5-消化系統(tǒng)急癥

1、消化系統(tǒng)急癥金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院胡建偉 急性上消化道出血概 念 急性上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的急性出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。 上消化道大量出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000 ml 或循環(huán)血容量的 20。病 因1、消化性潰瘍2、食道胃底靜脈曲張破裂3、急性胃黏膜病變4、胃癌5、膽道、胰腺疾病6、全身性疾?。?血液病、尿毒癥、SLE、感 染、應(yīng)激、藥物臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心2、嘔血和黑便（1）出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。 出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入

2、胃，引起嘔血。臨床表現(xiàn)（2）嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速 度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃 酸充分混合即嘔出； 如嘔血呈咖啡色，則表明血液在胃 內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血 紅素所致。臨床表現(xiàn)（3）黑糞呈柏油樣是由于血紅蛋白中 鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵 所致； 當(dāng)出血量大且速度快時(shí)，血 液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗 紅甚至鮮紅色。臨床表現(xiàn)3、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈 壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚 至一時(shí)偏高； 收縮壓降至80mmHg以下，呈現(xiàn)休克 狀態(tài)。皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰花斑， 體表靜脈塌陷。病人疲乏，精神萎靡、煩 躁不安，重者反應(yīng)遲

3、鈍、意識(shí)模糊。少尿 或無尿。臨床表現(xiàn)4、腸性氮質(zhì)血癥（1）血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升， 約2448hr達(dá)到高峰，一般不超過14.3 mmol/L（40mg/dl），34天恢復(fù)正常。（2）如病人血尿素氮持續(xù)增高超過34天， 無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則 提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如 無活動(dòng)性出血的證據(jù)，且血容量已基本補(bǔ)足 而尿量仍少，則應(yīng)考慮是否已發(fā)生腎衰竭。臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi) 出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過 38.5，可 持續(xù) 3 5 天。6、貧血診 斷 急診胃鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率達(dá)90% 以上。 急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià) 值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)

4、致周圍循環(huán) 衰竭的表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性 大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。血壓和心 率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合 其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。診 斷 如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于1520mmHg）心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。診 斷 如收縮壓低于90mmHg、心率大于 120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕 冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入 休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積 極搶救。出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量5 ml出現(xiàn)黑糞表明出血量5070 ml胃內(nèi)積血量達(dá)250 300 ml 可出現(xiàn)嘔血一次出血量400 ml，無

5、癥狀400 800 ml，可出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)短期內(nèi)出血量1000 ml，可出現(xiàn)休克。出血程度的臨床分級(jí)程度 出血量 血紅蛋白 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 （ml） （g/L） （次/分） （mmHg）輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈、畏寒 （全身總量的1015）中度 8001000 10080 100 9070 尿少 口渴、心悸 （全身總量的20） 6050 眩暈、暈厥重度 1500 80 120 7050 少尿 煩躁、 （ 全身總量 無尿 意識(shí)模糊 的30以上） 昏迷 是否繼續(xù)出血或再出血的判斷出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：（1）反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 或胃管抽吸

6、液持續(xù)為血性；（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗 紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；（3）經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后休克未改善，或好 轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不 穩(wěn)定。是否繼續(xù)出血或再出血的判斷（4）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè) 定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高（5）在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿 素氮持續(xù)或再次增高；（6）門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后 常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示 出血未止。出血停止的判斷1、情緒平穩(wěn)，脈搏、血壓穩(wěn)定；2、大便次數(shù)減少或大便雖呈黑便但成 形或OB轉(zhuǎn)陰；3、腸鳴音正常；4、無其他活動(dòng)性出血的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn) 活動(dòng)性出血 出血已停止 嘔 血 反復(fù)出現(xiàn)

7、 無 柏油樣便 次數(shù)增多、變稀、轉(zhuǎn)暗紅色 無 情緒狀態(tài) 煩躁、淡漠 安 靜 意識(shí)狀態(tài) 模 糊 清 醒 口渴、冷汗 有 無 皮膚色澤 蒼 白 轉(zhuǎn) 紅 肢端溫度 冷 溫 暖 血 壓 下 降 穩(wěn) 定 脈壓差 變 小 由小變大 脈 搏 細(xì) 速 正常有力 尿 量 25 ml/h 30 ml/h 腸鳴音 亢 進(jìn) 正 常急 救（一）一般處理1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，監(jiān)測(cè)生命體征。2、臥位休息，保持安靜，限制探視。3、保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液 阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立兩條靜脈通道。5、活動(dòng)性出血期間禁食。急 救（二）抗休克治療 盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。1、快速補(bǔ)液 在輸血之前可先輸入生理鹽水、林

8、格 氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。2、有輸血指征時(shí)，應(yīng)立即配血 緊急輸血指征：（1）收縮壓90mmHg，心率110次/min（2）血紅蛋白70 g/L或血細(xì)胞比容低于25 （3）病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和 心率加快。急 救（三）止血措施1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 （1）藥物止血 血管加壓素 初始劑量0.2U/min，可逐漸增至0.4U/min，止血后減至0.1U/min。使用時(shí)間不超過612小時(shí)。急 救不良反應(yīng)：腹痛、血壓升高、心律失常、 心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。 因此，應(yīng)同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，同時(shí)硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。 用法為硝酸

9、甘油靜脈滴注，根據(jù)患者血壓來調(diào)整劑量。急 救 三甘氨酰賴氨酸加壓素 （又名特列加壓素 terlipressin） 為加壓素?cái)M似物，與加壓素比較， 該藥止血效果好、不良反應(yīng)少、使用方 便（2mg/次、46小時(shí)1次、靜脈推注 ），然因價(jià)昂目前國內(nèi)未推廣使用。 急 救 14肽天然生長(zhǎng)抑素 或 奧曲肽（8肽的生長(zhǎng)抑素?cái)M似物） 可明顯減少門脈及其側(cè)支循環(huán)血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng) 力學(xué)改變，故短期使用幾乎沒有嚴(yán)重不 良反應(yīng)。該類藥物已成為近年治療食管 胃底靜脈曲張出血的最常用藥物。急 救14肽天然生長(zhǎng)抑素（somatostatin），用法：首劑 250g靜脈緩注，繼以 250g/h 持續(xù)靜

10、脈滴注。 奧曲肽（octrreotide）常用量為首劑100g靜脈緩注，繼以 2550g/h 持續(xù)靜脈滴注。急 救（2）氣囊壓迫止血 經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃 囊 250 300 ml（囊內(nèi)壓5070mmHg）， 向外加壓牽引，用以壓迫胃底；若未能止血 ，再注氣入食管囊 100 150 ml（囊內(nèi)壓為 3545mmHg），壓迫食管曲張靜脈。 初次壓迫可持續(xù) 12 24 hr，以后每 4 6 hr 放氣 15 30 min；急 救 定時(shí)抽吸胃內(nèi)引流液，觀察顏色和量； 氣囊壓迫一般 3 4 天。 出血停止 24 hr 后，氣囊放氣，繼續(xù)置 管 24 hr ，未再出血，即可拔管。 拔管前口

11、服石蠟油 20 30 ml，15 30 min 后輕柔、緩慢地拔管。 拔管后 24 hr 內(nèi)仍需嚴(yán)密觀察，警惕再 次出血。急 救 目前已不推薦氣囊壓迫作為首 選止血措施，其應(yīng)用宜限于藥物不 能控制出血時(shí)作為暫時(shí)止血用，以 贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療 措施。急 救（3）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織粘合 劑至曲張的靜脈（前者用于食管曲張靜 脈、后者用于胃底曲張靜脈），或用皮 圈套扎曲張靜脈，不但能達(dá)到止血目的 ，而且可有效防止早期再出血，是目前 治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要 手段。急 救（4）外科手術(shù) 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手 術(shù)療法不能止血時(shí)，才考慮行簡(jiǎn)單的 止血手術(shù)。 經(jīng)

12、頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。急 救2非曲張靜脈上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的藥物 血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo) 的止血作用需在pH6.0時(shí)才能有效發(fā) 揮，而且新形成的凝血塊在pH5.0的 胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃 酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用 急 救常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克（奧美拉唑）急 救（2）內(nèi)鏡治療 消化性潰瘍出血約80不經(jīng)特殊處 理可自行止血，其余部分患者則會(huì)持續(xù) 出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血 或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。 證明有效的方法包括熱探頭、高頻 電灼、激光、微波、注射療法或上止血

13、夾等。 急 救（3）手術(shù)治療指征 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24hr仍不 止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出 血，血壓難以維持正常； 年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治 療24hr出血不止； 以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再 出血； 合并幽門梗阻、穿孔或懷疑有惡變。急 救（4）介入治療 嚴(yán)重的上消化道大出血在少數(shù)特 殊情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又 不能耐受手術(shù)，可考慮在選擇性腸系 膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血 管栓塞治療。 轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng)1、有以下情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送（1）缺乏輸血條件；（2）一般止血措施不見效，又缺乏先進(jìn)的止 血技術(shù)或手術(shù)止血條件；（3）出血已止，但病因診斷不明；（4）出血后很快發(fā)生休克，經(jīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容 或輸血600ml以上而血壓、心率仍不穩(wěn) 定，全身狀況繼續(xù)惡化者；轉(zhuǎn)送及途中注意事項(xiàng)（5）有明確的手術(shù)指征，需轉(zhuǎn)院實(shí)施 手術(shù)治療者。2、轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng)（1）轉(zhuǎn)院前應(yīng)補(bǔ)充血容量，糾正休克 并給與常規(guī)止血藥物。（2）途中病人取休克體位。（3）保持呼吸道通暢和靜脈通道暢通。急腹癥概 念急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或器官發(fā)生急性病理改變而產(chǎn)生的以急性發(fā)作性劇烈腹痛為主，伴全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，需要緊急處理或急診手