸痹心痛、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞屬瘀血阻滯證者。復(fù)方血栓通膠囊說明書：【藥品成分】主要成分為三七、黃芪、丹參、玄參?！竟δ苤髦?/p>

5、】 活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見視力下降或視覺異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見胸悶痛、心悸、心慌、氣短乏力、心煩口干者。2021/7/16 星期五11重復(fù)用藥或者堆積用藥2021/7/16 星期五12重復(fù)用藥2021/7/16 星期五13血塞通、舒血寧、活血通絡(luò)丸重復(fù)嗎？2021/7/16 星期五14二、辯證與用藥不符（無指證用藥）2021/7/16 星期五152021/7/16 星期五162021/7/16 星期五17三、超醫(yī)保限制的病種2021/7/16 星期五182021/7/16 星期五1

6、9參芪扶正注射液說明書2021/7/16 星期五202021/7/16 星期五21醫(yī)保規(guī)定：限神智障礙患者新農(nóng)合：限中風(fēng)昏迷、腦外傷昏迷或酒精中毒昏迷搶救的患者2021/7/16 星期五22喘證 陽虛血瘀水停2021/7/16 星期五23超醫(yī)保限制使用病種（用于肝功能衰竭、搶救患者）此為腰突患者，伴有乙肝病史，肝內(nèi)鈣化灶，轉(zhuǎn)氨酶偏高，經(jīng)臨床藥師提醒，已停用換用他藥。2021/7/16 星期五24血必凈限溫?zé)犷惣膊?、淤毒互結(jié)證全身炎癥反應(yīng)綜合征.由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥組成,具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。血必凈在臨床上主要用于治療急危重病,如由感染引發(fā)的多器官功能障礙

7、綜合征(MODS),以及由于細(xì)菌感染引起的膿毒癥等疾病。診斷：1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定心絞痛 心肌缺血 2 2型糖尿病 3 高血壓2級（極高危） 4 急性上呼吸道感染 5 腰椎間盤突出癥2021/7/16 星期五25四、無指證用藥2021/7/16 星期五26無指證 無記錄2021/7/16 星期五27無指證帶狀皰疹由水皰-帶狀皰疹病毒所致，更昔洛韋用于治療和預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，建議改為阿昔洛韋2021/7/16 星期五28關(guān)于PPI制劑的用藥指證問題【參考文獻(xiàn)】3005例住院患者質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用調(diào)查與分析J.中國醫(yī)院用藥評價分析,2017,17(3):406-409.2021/7

8、/16 星期五29五、超療程用藥中藥注射劑臨床療程的應(yīng)用應(yīng)參考說明書，以說明書為依據(jù)。除說明書有特別注明療程外一般使用10-14天，一般不應(yīng)超過15天，因?yàn)椋?021/7/16 星期五30注射用血栓通靜脈滴注：一次250-500mg，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋。一日1次。肌肉注射：一次150mg，用注射用水稀釋至40mg/ml。一日1-2次，或遵醫(yī)囑?；钛铕?，通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。1 孕婦慎用。2 連續(xù)使用不超過15天。3 對酒精過敏的患者禁用。4 人參、三七過敏患者禁用。4 禁用于急性腦溢血期。2021/7/16 星期五31參芪扶正注射液

9、靜脈滴注：一次250ml(即1瓶)，一日1次，療程21天；與化療合用，在化療前3天開始使用，療程可與化療同步結(jié)束。 益氣扶正。用于肺脾氣虛引起的神疲乏力，少氣懶言，自汗眩暈；肺癌、胃癌見上述證候者的輔助治療。1 本品應(yīng)認(rèn)真辯證用于氣虛癥者。2、有出血傾向者慎用。3、本品不得與化療藥混合使用。2021/7/16 星期五321.21-2.17用藥多少天？2021/7/16 星期五33骨折患者活血化瘀藥用18天2021/7/16 星期五34診斷：糖尿病、腦梗塞長春西汀用藥18天，2021/7/16 星期五352021/7/16 星期五36燈盞細(xì)辛、長春西汀用藥18天2021/7/16 星期五37違背

10、治療原則用藥2021/7/16 星期五383月11日同一天開具兩幅不同湯劑醫(yī)囑，雖為醫(yī)師粗心引起，社保中心會拒付。2021/7/16 星期五39病歷中證型變化，方藥調(diào)整，但病歷書寫仍拷貝前日病歷，造成病程與醫(yī)囑不符。2021/7/16 星期五40抗菌藥物使用不規(guī)范2021/7/16 星期五41左氧氟沙星抗菌藥物的用法用量應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)如濃度依賴性藥物，左氧氟沙星熱病推薦為0.75g qd,國內(nèi)共識也改為0.4-0.5g qd. 2021/7/16 星期五42CAP患者選用克林霉素是否合理？2021/7/16 星期五43林可酰胺類（克林霉素）對革蘭陽性球菌有很強(qiáng)的抗菌活性 包括革蘭陽性球菌

11、：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌(磷鏈球菌除外)、肺炎鏈球菌、微球菌屬等； 對厭氧菌有良好的抗菌作用 包括破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌等。 與大環(huán)內(nèi)酯類有部分交叉耐藥 可引起偽膜性腸炎 ，肝功能損害，血栓性靜脈炎 林可霉素、克林霉素：抗菌譜相同,但克林霉素抗菌作用更強(qiáng),口服吸收好,且毒性較低 2021/7/16 星期五44CAP易感菌群分布摘自國家抗微生物治療指南2012版2021/7/16 星期五45兒童患者分離肺炎鏈球菌對抗菌藥的敏感性(%)抗菌藥物PSSP（1246株）PISP（22株）PRSP（11株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0100001000萬古霉素01000

12、1000100利奈唑胺010001000100紅霉素96.81.9100.00.01000克林霉素95.24.0100.00.090.010.0復(fù)方磺胺甲噁唑74.517.4100.00.0100.00.0左氧氟沙星0.499.50100090.9莫西沙星0.399.301000100氯霉素8.591.5010014.385.7 肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率高2021/7/16 星期五46成人患者分離肺炎鏈球菌對抗菌藥的敏感性(%)*抗菌藥物PSSP（474株）PISP（21株）PRSP（8株）耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素010000100.00.0萬古霉素010001000.0100.0利奈唑胺010001000.0100.0紅霉素92.95.6100.00.0100.00.0克林霉素89.76.9100.00.0100.00.0復(fù)方磺胺甲噁唑62.523.593.30.0100.00.0左氧氟沙星3.795.65.694.40100.0莫西沙星1.398.30100.00100.0