護(hù)理查房201704

1、護(hù)理查房201704概述闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見(jiàn)病，以青年最為多見(jiàn)，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為常見(jiàn)，各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見(jiàn)。病因1.急性闌尾炎（1）梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。（2）感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（3）其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜

2、受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。病因2.慢性闌尾炎臨床上大致可分為反復(fù)發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類(lèi)。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時(shí)病灶未能徹底除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒(méi)有急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀隱晦，體征也多不確切。病理類(lèi)型急性闌尾炎一般分四種類(lèi)型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周?chē)撃[急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸1.炎癥消退：?jiǎn)渭冃?可消退不復(fù)發(fā) 化膿性-即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2.炎癥局限：闌尾周?chē)撃[3.炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，化膿性門(mén)靜脈炎，細(xì)菌性肝膿腫，感染性休克臨床表現(xiàn)1.急性闌尾炎（1）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當(dāng)炎癥

3、波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。（2）胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（3）發(fā)熱一般只有低熱，無(wú)寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過(guò)38。高熱多見(jiàn)于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。臨床表現(xiàn)（4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘

4、與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱(chēng)Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比。（6）皮膚感覺(jué)過(guò)敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第1012胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱(chēng)Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象即消失。臨床表現(xiàn)2.慢性闌尾炎（1）腹痛右下腹部疼痛，其特點(diǎn)是間斷性隱痛或脹痛，時(shí)重時(shí)輕，部位

5、比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運(yùn)動(dòng)，勞累，受涼和長(zhǎng)期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。（2）胃腸道反應(yīng)患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無(wú)惡心和嘔吐，也無(wú)腹脹，但老年患者可伴有便秘。（3）腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時(shí)才能出現(xiàn)。無(wú)肌緊張和反跳痛，一般無(wú)腹部包塊。（4）體征各種特定的壓痛點(diǎn)如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)及腰大肌征、羅氏征陽(yáng)性。處理原則（一）手術(shù)治療：1.急性單純性闌尾炎：條件答應(yīng)時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必 須仔細(xì)觀察。2.化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾。3.發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的

6、闌尾炎：暫行保守治療，待36個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。4.高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。處理原則（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1.基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。2.抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素，頭孢霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈，替哨唑）。3.針刺治療。4.中藥治療。護(hù)理1、根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位，如腰椎麻醉病人應(yīng)去枕平臥612小時(shí)，防止腦脊液外漏而引起頭痛。連續(xù)硬膜外麻醉病人可低枕平臥。2、觀察生命體征，每一小時(shí)測(cè)量

7、血壓、脈搏一次，連續(xù)測(cè)量三次，至平穩(wěn)。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應(yīng)及時(shí)觀察傷口，采取必要措施。3、單純性闌尾炎切除術(shù)后12小時(shí)，或壞疽性、穿孔性闌尾炎切除術(shù)后，如置有引流管，待血壓平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。護(hù)理4、飲食：（1）禁忌任何食物的攝入：闌尾炎切除術(shù)后，腸道處于低功能狀態(tài)，須禁食。在手術(shù)后2-3天后，如肛門(mén)排氣，則提示腸道功能開(kāi)始恢復(fù)，此時(shí)可給予少量的流質(zhì)飲食。5-6天后可改為少渣半流質(zhì)飲食，這段時(shí)間內(nèi)，流質(zhì)應(yīng)清淡富于營(yíng)養(yǎng)，并且要溫服，避免將食物粗渣帶入流質(zhì)中攝入。改用少渣半流質(zhì)飲食時(shí)，忌食帶雞肉、火腿以及各種蔬菜的湯類(lèi)，即使這些食品已

8、經(jīng)煮得很爛，也須等到手術(shù)后10天才能酌情給予。（2）忌油膩食物：即使到了手術(shù)后第10天，機(jī)體能承受軟飯時(shí)，也不能過(guò)早食入油膩食物護(hù)理5、術(shù)后35天禁用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動(dòng)，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開(kāi)，如術(shù)后便秘可口服輕瀉劑。6、術(shù)后24小時(shí)可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時(shí)可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合；老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎；術(shù)后切口第3天換藥，檢查切口有無(wú)滲血或感染等，一般術(shù)后7天拆線。病史簡(jiǎn)介床號(hào): 46床姓名: 黃厚錦住院號(hào): 0000058971性別:男 年齡:70歲 四史主訴: 右下腹痛48小時(shí)現(xiàn)病史:

9、患者黃厚錦，性別男，年齡70歲，48小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛，脹痛為主，陣發(fā)性加劇，無(wú)牽拉痛，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)肛門(mén)停止排氣排便，無(wú)發(fā)熱，不咳嗽，當(dāng)時(shí)未予治療，今感腹痛加劇，今日來(lái)我院就診，門(mén)診擬“急性闌尾炎”收住院。四史既往史: 患者既往有“高血壓”病史2年；有“胃潰瘍手術(shù)”史20年。否認(rèn)糖尿病等病史，否認(rèn)肝炎，肺結(jié)核等傳染性疾病，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。四史個(gè)人史: 生居原籍,無(wú)疫水疫源地接觸史及逗留史,無(wú)工業(yè)廢物化學(xué)毒物接觸史?；橛? 21歲結(jié)婚，育有1子1女，愛(ài)人及子女均體健。家族史: 無(wú)家族遺傳病史可供.五方面飲食：少量多餐，口味好排泄：大小便正常睡眠：

10、7-8小時(shí)睡眠時(shí)間嗜好：無(wú)不良嗜好個(gè)人生活能力：生活能自理六心理社會(huì)開(kāi)朗，無(wú)焦慮。七經(jīng)濟(jì)狀況與社會(huì)支持經(jīng)濟(jì)條件一般，無(wú)擔(dān)憂。體 格 檢 查T(mén)：36.5 P：66次/分 R：22次/分 BP：130/ 90mmHg 體格檢查視：腹部外形平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈，腹式呼吸 運(yùn)動(dòng)，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部可見(jiàn)陳舊性瘢痕。聽(tīng)：腸鳴音4次/分，移動(dòng)性濁音陰性。叩：肝脾肋下未及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。觸：右下腹部壓痛陽(yáng)性，伴肌衛(wèi)及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查總膽汁酸4.3umol/l012.0乳酸脫氫酶135.8mmol/l114.0240.0肌酸激酶129u/l55.00170.00肌酸激酶同工酶6.30 u/l7.0025

11、.00a-羥丁酸脫氫酶94.2u/l72.0210.0鉀2.94 mmol/l3.505.10氯108mmol/l101.0109.0鈉142.1mmol/l136.0146.0鎂離子0.82mmol/L0.651.25血清鐵2.4 mmol/l11.030.0磷0.50 mmol/l0.901.62鈣2mmol/l2.002.50總膽固醇3.47mmol/L05.17實(shí)驗(yàn)室檢查甘油三酯0.75mmol/l1.71載脂蛋白-A11.15g/l1.001.60載脂蛋白-B0.51 g/l0.601.10高密度脂蛋白1.15 mmol/l1.161.42脂蛋白(a)141mg/l0300.0低密度

12、脂蛋白1.96 mmol/L2.003.13尿素氮5.18mmol/l2.908.20肌酐63.8umol/l35.0123.0尿酸212umol/l210.0475.0補(bǔ)體C1q246 mg/L159233視黃醇結(jié)合蛋白9.00 mg/l25.0070.00膽堿酯酶7100u/l5100.015500.0血清葡萄糖7.66 mmol/L3.896.11-L巖藻糖苷酶11.4 U/L12.040.0實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果單位參考值標(biāo)準(zhǔn)編碼顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2109/L4.010.0淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1.3109/L0.84.0淋巴細(xì)胞百分比21.6%20.040.0單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L0.11.

13、0單核細(xì)胞比值8.7%3.0010.00中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.26109/L2.007.00中性粒細(xì)胞比值68.6%50.070.0嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.06109/L0.020.50嗜酸性粒細(xì)胞比值1%0.505.00嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.01109/L01.00影像學(xué)檢查CT:闌尾區(qū)管狀等低密度影，周?chē)?jiàn)絮狀高密度影，闌尾炎可能；盲腸末端管壁結(jié)構(gòu)欠清；雙腎囊腫。B超:右下腹管狀低回聲團(tuán)（考慮闌尾炎）右下腹積液 。全胸片：兩肺紋增多、增粗。心電圖：正常心電圖。 治療過(guò)程入院時(shí)間 ：2017-04-23 10:21患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查腹部彩超提示右下腹管狀低回聲考慮闌尾炎 ，準(zhǔn)備在硬膜外麻醉下

14、行闌尾切除術(shù)，行術(shù)前準(zhǔn)備。 治療過(guò)程 手術(shù)時(shí)間: 2017-04-23 15:35 回室： 2017-04-23 16:41 術(shù)中診斷: 急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎 。術(shù)后處理措施: 抗炎補(bǔ)液治療， 遵醫(yī)囑予吸氧心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中置入腹腔引流管一根，外露60cm,引流出紅色液體，交代相關(guān)注意事項(xiàng)，家屬及患者表示理解并配合。治療過(guò)程2017-04-24 19:10 今為患者術(shù)后第一天,一般情況良好,無(wú)發(fā)熱,畏寒,無(wú)胸悶氣急,無(wú)腹脹腹痛,排氣未排便,切口疼痛,評(píng)分4分。切口輕度紅腫,無(wú)明顯滲出,腹部無(wú)壓痛,引流管引流出20ml淡紅色液體。今指導(dǎo)進(jìn)少量流質(zhì),適當(dāng)下床活動(dòng),以防術(shù)后腸粘連,注意觀察病情。 治療

15、過(guò)程2017-04-25 16:13術(shù)后第二天，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹，切口疼痛緩解,評(píng)分3分。肛門(mén)排氣排便切口壓痛，腹部無(wú)壓痛，腹腔引流管引流出10ml淡紅色液體。 治療過(guò)程2017-04-26 16:13 術(shù)后第三天，患者一般情況良好,無(wú)發(fā)熱,畏寒,無(wú)胸悶氣急,無(wú)腹脹腹痛,排氣排便正常,切口疼痛有緩解,評(píng)分2分,腹部無(wú)壓痛，腹腔引流減少，予以拔除，腸鳴音正常,患者皮下脂肪較多，為預(yù)防感染予以酒精濕敷，抗炎對(duì)癥治療,觀察病情。 治療過(guò)程2017-05-01 08:08術(shù)后第八天，患者今訴胃納可，大小便正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。予拆線，交代出院注意事項(xiàng)。術(shù)前護(hù)理措施 一.疼痛 ：系闌尾管腔

16、阻塞后擴(kuò)張，收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。（04-23）目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制。措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的 深呼吸。2.禁食水，減輕腹痛腹脹。3.觀察疼痛的性質(zhì)，部位，程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理使用抗生素。評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕。（04-24）術(shù)前護(hù)理措施二.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。（04-23）目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。 措施：1.多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理輔導(dǎo)。 2.介紹病區(qū)環(huán)境及管床護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感。 3.幫助同病室患者建立良好的關(guān)系。 4.與家屬充分溝通，講解手術(shù)可能取得的效果。評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕

17、，能積極配合治療。（04-24）術(shù)后護(hù)理措施三.知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（04-23）目標(biāo)：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)。措施： 1.與患者交流，滿足基本需求。2.根據(jù)患者掌握疾病知識(shí)的程度，有針對(duì)性的講解。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療。（04-24）術(shù)后護(hù)理措施一.疼痛：與闌尾炎癥刺激及手術(shù)有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制。措施：1.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。2.向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人 避免疼痛的誘發(fā)因素。3.密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。4.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。（04-2

18、6)術(shù)后護(hù)理措施三.體溫過(guò)高：與闌尾炎癥有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：住院期間患者體溫正常。措施：1.物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫。2.加強(qiáng)生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重等觀察。3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml。4.促進(jìn)舒適：高熱者絕對(duì)臥床休息； 口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染； 皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等； 室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通； 心理護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者體溫正常 。（04-26）術(shù)后護(hù)理措施四.自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)，放置引流管有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者的需求得到滿足。措施：1.滿足患者日常生活需要。2.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求。3.鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)性。評(píng)價(jià)：患者住院期間需要得到滿足。（04-30）術(shù)后護(hù)理措施五.舒適的改變：與切口疼痛，放置引流管有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者