水鈉失調(diào)患者護理

1、水鈉失調(diào)患者護理學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.了解水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)的病因、分類、病理生理。 2.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護理評估。 3.熟悉水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護理診斷/問題。 4.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護理措施。 第一節(jié) 水、電解質(zhì)與酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.主要成分： 水、電解質(zhì)2.體液總量：男，60%； 女，55%； 新生兒，80% 60%55%80%男性女性新生兒一、體液組成與分布脂肪含水約10%30%，肌肉含水75%80%一、體液組成與分布體液分布:體液細胞外液(20%)細胞內(nèi)液(男40%,女35%)血漿(5%)組織間液（15%)功能性細胞外液（13%14%）

2、無功能性細胞外液(12%)功能性細胞外液:大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的液體及細胞內(nèi)液進行交換以維持體液平衡，稱功能性細胞外液。無功能性細胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的交換,與維持體液平衡作用不大,稱為無功性能細胞外液。 練一練成年男性細胞內(nèi)液約占體重的( ) C練一練下列有關(guān)體液的敘述，哪一項是正確的A.成年女性的體液量約占體重的60 B.血漿約占體重的10C.細胞內(nèi)液量在男性約占體重的40，絕大部分存在于骨骼肌中D.腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等都屬功能性細胞外液E.細胞內(nèi)液和細胞外液的滲透壓一般為260280mmol/LC體液的主要成分是水

3、和電解質(zhì)等。陽離子陰離子細胞外液Na（占總量90%）Cl 、HCO3細胞內(nèi)液K+ （占總量98%），Mg2+HPO42_ 、蛋白質(zhì)練一練維持細胞內(nèi)滲透壓的重要陽離子是（ ）AK+ BNa+ CMg2+ DH+ ECa2+A 二、水電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 1水的平衡 人體每日需要水量約20002500 ml正常人體水分攝入量和排出量的平衡 攝入量（ml） 排出量（ml）飲料 10001500 尿 10001500半固態(tài)和固態(tài)食物含水 700 呼吸道蒸發(fā) 300代謝氧化生水 300 皮膚蒸發(fā) 500 糞便 200總 計 20002500 20002500 練一練正常人每日生理需要的水?dāng)z入量是A50010

4、00 毫升B10001500 毫升C15002000 毫升D20002500 毫升E30004000 毫升D練一練正常人每日無形失水約為（ ）A200ml B300ml C450ml D650ml E850mlE2、電解質(zhì)平衡 (1)鈉：為細胞外液的主要陽離子 正常值 135150mmol/L 日需量 56克特點：多吃多排、少吃少排、不吃不排 (2)鉀：為細胞內(nèi)液的主要陽離子 正常值 日需量 34克 特點：多吃多排、少吃少排、不吃也排 3水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)。體液正常滲透壓：通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持。血容量：主要通過腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持

5、。體液平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素（ADH） 機體缺水 細胞外液滲透壓 刺激滲透壓感受器 ADH分泌 腎小管對水重吸收 尿量減少,保留水分 促進體液平衡恢復(fù);反之則相反。醛固酮 細胞外液（尤其循環(huán)血容量） 腎小球旁細胞腎 素分泌催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化（ ) 醛 固酮分泌 促進遠曲小管對Na+再吸收和K+、H+ 排泄 再吸收水 促進體液平衡恢復(fù);反之則 相反。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 1緩沖系統(tǒng) 血漿中的緩沖對以HCO3-H2CO3最為重要，其比值決定血漿pH值。當(dāng)HCO3-H2CO3 保持于201時，血漿pH維持于。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 2臟器調(diào)節(jié) 主要為肺和腎。 （1）肺：主要通過呼吸調(diào)節(jié)二氧化碳（CO2）的

6、排出量，從而調(diào)節(jié)血中二氧化碳分壓（PaCO2）。（2）腎：主要通過Na+-H+交換、HCO3-重吸收、分泌NH4+和尿的酸化等4種方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿失衡。在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用。練一練調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的器官A腎B肺C肝D心E腦A第二節(jié) 水、電解質(zhì)失衡一、水和鈉的代謝紊亂攝入水量不足：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足、管飼高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液等。水喪失過多：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致高滲性利尿等。高滲性缺水水的攝入不足水分喪失過多器質(zhì)性病變【健康史】練一練下列哪項是高滲性脫水的病因 A.劇烈吐瀉 B.高熱 D.大面積燒傷 B常見病因有：消化液呈持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面的慢性

7、滲液；排鈉過多鈉補充不足低滲性缺水慢性丟失大量含鈉液體應(yīng)用排鈉利尿劑【健康史】等滲性缺水常見病因：急性丟失液體，如急性腹膜炎、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和腸瘺等造成大量體液丟失。是外科最常見的缺水類型。1.健康史練一練外科病人最容易發(fā)生的體液失調(diào)是( ) A.等滲性脫水 B.低滲性脫水 C.高滲性脫水 D.急性水中毒 E.慢性水中毒A2.身體狀況【高滲性缺水】病理生理：細胞內(nèi)液減少為主， 細胞外液輕度減少高滲性脫水機體代償機制 細胞外液滲透壓視丘下部口渴中樞口渴飲水恢復(fù)細胞外液量和滲透壓ADH 分泌腎水重吸收尿量缺水加重循環(huán)血容量 醛固酮分泌腎鈉水重吸收維持血容量缺水練一練高滲性脫水時體內(nèi)變化

8、為( ) A.細胞內(nèi)、外液均輕度減少 B.細胞內(nèi)液顯著減少，細胞外液稍減少 C.細胞外液減少，細胞內(nèi)液正常 D.細胞內(nèi)、外液量均顯著減少 E.細胞外液顯著減少，細胞內(nèi)液稍減少 B高滲性缺水程度身體狀況缺水量輕度缺水僅有口渴、尿少約是體重的2%4%中度缺水嚴重口渴、口干，尿少、尿比重高，皮膚彈性減退，精神萎靡約是體重的4%6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的癥狀（如躁動、驚厥、昏迷），嚴重者血壓下降，甚至休克約是體重的6%以上練一練高滲性脫水早期出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是（ ）A尿量減少 B血壓下降 C煩躁 D口渴 E神志不清D練一練中度脫水，失水量約為體重的( ) 15 35 一6 9

9、 一12C2.身體狀況【低滲性缺水】病理生理：細胞外液減少為主、 血容量減少周圍循環(huán)衰竭練一練低滲性脫水時，體液的容量改變?yōu)椋?）A細胞外液正常，細胞內(nèi)液減少 B細胞外液顯著減少，細胞內(nèi)液變化不大或細胞水腫C細胞外液減少，細胞內(nèi)液輕度減少 D細胞外液輕度減少，細胞內(nèi)液顯著減少E細胞外液、內(nèi)液按比例減少B低滲性缺水程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈；尿量正?；蚵栽?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130135中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴皮膚彈性減退，眼球凹陷；惡心、嘔吐，表情淡漠，血壓下降；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120130重度

10、缺鈉神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷，并有休克，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失120練一練低滲性缺水的臨床特征是( )A表情淡漠 B尿量減少 C較早出現(xiàn)周圍循環(huán)功能障礙 D皮膚彈性減退 E代謝性酸中毒C練一練低滲性缺水可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，但應(yīng)除外A.手足麻木 B.惡心嘔吐 C.視力模糊 D.明顯口渴 E.脈壓變小D練一練低滲性脫水早期癥狀可有（ ）A口渴、尿少、尿比重低 B口渴、尿少、尿比重高 C口不渴、尿不少、尿比重低 D口不渴、尿不少、尿比重高 E口不渴、尿少、尿比重低C2.身體狀況【等滲性缺水】病理生理：既有細胞內(nèi)液減少，又有細胞外液減少-血容量減少周圍循環(huán)衰竭等滲性缺水

11、程度身體狀況缺水量輕度惡心、厭食、乏力、少尿，口渴不明顯約是體重的2%4%中度口渴、尿少等缺水征，脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降約是體重的4%6%重度休克、代謝性酸中毒約是體重的6%以上低滲性脫水為什么尿先多后少？ 機體首先的反應(yīng)是維持機體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進一步下降，機體此時不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 練一練 某急性腸梗阻病人，40歲，男性?？诳?、尿少、眼球下陷、脈速、血壓 12/8kPa(90/60mmHg)，請估計其脫水性質(zhì)和程度A.練一練 患者男性，52歲，體重型50kg，因粘連性腸梗阻住院，訴口渴、頭暈、乏力，檢查:

12、眼窩凹陷，血清鈉135mmol/L.該患者已喪失量估計為 A.5001000ml B.10002000ml C.20003000ml D.30004000ml E.40005000mlC3心理-社會支持狀況 主要評估病人和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度心理反應(yīng)承受能力4.輔助檢查檢查項目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水尿液尿比重尿比重1.010，尿鈉和氯離子尿比重血液血清Na 150mmolL紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高 血清Na 135mmolL紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均有增高 血清鈉基本正常紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象 練一練

13、輕度低滲性脫水病人尿比重的變化是（ ）A減低 B升高 C先高后低 D先低后高 E無明顯變化A5.治療原則及主要措施類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水補液原則輕度：飲水中、重度：靜滴5%GS或0.45氯化鈉溶液輕、中度：靜滴等滲鹽水為主重度：靜滴高滲鹽水溶液（3%-5% NaCl）輕度：口服含鹽飲料中、重度：等滲鹽水或平衡鹽溶液高滲性脫水補液糾正缺水:能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補充，首選5%GS（或0.45%NS），酌情補鈉。補液量計算 1.按每喪失體重的1%補液400500ml計算； 2.根據(jù)血鈉濃度計算： 補水量(ml) =(測得血鈉142)體重(kg)4 (女3，嬰兒5)計算量當(dāng)日補

14、1/2，次日補1/2；尚需補日需量2000ml。尿量40ml/h，補鉀；酌情補堿。為什么高滲脫水還需補鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而血鈉總量仍然是減少的。如果只補給水分,不補適當(dāng)?shù)拟c,將不能糾正缺鈉,可能反過來出現(xiàn)低鈉血癥。練一練 某病人因高熱2天，表現(xiàn)極度口渴，尿少，比重高，血清鈉156mmoL升，液體療法應(yīng)先輸入 A.50葡萄糖溶液 葡萄糖溶液 C.5葡萄糖鹽水 5高滲鹽水 E.0.9鹽水B練一練 女，40歲，因急性腸梗阻頻繁嘔吐，出現(xiàn)口渴、尿少、脫水癥、血壓偏低。進行液體療法，應(yīng)首先靜脈滴注下列哪種液體（ ）A5%葡萄糖溶液 B右旋糖酐 C

15、5%葡萄糖鹽水 D復(fù)方氯化鈉 E0.3%氯化鉀C練一練治療重度低滲性缺水病人，首先應(yīng)輸入的液體是( )A5葡萄糖溶液 B5葡萄糖鹽水 C平衡鹽溶液 D3氯化鈉溶液 E復(fù)方氯化鈉溶液D練一練低滲性缺水、重度缺鈉出現(xiàn)休克時，應(yīng)快速輸入氯化鈉溶液 B.復(fù)方氯化鈉溶液 C.平衡鹽溶液D.晶體溶液和膠體溶液 E.晶體溶液和升壓藥物D5.治療原則及主要措施練一練 患者女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血清鈉為130mmol/L（正常值為142mmol/L），其第1日補氯化鈉量應(yīng)是C低滲性脫水的治療舉例女性病人，體重60kg，血清鈉130mmol/L。補鈉量=(142-130)600.5=360mmol

16、17mmolNa+=1gNaCI36017 21（克）當(dāng)天補1/2，約g，共計15g。輸注5%GNS 1500ml即可基本完成。此外還應(yīng)補給日需液量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。在尿量達到40ml/h后，要注意鉀鹽的補充。注意:輸注高滲鹽水時應(yīng)嚴格控制滴速，每小時不超過100150ml。（3）等滲性缺水一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量。大量補充等滲鹽水時因其氯含量高于血氯含量，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。目前常用的平衡鹽液有：乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2）兩種。練一練

17、等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水可導(dǎo)致A.高鉀血癥 B.低鉀血癥 C.低氯血癥 D.高鈣血癥 E.高氯血癥 E練一練重度等滲性缺水時補液常用 A.平衡鹽溶液 B.等滲鹽水 碳酸氫鈉溶液 D.右旋糖酐 E.全血 A【護理診斷/問題】1體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)。2有受傷的危險 與感覺、意識障礙、低血壓和低鈣等有關(guān)。（三）護理措施實施液體療法心理護理控制病因護理措施1體液不足的護理 液體療法補多少（補液總量定量）補什么（液體種類定性）怎么補（輸液方法定時）補得如何（療效觀察）1）生理需要量 每日水的生理需要量估算 體 重 A（第一個10kg）

18、 B（第二個10kg） C（其余體重kg） 需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d)一般成人生理需要水分約2000-2500ml/d。公式計算法補液總量A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65歲C項應(yīng)改為15ml/（）；嬰兒及兒童體重10kg，日需水量按實際體重（kg）100ml算；體重 20kg，按A（kg） 100ml+其余體重（kg）50 ml計算。基礎(chǔ)需要量計算法5%10%GS 1500ml5%GNS 500-1000ml10%KCl 20-30ml基礎(chǔ)需要量 2000-2500ml1）生理需要量2）已經(jīng)喪失量（

19、累計失液量）即從發(fā)病到就診時已經(jīng)累積損失的體液量。需補充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。計算所得的補水量當(dāng)日只補一半，余下的一半在次日補給。練一練缺水病人補液的第l天，對已喪失量補充應(yīng)( )A.一次補足 B.先補充23 C.先補充12 D.先補充13 E.先補充14C3）繼續(xù)損失量（額外損失量）即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。這部分損失量的補充原則是“丟多少補多少”：體溫每升高1，每日每千克體重要補充水分3-5ml大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補充水分1000ml。氣管切開者，每日要增加水分補充700-1000ml。注

20、意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補給。練一練 成人，男性，用退熱藥后出一身大汗，襯衣褲盡濕，又因呼吸道阻塞而做氣管切開，24小時此二項失水約C（2）定性液體種類1）生理需要量 一般成人日需要氯化鈉5-9g，氯化鉀2-3g，葡萄糖100-150g以上，故可補給5%葡萄糖鹽水約500-1000ml，5%-10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀20-30ml。2）已經(jīng)喪失量高滲性脫水以補充5%GS為主；低滲性脫水補充5%GNS為主，嚴重者可補充高滲鹽水；等滲性脫水補充平衡鹽或等滲鹽水。（2）定性液體種類（3）定時：按先快后慢的原則進行分配，第一個8小時補充總量的12，余12總量在后16個小時內(nèi)輸入

21、。嚴格按治療計劃補充液體，切忌過量、過速。練一練缺水病人補液的第l天，對已喪失量補充應(yīng)( )A一次補足 B先補充23 C. 先補充12 D先補充13 E先補充14C尿暢補鉀液種交替先快后慢先晶后膠先鹽后糖輸液方法補液原則及方法2減少受傷的危險（1）定時監(jiān)測血壓：改變體位時動作宜慢，以免因體位性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）建立適當(dāng)且安全的活動模式。（3）移去環(huán)境中危險物品：減少意外傷害的可能。（4）建立對定向力及意識障礙者的保護措施：加床欄保護、適當(dāng)約束及加強監(jiān)護等。練一練 男，26歲，十二指腸殘端瘺15天，病人進食少、乏力，起立時容易暈倒。血清K+3mmol/L， Na+125mmol/L。其體液代謝失調(diào)應(yīng)為A.低鉀血癥，高滲性缺水 B.低鉀血癥，重度低滲性缺水 C.低鉀血癥，等滲性缺水 D.低鉀血癥，中度低滲性缺水 E.低鉀血癥，輕度低滲性缺