4.高熱、意識障礙、嘔血與便血

1、常見危重癥狀的鑒別與急救處理（一）高 熱意 識 障 礙嘔血與便血咯 血暈 厥學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.高熱的急救措施。2.意識障礙的常見原因及表現(xiàn)。3.嘔血的常見原因及急救措施。4.咯血的常見原因及急救措施。5.暈厥的臨床表現(xiàn)及急救措施。第一節(jié) 高熱體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡,保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱原的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí),體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱，是許多疾病的常見癥狀。 發(fā)熱的分度（）低熱 37.338中等熱度 38.139高熱 39.141超高熱 41以上高熱在臨床上屬于危重癥范疇。正常人體體溫變化3637之間

2、，不同個(gè)體間略有差異，常受內(nèi)外因素影響稍有波動。生理情況下一般波動范圍不超過1。在高溫環(huán)境體溫也可稍升高。高熱的病因1.感染性發(fā)熱 2.非感染性發(fā)熱 (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：亦稱為吸收熱 (2)抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱等。 (3)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱（高熱無汗） (4)其他:如皮膚散熱減少、內(nèi)分泌與代謝疾病及自主神經(jīng)功能紊亂等引起的發(fā)熱一般為低熱 高熱的臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)體溫上升期 高熱期 體溫下降期 2.熱型 稽留熱 弛張熱 間歇熱 波狀熱 回歸熱 37C42 C體溫正常體溫上升期 高熱持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)高熱的診斷 對急診發(fā)熱

3、的病人應(yīng)認(rèn)真細(xì)致的檢査詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)史）全面細(xì)致的體格檢査必要的實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢査（X線、B超、CT)等病史(1)流行病學(xué)史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、接觸史、預(yù)防接種史。(2)發(fā)病:判斷起病的緩急。(3)熱程:短程發(fā)熱以感染多見,最常見的是病毒感染,其次是細(xì)菌感染（如流腦、扁桃體炎、菌痢、肺炎、猩紅熱等）再次是原蟲感染、輸液輸血反應(yīng)、術(shù)后發(fā)熱、過敏性發(fā)熱等。病史(3)熱程長程低熱常見疾病有結(jié)核其次是局灶感染（腎盂腎炎、膽囊炎、扁桃體炎、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張），再次是慢性肝炎、結(jié)締組織病、甲亢等。(4)熱型及伴隨癥狀：不同熱型及伴隨癥狀提示不同的疾病。 全身體格檢查 應(yīng)做全身系統(tǒng)體格檢查，在

4、病程中應(yīng)詳細(xì)觀察有無新的陽性體征出現(xiàn)因?yàn)樵S多發(fā)熱性疾病的體征是伴隨著病情的發(fā)展而出現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 所有發(fā)熱患者必須作血、尿、糞常規(guī)檢査。根據(jù)病情選擇作以下檢查:血沉、肝功能、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、X線片、B超、CT檢查、腰椎穿刺、骨髓檢査、淋巴結(jié)活檢等。高熱的急救處理 處理原則：高熱有明確病因的除對因治療外，可積極退熱。病因不明時(shí)慎用退熱劑、抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情。若疑高熱為感染所致，應(yīng)在采集有關(guān)培養(yǎng)標(biāo)本后，給予抗感染治療。但當(dāng)體溫超過40，高熱伴驚厥、譫妄或中暑時(shí)應(yīng)積極降溫治療。對于病情較重或有脫水者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，避免熱退后大量出汗導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂誘發(fā)或加重休克。高熱的急

5、救處理 超高熱為緊急降溫指征，需要緊急配合物理降溫和藥物降溫的方法爭取在較短時(shí)間內(nèi)將體溫降至正常或接近正常，以減少超高熱對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；高熱需要急診處理，臨床以物理降溫為主，必要時(shí)配合藥物降溫，以減輕病人的痛苦和降低病人的耗氧量及代謝率；中等以下的發(fā)熱可以暫時(shí)不處理，先根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。1. 病因治療各種細(xì)菌感染性疾病:如肺炎、膽囊炎、泌尿系統(tǒng)感染等除對癥處理外，應(yīng)早期使用廣譜抗生素，如有病原體培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)可針對感染細(xì)菌應(yīng)用敏感的抗生素。非感染性發(fā)熱：一般病情復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者的原發(fā)病進(jìn)行有針對性的處理。2. 降溫措施物理降溫:可用冰袋或冷毛巾置于雙側(cè)頸部、腋窩、肘窩及腹股溝等處

6、。用毛巾蘸32 34的溫水或用30% 50%的酒精擦拭四肢、頸部兩側(cè)等處。注意不要擦拭心前區(qū)、腹部、后頸和背部。由于酒精的刺激性較大，不宜用于皮膚柔嫩的小兒。及時(shí)進(jìn)入空調(diào)房。2. 降溫措施藥物降溫：盡管不宜過早使用降溫藥物，但對嚴(yán)重高熱或物理降溫?zé)o效的患者，藥物降溫是有效的。10% 25%安乃近滴鼻，每次2 3滴。復(fù)方氨基比林2 mL或柴胡注射液2 mL，肌內(nèi)注射。酌情選用阿司匹林、對乙酰氨基酚、糖皮質(zhì)激素等。對超高熱或髙熱伴驚厥、譫妄者尚可應(yīng)用冬眠療法。 糖皮質(zhì)激素是極有效的退熱藥物，但同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)使感染擴(kuò)散，故在未查明發(fā)熱的病因時(shí)，一般不主張使用糖皮質(zhì)激素，如高熱伴有感染性休克的患

7、者可考慮使用地塞米松5 10 mg，靜脈注射。 阿司匹林又名乙酰水楊酸，是水楊酸類解熱藥物的代表。阿司匹林可引起過敏和抑制血小板功能，特別對患有過敏性鼻炎、過敏性哮喘和準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的病人應(yīng)慎用。 患有Hodgkin和非Hodgkin淋巴瘤的患者對水楊酸類解熱藥物非常敏感，小劑量的水楊酸類藥物即可引起患者的低體溫和低血壓。 藥物降溫 各種口服解熱藥物都對胃腸道有顯的刺激作用，反復(fù)使用尚可引起消化道出血，所以，如高熱需要應(yīng)用退熱藥物，其用量要小，用藥后要大量飲水。 若因高熱引起腦水腫， 在積極治療原發(fā)病同時(shí)，可用20%甘露醇200 mL+地塞米松5 10 mg快速靜脈滴注，有利于降低體溫和減輕

8、腦水腫。 其他措施 臥床休息。補(bǔ)充水分、營養(yǎng)。對病情較重或有脫水者應(yīng)糾正水、電解質(zhì)失衡。髙熱驚厥或譫妄者也可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥等。第二節(jié) 意識障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）受損所引起。 以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡直至昏迷。以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級中樞急性活動失調(diào)的狀態(tài)，包括意識模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動不安、言語雜亂等 意識障礙的病因 重癥急性感染：敗血癥 、腦炎、腦型瘧疾 顱腦非感染性疾?。耗X血管疾?。耗X缺血、腦出血、高血壓腦病 腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫 顱腦損傷

9、 ：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫 內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、心血管疾病 ：阿-斯綜合征 水、電解質(zhì)平衡紊亂： 外源性中毒：有機(jī)磷殺蟲藥、氰化物、酒精等中毒物理性及缺氧性損害 ：高溫中暑、熱射病等意識障礙的發(fā)生機(jī)制 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。意識障礙的臨床表現(xiàn) 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷輕度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 譫妄 意識模糊+精神運(yùn)動興奮 去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 大腦皮質(zhì)下及腦干功能存在意識水平下降大腦興奮性降低意識障礙的伴隨癥狀 伴發(fā)熱 伴呼吸緩慢 伴瞳孔散大

10、伴瞳孔縮小 伴心動過緩 伴高血壓 伴低血壓 伴皮膚黏膜改變 伴腦膜刺激征 意識障礙的診斷 病史采集 詳細(xì)詢問病史，特別要了解首發(fā)癥狀的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，最大限度地了解發(fā)病的基礎(chǔ) 體格檢查 在意識障礙的情況下，體格檢查不可能做到面面俱到,但應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確 。意識障礙的急救處理 病因治療 病因已明確者，則應(yīng)迅速給予有效的病因治療 對癥治療 在病因治療的同時(shí),對癥治療也很重要，尤其是對于那些病因尚未明確的病例，更應(yīng)通過對癥治療，解決緊急嚴(yán)重情況，然后爭取時(shí)間作進(jìn)一步診斷與處理。 對癥治療 保持呼吸道通暢: 糾正休克、維持循環(huán)血量： 保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡： 脫水降低顱內(nèi)壓： 預(yù)防及控制繼發(fā)感染

11、 ：加強(qiáng)各種護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 ：第三節(jié)嘔血與便血 嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管胃十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)加以區(qū)別。便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血 。嘔血的常見病因 1.上消化系統(tǒng)疾病食管疾?。洪T脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂 胃及十二指腸疾病 :最常見為消化性潰瘍 肝、膽道疾病 :肝硬化門靜脈高壓 胰腺疾病 2.消化系統(tǒng)臨近器官疾病 3. 全身性疾病

12、 便血常見原因 1.下消化道疾病 ：小腸疾病 結(jié)腸疾病 直腸肛管疾病 腸道血管畸形 2.上消化道疾病 ：視出血的量與速度 3.全身性疾病 嘔血與便血的臨床表現(xiàn)1.嘔血：嘔吐出血性胃內(nèi)容物，其顏色視出血里的多少及在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短以及出血的部位而不同。 2.失血性周圍循環(huán)衰竭10% 20% 30%3.血液學(xué)改變：最初可不明顯 4.嘔血的伴隨癥狀5.便血:顏色因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。 6.便血的伴隨癥狀嘔血與便血的診斷 1.病史采集 (1)病因的診斷: (2)嘔血與咯血的鑒別：(3)不同原因所致黑便的鑒別 ：(4)出血是否停止的判斷 ：(5)出血量的估計(jì)

13、： 2.體格檢查 3.輔助檢査 嘔血與便血的急救處理 1. 一般治療 活動性出血病人應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、尿量及嘔血量和黑糞量，最好能建立一條深靜脈通路，以便能進(jìn)行補(bǔ)液及中心靜脈壓監(jiān)測。 非食管胃底靜脈曲張破裂出血者可進(jìn)流質(zhì)飲食，食管胃底靜脈曲張破裂出血者應(yīng)暫禁食，慎用鎮(zhèn)靜劑。 2.補(bǔ)充血容量 3.非食管靜脈曲張破裂出血治療 4.食管靜脈曲張破裂出血治療 THANK WATCH非食管靜脈曲張破裂出血治療(1)胃降溫：68生理鹽水灌胃，每次500 mL，并反復(fù)46次。(2)抑制胃酸分泌藥：(3)去甲腎上腺素 ：局部血管收縮，胃血流量及胃酸分泌減少，從而有利于止血 。(4)凝血酶：

14、在酸性環(huán)境中易失活，須在抑制胃酸分泌治療基礎(chǔ)上或堿化胃內(nèi)環(huán)境后應(yīng)用。 (5)生長抑素和奧曲肽： (6)內(nèi)鏡下止血 (7)手術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血治療 (1)藥物止血 (2)氣囊壓迫 (3)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下注釋硬化劑(4)內(nèi)鏡下食管靜脈結(jié)扎術(shù)(5)外科手術(shù)治療病因的診斷 胃十二指腸潰瘍 胃底食管靜脈曲張破裂出血 賁門黏膜撕裂征 胃癌 急性胃黏膜損傷 判斷上消化道還是下消化道出血 鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史 多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。 多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆 上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。 中下腹不適或下墜， 排大便出血

15、方式 嘔血伴柏油樣便。 便血，無嘔血便血特點(diǎn) 柏油樣便，稠或成形，無血塊。 暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時(shí)可有血塊。嘔血咯血出血基本病因消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜損害，胃癌等肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咯出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸、暈厥咳嗽，喉癢，胸悶氣急等出血物性狀嘔出物棕褐色，咖啡渣樣有時(shí)混雜食物，常呈酸性，咯出物鮮紅色，有泡沫與痰液，常呈堿性出血后情況黑糞痰中帶血嘔血和咯血鑒別不同原因所致黑便的鑒別 上消化道或小腸出血 下消化道出血食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色 服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑 阿米

16、巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性疾病多有點(diǎn)液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。 細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有極大幫助。出血是否停止的判斷憑大便顏色不能及時(shí)判斷出血是否停止 。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血:反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增加，甚至轉(zhuǎn)為暗紅色；經(jīng)補(bǔ)充足夠血容量，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍不穩(wěn)定，或停止輸血后巳經(jīng)穩(wěn)定的中心靜脈壓又下降:留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內(nèi)鏡檢查見出血灶正在出血。 出血量的估計(jì) 出血量(成人)1000 mL 暗紅色血便的

17、上消化道出血 500 mL且失血速度較快者，可有頭昏、乏力、心悸等全身癥狀 出血量進(jìn)一步增加，可導(dǎo)致失血性休克。 血壓和脈率的觀察有助于出血量的估計(jì)，如病人由臥位改為坐位時(shí)血壓下降10mmHg，脈率每分鐘增加20次，提示出血量大于1000 mL。 血紅蛋白和血細(xì)胞比容檢查，在出血早期不能反映失血程度。體格檢查 首先應(yīng)觀察病人生命體征：如神志、呼吸、脈搏、血壓，了解病人是否因出血量過大而引起周圍循環(huán)衰竭。檢查有無貧血貌及貧血的程度：在出血早期貧血可不明顯，因此不能根據(jù)是否有貧血以及貧血程度來判斷出血量的大小。有無黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張。有無皮膚黏膜出血。腹部體格檢查：腹部是否膨隆，肝臟

18、是否腫大，上腹部是否有壓痛或可觸及包塊， 腹水征有無。輔助檢査 依靠病史、體檢對出血的診斷正確率僅為40%。因此輔助檢査對明確出血病因是必要的。但應(yīng)注意對病情危重，出血量大周圍循環(huán)衰竭者，首先應(yīng)救治，待病情、血壓穩(wěn)定后進(jìn)行輔助檢査。 (1)緊急胃鏡檢查： (2)選擇性動脈造影 ：(3) X線鋇餐造影： (4)其他 ：放射性核素99 mTc 、吞棉線試驗(yàn)和小腸鏡檢查等。 緊急胃鏡檢查 出血后24 48 h內(nèi)作胃鏡檢査是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。診斷正確率為80% 94%。延遲檢查時(shí)間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽性率。緊急胃鏡檢查不伹可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式（噴血、滲

19、血或溢血）及出血是否停止，預(yù)測再出血的危險(xiǎn)性（潰瘍底部有小動脈突出者再出血率達(dá)56% 100%)和進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。緊急胃鏡檢査的適應(yīng)證與禁忌證同普通胃鏡檢査,食管靜脈曲張并非檢查禁忌。選擇性動脈造影可顯示出血量每分鐘0. 5 mL的活動性出血。對胃鏡檢查未能確診的活動性出血，陽性率為75% -90% 。尤其對動脈血管破裂出血者有獨(dú)特的診斷價(jià)值。動脈造影除有診斷價(jià)值外，還可通過造影管進(jìn)行灌注藥物或栓塞物止血。X線鋇餐造影：上消化道出血何時(shí)進(jìn)行X線造影仍有爭論，大多主張出血停止后病情穩(wěn)定作此項(xiàng)檢查。尤其適用于病人有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，對經(jīng)胃鏡檢查原因不明，懷疑病變在十二指腸降部

20、以下小腸段有特殊診斷價(jià)值?；顒有猿鲅赬線氣鋇雙重造影下表現(xiàn)為出血灶呈不規(guī)則充盈缺損，或潰瘍底突起的小動脈呈小圓透明區(qū)。 抑制胃酸分泌藥H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁質(zhì)子泵抑制劑 ：奧美拉唑隨胃內(nèi)pH升高，胃蛋白酶活性降低，對出血部位凝血塊的消化作用消失，起到協(xié)助止血的作用，也有利于病灶的修復(fù)。pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性 作

21、用持久、遞增，35天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大PPIH2受體拮抗劑生長抑素和奧曲肽 生長抑素可降低正常人30%內(nèi)臟血流量和35%肝靜脈楔壓，抑制泌酸與胃腸運(yùn)動，刺激胃黏液的分泌。適用于各種病因（含門靜脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血）的上消化道出血。14肽天然生長抑素首次負(fù)荷量250g靜脈注射，以后250g/h靜脈滴注至少48h。 8肽生長抑素同類物奧曲肽用量為100 g靜脈注射，每6 h 1次。 內(nèi)鏡下止血局部噴灑凝血酶、5% 10%孟氏溶液和羥丙纖維混合劑等;局部注射

22、高滲鹽水腎上腺素混合液;激光止血;高頻電凝止血；微波止血。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：手術(shù)治療不同病因所致嘔血黑便，其手術(shù)指征和方法是不一樣的。對出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)嘔血，6 8 h內(nèi)輸血在600 mL以上，而血壓、脈搏及全身情況仍不穩(wěn)定者以及出血停止72 h內(nèi)再出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)治療。 補(bǔ)充血容量 對有上消化道大量出血者應(yīng)迅速補(bǔ)充液體，輸液開始宜快。可用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，必要時(shí)可輸人同型全血或給予成分輸血?！叭倍嗌?，補(bǔ)多少”庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。藥物止血血管加壓素：為常用藥物小劑量使用時(shí)效果不佳。用量達(dá)到0.4 0.6U/分鐘時(shí)才能有效地降低門靜脈壓而止血。大劑量使用血管加壓素引起不良反應(yīng)大，常見腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死?，F(xiàn)多主張與硝酸甘油聯(lián)合使用以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié) 同降低門靜脈壓的作