秋冬季流感的預(yù)防和診療

1、秋冬季流感的預(yù)防和診療歷史上的流感爆發(fā)流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，是由甲、乙、丙三種流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。 對(duì)流感大流行最早的詳盡描述是1580年，此后，文獻(xiàn)中共記載了31次流感大流行。自20世紀(jì)來，就有五次造成世界性大爆發(fā)的記載，即1900年、1918年、1957年、1968年和1977年。流感因流行次數(shù)多，一次流行(如1918年)竟能造成2000萬4000萬人死亡而令人畏懼。 以上數(shù)據(jù)來源于WHO2009年甲型H1N1流感疫情抗原變異情況亞型名稱抗原結(jié)構(gòu)流行年代代表病毒株原甲型（A0）H0N119301946A/PR/8/34（HoN1）亞甲型（A1）H1N119461957A/FM/1

2、/4/（H1N1）亞洲甲型（A2）H2N219571968A/Singapore/1/57（H2N2）香港亞型（A3）H3N219681977A/Hongkong/1/68（H3N2）新A1與A3交替型H3N2 H1N11977至今A/USSR/90/77（H1N1） A/Beijing/32/92(H3N2）代表病毒株命名法：型別/分離地點(diǎn)/毒株序號(hào)/分離年代（亞型）以上資料來源于WHO季節(jié)性流感在溫帶地區(qū)的秋季和冬季期間，每年發(fā)生流感流行。疾病造成住院和死亡，主要是在高危人群中（嬰幼兒、老年人或慢性病患者）。在世界范圍內(nèi)，這種年度流行造成約300萬至500萬例嚴(yán)重疾病和約25萬至50萬例死

3、亡。工業(yè)化國(guó)家中與流感相關(guān)的多數(shù)死亡發(fā)生在65歲以上的人群中。在有些熱帶國(guó)家，流感病毒全年流行，雨季有一、兩次高峰。WHOInfluenza流感是一種急性病毒性感染性疾病，很容易發(fā)生傳播。 流感在世界范圍內(nèi)流行，可感染任何年齡組的任何人。 流感每年造成疾病流行，在溫帶區(qū)域的冬季期間達(dá)到高峰。 流感是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，可在高危人群中造成嚴(yán)重疾病和死亡。 流感流行可使勞動(dòng)隊(duì)伍喪失生產(chǎn)能力，從而影響經(jīng)濟(jì)，并可加重衛(wèi)生服務(wù)的負(fù)擔(dān)。以上資料來源于WHO流行病學(xué)（一）傳染源傳染源主要是患者，其次為隱性感染者，被感染的動(dòng)物也可能是一種傳染源。 （二）傳播途徑主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道傳播，通常是吸入帶有流

4、感病毒的飛沫、氣溶膠等。少數(shù)也可通過直接接觸含有病毒的環(huán)境，或共用手帕、毛巾等間接接觸而感染。 （三）易感人群人群普遍易感。嬰幼兒、老年人或慢性病患者均屬于高危人群。流感病毒與宿主互作新機(jī)制流感病毒可模擬宿主細(xì)胞組蛋白，從而影響宿主基因表達(dá)，抑制宿主細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白流感病毒的NS1蛋白是一個(gè)關(guān)鍵致病因子，它通過多種機(jī)制、包括雙鏈RNA的結(jié)合和隔離來拮抗宿主的抗病毒反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，流感病毒的免疫抑制性NS1蛋白能攜帶一個(gè)與組蛋白相似的序列，模仿組蛋白H3的關(guān)鍵特征，干擾PAF1復(fù)合物的活性，幫助病毒進(jìn)入基因調(diào)控機(jī)器的中心，從而病毒能靶定感染細(xì)胞中細(xì)胞核中的蛋白，干擾抗病毒的宿主細(xì)胞免疫應(yīng)答。N

5、S1蛋白在不同亞型病毒中表達(dá)不同，而其氨基端就是NS1蛋白最多變的部位之一。一些流感病毒，比如H1N1的NS1蛋白就沒有氨基端，提示NS1氨基端有助于流感病毒長(zhǎng)期存在于宿主體內(nèi)，與病毒的傳染性相關(guān)。Nature. 2012 Mar 14;483(7390):428-33IFITM3基因差異影響人類抗流感能力人IFITM3基因抑制流感病毒的復(fù)制研究人員發(fā)現(xiàn)，人IFITM3基因存在兩個(gè)版本。雖然兩個(gè)版本的基因在結(jié)構(gòu)上只有一處小小的不同，但它們指導(dǎo)合成的蛋白質(zhì)在功能上卻大不相同，其結(jié)果就是感染同樣的流感病毒，有的人病情會(huì)特別嚴(yán)重，有的人卻只有輕微癥狀。對(duì)流感患者的分析也顯示，無論是甲型H1N1流感，

6、還是普通的季節(jié)性流感，病情較重的患者往往都攜帶了對(duì)病毒抵抗力較弱的基因版本。這項(xiàng)研究成果對(duì)防治流感來說有重要意義。如果再出現(xiàn)大規(guī)模流感疫情，醫(yī)療衛(wèi)生部門可以通過IFITM3基因檢測(cè)，預(yù)先篩查出對(duì)流感病毒抵抗力較弱的人群，有針對(duì)性地采取防護(hù)措施，降低死亡率。同時(shí)，這項(xiàng)研究結(jié)果也有助開發(fā)新的流感藥物和治療手段。Nature. 2012 Mar 25;484(7395):519-23臨床表現(xiàn) 潛伏 一般1至7天左右 臨床癥狀 突發(fā)高熱，咳嗽（通常是干咳），頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛，嚴(yán)重身體不適（感覺不適），咽痛和流鼻涕。有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、發(fā)冷和疲乏無力等。 并發(fā)癥流感最常見的并發(fā)癥是肺炎、肌炎、心肌

7、炎、心包膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與小孩的雷氏癥候群、感染性休克綜合征以及臟器功能衰竭，危及生命。流感預(yù)防保持良好的生活習(xí)慣流感的治療免疫學(xué)治療流感疫苗傳統(tǒng)的流感疫苗主要使用流感病毒的膜蛋白，以促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體。但因流感病毒毒株種類多樣且容易變異，病毒膜蛋白也有很大差異，因此流感疫苗所能引發(fā)的免疫反應(yīng)效果往往受到限制。流感疫苗的分類全病毒滅活疫苗裂解疫苗亞單位疫苗流感的治療免疫學(xué)治療特異性T細(xì)胞亞群能夠有效控制流感病毒的復(fù)制英國(guó)牛津大學(xué)、南普頓大學(xué)等研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一項(xiàng)宿主細(xì)胞免疫學(xué)研究。研究程序?qū)⒓竟?jié)性流感病毒注入健康成年志愿者體內(nèi)，然后對(duì)他們的免疫反應(yīng)及病毒復(fù)制進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。研究結(jié)果顯示，

8、注入流感病毒后，志愿者體內(nèi)特異性T細(xì)胞會(huì)迅速擴(kuò)張，識(shí)別并殺死被病毒感染的人體細(xì)胞，進(jìn)而降低流感病毒對(duì)人體的侵害。進(jìn)一步研究表明，這種特異性T細(xì)胞亞群不僅對(duì)季節(jié)性流感病毒具有很強(qiáng)的殺傷力，對(duì)甲型H1N1病毒也很有效。Nat Med. 2012 Jan 29;18(2):274-80.特異性T細(xì)胞亞群可控制流感病毒研究人員指出，與流感疫苗產(chǎn)生抗體攻擊流感病毒膜蛋白的機(jī)制不同，T細(xì)胞以流感病毒內(nèi)部保守區(qū)蛋白為作用靶點(diǎn)，這部分蛋白十分穩(wěn)定，不易突變，以其為作用靶點(diǎn)使得T細(xì)胞對(duì)包括豬流感和禽流感在內(nèi)的多種流感病毒都有抑制作用。人體內(nèi)的流感特異性T細(xì)胞能夠在沒有任何抗體反應(yīng)的情況下抑制流感病毒，會(huì)縮短流感

9、病程，降低病毒在人與人之間的傳播幾率。Nat Med. 2012 Jan 29;18(2):274-80.流感的治療免疫學(xué)治療流感的治療抗病毒藥物抗病毒藥胺類藥物（金剛烷胺和金剛乙胺）金剛烷胺是最早用于抑制流感病毒的抗病毒藥，但治療劑量與產(chǎn)生副作用的劑量很接近。金剛乙胺的副作用較金剛烷胺低。通過阻止病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞，并抑制病毒的復(fù)制，從而抑制病毒繁殖。流感的治療抗病毒藥物抗病毒藥神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋和扎那米韋）活性代謝物競(jìng)爭(zhēng)性地與流感病毒神經(jīng)氨酸酶的活動(dòng)位點(diǎn)結(jié)合，干擾病毒從被感染的宿主細(xì)胞中釋放，從而減少甲型或乙型流感病毒的傳播。 最新分析表明已公布報(bào)告存在出入并對(duì)某些已公布試驗(yàn)報(bào)告存在

10、的藥物相關(guān)副作用漏報(bào)情況進(jìn)行了描述。分析資料所取得的結(jié)果同樣對(duì)于藥物如何作為流感病毒抑制劑發(fā)揮藥效提出了質(zhì)疑?？沽鞲兴幬镞_(dá)菲可能導(dǎo)致患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、精神異常、產(chǎn)生幻覺等副作用，甚至導(dǎo)致死亡。Int J Risk Saf Med. 2011;23(4):201-15.流感的治療中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療流感安全有效，但作用機(jī)制尚未明了。2009年8月21日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在在京召開的甲感應(yīng)對(duì)與準(zhǔn)備國(guó)際科學(xué)研討會(huì)上宣布“中國(guó)2/3甲感患者接受中醫(yī)藥單獨(dú)或參與治療，單純中醫(yī)藥治療甲感輕癥患者是一種安全有效的方法，中醫(yī)藥與達(dá)菲合用對(duì)于重癥患者的救治具有潛在價(jià)值。”連花清瘟治療流感單位臨床作用廣州呼吸疾

11、病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 有效抑制甲型H3N2病毒中國(guó)疾病預(yù)防控制中心有效抑制手足口EV71病毒軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所有效抑制SARS病毒農(nóng)業(yè)部動(dòng)物流感重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室抑制禽流感病毒作用中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院院中藥研究所對(duì)流感病毒甲3（A3） 、副流感病毒1型（HVJ）、呼吸道合胞?。≧SV）、腺病毒3型（ADV3）和7型（ADV7）、單純皰疹病毒1和2型（HSV-1,HSV-2）均顯示出明顯抑制作用，其中對(duì)流感和副流感病毒抑制作用最強(qiáng)。連花清瘟治療流感單位觀察病例對(duì)照組臨床作用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院湖南省疾病預(yù)防控制中心、河南省傳染病醫(yī)院等9家三甲醫(yī)院隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 256例達(dá)菲連花清瘟退熱效果

12、(體溫起效及體溫緩解時(shí)間)優(yōu)于達(dá)菲,且連花清瘟有效緩解咳嗽、肌肉酸痛、乏力、頭痛癥狀優(yōu)于達(dá)菲軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所244例達(dá)菲有效抑制甲型H1N1病毒武漢大學(xué)人民醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院、武漢科技大學(xué)附屬醫(yī)院206例維C銀翹片連花清瘟可顯著改善患者發(fā)熱、惡寒、肌肉酸痛、頭痛等癥狀廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院220例維C銀翹片連花清瘟可顯著改善患者發(fā)熱、惡寒、肌肉酸痛、頭痛等癥狀河北以嶺醫(yī)藥研究院440例羚羊感冒膠囊連花清瘟較羚羊感冒膠囊顯著改善發(fā)熱、惡寒、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等癥狀,降低體溫.25正常對(duì)照組模型組利巴韋林組連花清瘟低劑組連花清瘟中劑組連花

13、清瘟高劑組明顯減輕流感病毒感染肺組織炎癥反應(yīng)正常對(duì)照組：肺內(nèi)的支氣管管壁不增厚，無炎性細(xì)胞，管腔干凈，肺泡壁菲薄屬正常；模 型 組： 以支氣管為中心，周圍肺泡有大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，呈實(shí)變狀態(tài)，血管充血， 細(xì)胞支氣管腔有滲出，肺泡間質(zhì)水腫增厚，顯示細(xì)支氣管周圍肺泡炎癥；連花清瘟低、中劑量及利巴韋林組：均顯示肺泡壁增厚不明顯，炎性反應(yīng)減輕，支氣管腔內(nèi)無滲出物。FM1 病毒感染小鼠5d后光鏡HE染色（400）廣州呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 實(shí)驗(yàn)證實(shí)明顯抑制金黃色葡萄球菌、甲、乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌菌 種 最低抑菌濃度（g/ml） 藥物稀釋度 連花清瘟膠囊 菌株對(duì)照 青鏈霉素金黃色葡萄球菌

14、0.119 116 -+-甲型溶血性鏈球菌 0.030 164 -+-乙型溶血性鏈球菌 0.060 132 -+-肺炎球菌 0.030 164 -+-流感桿菌 0.119 116 -+-河北醫(yī)科大學(xué) 連花清瘟有效抑制多種細(xì)菌 臨床循證醫(yī)學(xué)研究專家論證意見 主任委員：王永炎院士 副主任委員：張伯禮院士2009.12.12 北京國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織 連花清瘟是目前經(jīng)循證研究評(píng)價(jià)證實(shí)治療甲型H1N1流感療效確切的中成藥，用藥安全性高。藥效學(xué)研究證實(shí)該藥廣譜抗病毒，同時(shí)有效抑菌，明顯改善病毒引起的肺部炎癥，迅速緩解流感癥狀，提高免疫功能，顯示出中藥連花清瘟在應(yīng)對(duì)呼吸道病毒傳染性公共衛(wèi)生事件中的特色優(yōu)勢(shì)

15、。流感的治療并發(fā)癥的治療細(xì)菌性肺炎發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多。病原微生物以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主?？垢腥舅幬镏委熭o助呼吸其他病原微生物感染所致肺炎包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療

16、無效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。針對(duì)病原微生物的抗感染藥物。心臟損害心臟損傷主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。注意休息、增加營(yíng)養(yǎng)、改善心肌代謝及病因治療。流感的治療并發(fā)癥的治療感染性休克多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷。可有惡心、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓校眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動(dòng)脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至80mmHg以下;原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%。尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。治療：控制感染，針對(duì)休克的病理生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護(hù)重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。流感的治療并發(fā)癥的治療流感的治療并發(fā)癥的治療神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂及格林巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome）。Reye綜合征(l)發(fā)病年齡：多發(fā)生在6個(gè)月15歲的嬰幼兒及青少年(2)誘