本科班正式妊娠期高血壓疾病

1、本科班正式妊娠期高血壓疾病概述定義：妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。特征：本病以妊娠后發(fā)生高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器的損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。 【高危因素】 1、初產(chǎn)婦2、孕婦年齡小于l8歲或大于40歲3、體型矮胖者4、多胎妊娠、羊水過多5、妊娠期高血壓病史及家族史6、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性7、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況?！静±砩碜兓?全身

2、小血管痙攣是本病的基本病理生理變化。小動(dòng)脈痙攣 外周阻力 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 通透性 體液及蛋白滲漏 血壓升高 水腫 蛋白尿 血液濃縮 腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心、肝及腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷；胎盤梗死，出血而發(fā)生胎盤早剝、及胎盤功能減退，危及母兒安全；血小板、纖維素沉積于血管內(nèi)皮，激活凝血過程，消耗凝血因子，導(dǎo)致DIC?！驹\斷及分類】 診斷：1病史 有無本病的高危因素及自覺癥狀，特別應(yīng)詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。2高血壓 至少出現(xiàn)兩次以上血壓升高(收縮壓140或舒張壓 90mmHg)。若間隔時(shí)間4小時(shí)兩次測(cè)量舒張壓 90mmHg，可診斷高血壓。3尿

3、蛋白 指24小時(shí)內(nèi)尿蛋白含量300mg或相隔6小時(shí)兩次隨機(jī)尿蛋白為30mgL（定性+）。由于在24小時(shí)內(nèi)尿蛋白的濃度波動(dòng)很大，單次尿樣檢查可能導(dǎo)致誤差，應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查；也可取中段尿測(cè)定，避免陰道分泌物污染尿液，造成誤診.4水腫 不作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。注意體重異常增加表明有隱形水腫存在。5輔助檢查（1）血液檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可多次檢查。（2）肝腎功能測(cè)定：了解有無肝腎功能受損。肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，因此可用于本病與慢性高血壓的鑒別診斷。重度子癇前期與子癇應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)與二

4、氧化碳結(jié)合力，以便及早發(fā)現(xiàn)并糾正酸中毒。 (3)尿液檢查：應(yīng)測(cè)尿比重、尿常規(guī)。尿比重1020提示尿液濃縮，尿蛋白(+)時(shí)尿蛋白含量約300mg24h；當(dāng)尿蛋白(+)時(shí)尿蛋白含量5g24h。 (4)眼底檢查：觀察視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度，是子癇前期-子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。子痛前期患者可見視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值l：2以上、視乳頭水腫、絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。 (5) 其它：心電圖、超聲心動(dòng)圖可了解心功能，疑有腦出血可行CT或MRI檢查。同時(shí)常規(guī)檢查胎盤功能、胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)及胎兒成熟度檢查。 妊娠高血壓疾病的分類 分 類 臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓 BP14090mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，

5、并于產(chǎn) 后12 周恢復(fù)正常；尿蛋白(一)；患者可伴有上腹部不適或血 小板減少。產(chǎn)后方可確診子癇前期 妊娠20周后出現(xiàn)BP14090mmHg，且尿蛋白300mg 24h或(+)。可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀子癇 子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋慢性高血壓病 高血壓婦女于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后出現(xiàn)并發(fā)子癇前期 尿蛋白300mg24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增 加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少(100109L)妊娠合并慢性 妊娠前或妊娠20周前舒張壓90mmHg ，但妊娠期無明高血壓病 顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12 周以后子癇前期 妊娠2

6、0周后出現(xiàn)BP14090mmHg，且尿蛋白300mg24h或(+)。蛋白尿是子癇前期的重要依據(jù)，是妊娠期高血壓疾病患者全身的小血管收縮導(dǎo)致腎臟血流量減少的結(jié)果，標(biāo)志著孕婦的腎臟功能受到損害。臨床上蛋白尿往往出現(xiàn)在血壓升高以后，但許多研究表明腎臟病理生理變化可能在血壓升高等臨床癥狀出現(xiàn)以前34個(gè)月就已開始。因此血壓升高和尿蛋白輕度升高是子癇前期診斷的基本條件。 近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者提出了早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe preeclampsia)的概念，把那些重度子癇前期發(fā)生在妊娠34周前的患者稱為早發(fā)型重度子癇前期。這些患者由于起病早，病情嚴(yán)重；且此時(shí)胎兒尚未成熟，出

7、生后成活率較低。 重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少一條符合者可診斷1中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈；嚴(yán)重者神志不清、昏迷等2肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀：包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等3肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高4血壓改變：收縮壓l60mmHg，或舒張壓110mmHg5血小板減少：100109L6蛋白尿：5g24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白(+)7少尿：24小時(shí)尿量5min)，繼之用以2gh靜脈滴注，維持血藥濃度，同時(shí)應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物如地西泮，控制抽搐；20甘露醇250ml快速靜脈滴注，降低顱內(nèi)壓。.(2)血壓過高時(shí)給予降壓藥。(3)糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩吸氧，根據(jù)二氧化碳結(jié)

8、合力及尿素氮值給予適量的4碳酸氫鈉糾正酸中毒。 (4)終止妊娠：抽搐控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。(5)護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷，防止窒息，防止墜地受傷，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等。(6)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理?！绢A(yù)測(cè)】 預(yù)測(cè)方法均在妊娠中期進(jìn)行，預(yù)測(cè)陽性者應(yīng)密切隨診。1平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP) 妊娠2028周進(jìn)行。計(jì)算公式為MAP=(收縮壓+2舒張壓)3。當(dāng)MAP85mmHg表示有發(fā)生子癇前期的傾向。當(dāng)

9、MAP140mmHg時(shí)，易發(fā)生腦血管意外。 2翻身試驗(yàn)(roll over test，ROD) 妊娠2832周進(jìn)行。孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥，5分鐘再測(cè)血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位增加20mmHg以上，提示有發(fā)生子癇前期傾向。3血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 低血容量及血液粘度高是發(fā)生妊娠期高血壓病的基礎(chǔ)。當(dāng)血細(xì)胞比容035，全血粘度36或血漿粘度16時(shí)，提示有發(fā)生子癇前期傾向。4尿鈣測(cè)定 妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低。尿CaCr比值的降低早于妊娠期高血壓疾病的發(fā)生，若004，有預(yù)測(cè)價(jià)值。 患者李某，女性，30歲，家庭婦女，因停經(jīng)34+周，頭昏頭痛3天，抽搐一次，于06年12月1

10、日2Am急診護(hù)送入院。患者孕期無定期檢查，2周前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，無伴頭昏頭痛及視物模糊，3天前開始出現(xiàn)頭暈頭痛及眼花，雙下肢浮腫加重，今晚8點(diǎn)無誘因在家抽搐1次，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，轉(zhuǎn)診我院。既往否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病及肺肝腎疾病史。28歲結(jié)婚，第一胎順產(chǎn)，據(jù)訴當(dāng)時(shí)醫(yī)生訴其血壓較高，但具體血壓不明，產(chǎn)后未復(fù)查血壓。入院查體：T36.5攝氏度，P90次/分，R18次/分，BP160/105mmHg。車送入院，自動(dòng)體位，神志尚清，頭顱五官端正，心肺（-）。腹膨隆，肝脾觸診不滿意，雙下肢浮腫（2+）。產(chǎn)科情況：宮高30cm，腹圍93cm， 無宮縮，胎方位LOA，胎心音140次/分，胎膜未破，肛查宮口未開，先露S-3。入院急查尿蛋白（+）。孕婦陳某，女性，22歲，已婚，家庭主婦，因“停經(jīng)35+周，雙下肢浮腫1+月，加重5天”于2006-12-25入院。孕期在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所定期產(chǎn)檢，未訴異常?；颊哂?+月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，并逐漸加重，近5日來水腫加重明顯，并出現(xiàn)眼瞼稍浮腫，伴有頭暈、耳鳴，不伴視物模糊，無抽搐。曾到當(dāng)?shù)厮饺嗽\所產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)血壓升高至140/90mmHg，予口服降壓藥（具體用藥不詳），效果差。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓及肝腎疾病等。入院體檢： T36.5，P76次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，步行入院，自動(dòng)體位，神志清，頭顱