水鈉失調(diào)患者護(hù)理

1、水鈉失調(diào)患者護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.了解水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)的病因、分類、病理生理。 2.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理評(píng)估。 3.熟悉水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理診斷/問題。 4.掌握水電解質(zhì)失衡、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理措施。 第一節(jié) 水、電解質(zhì)與酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.主要成分： 水、電解質(zhì)2.體液總量：男，60%； 女，55%； 新生兒，80% 60%55%80%男性女性新生兒一、體液組成與分布脂肪含水約10%30%，肌肉含水75%80%一、體液組成與分布體液分布:體液細(xì)胞外液(20%)細(xì)胞內(nèi)液(男40%,女35%)血漿(5%)組織間液（15%)功能性細(xì)胞外液（13%14%）

2、無功能性細(xì)胞外液(12%)功能性細(xì)胞外液:大部分組織間液能迅速地與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡，稱功能性細(xì)胞外液。無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的交換,與維持體液平衡作用不大,稱為無功性能細(xì)胞外液。 練一練成年男性細(xì)胞內(nèi)液約占體重的( ) C練一練下列有關(guān)體液的敘述，哪一項(xiàng)是正確的A.成年女性的體液量約占體重的60 B.血漿約占體重的10C.細(xì)胞內(nèi)液量在男性約占體重的40，絕大部分存在于骨骼肌中D.腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等都屬功能性細(xì)胞外液E.細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓一般為260280mmol/LC體液的主要成分是水

3、和電解質(zhì)等。陽離子陰離子細(xì)胞外液Na（占總量90%）Cl 、HCO3細(xì)胞內(nèi)液K+ （占總量98%），Mg2+HPO42_ 、蛋白質(zhì)練一練維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓的重要陽離子是（ ）AK+ BNa+ CMg2+ DH+ ECa2+A 二、水電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 1水的平衡 人體每日需要水量約20002500 ml正常人體水分?jǐn)z入量和排出量的平衡 攝入量（ml） 排出量（ml）飲料 10001500 尿 10001500半固態(tài)和固態(tài)食物含水 700 呼吸道蒸發(fā) 300代謝氧化生水 300 皮膚蒸發(fā) 500 糞便 200總 計(jì) 20002500 20002500 練一練正常人每日生理需要的水?dāng)z入量是A50010

4、00 毫升B10001500 毫升C15002000 毫升D20002500 毫升E30004000 毫升D練一練正常人每日無形失水約為（ ）A200ml B300ml C450ml D650ml E850mlE2、電解質(zhì)平衡 (1)鈉：為細(xì)胞外液的主要陽離子 正常值 135150mmol/L 日需量 56克特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排 (2)鉀：為細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子 正常值 日需量 34克 特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃也排 3水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。體液正常滲透壓：通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)恢復(fù)和維持。血容量：主要通過腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持

5、。體液平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素（ADH） 機(jī)體缺水 細(xì)胞外液滲透壓 刺激滲透壓感受器 ADH分泌 腎小管對水重吸收 尿量減少,保留水分 促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。醛固酮 細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血容量） 腎小球旁細(xì)胞腎 素分泌催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化（ ) 醛 固酮分泌 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對Na+再吸收和K+、H+ 排泄 再吸收水 促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則 相反。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 1緩沖系統(tǒng) 血漿中的緩沖對以HCO3-H2CO3最為重要，其比值決定血漿pH值。當(dāng)HCO3-H2CO3 保持于201時(shí)，血漿pH維持于。三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 2臟器調(diào)節(jié) 主要為肺和腎。 （1）肺：主要通過呼吸調(diào)節(jié)二氧化碳（CO2）的

6、排出量，從而調(diào)節(jié)血中二氧化碳分壓（PaCO2）。（2）腎：主要通過Na+-H+交換、HCO3-重吸收、分泌NH4+和尿的酸化等4種方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿失衡。在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用。練一練調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的器官A腎B肺C肝D心E腦A第二節(jié) 水、電解質(zhì)失衡一、水和鈉的代謝紊亂攝入水量不足：食管癌吞咽困難、危重病人給水不足、管飼高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液等。水喪失過多：高熱大汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致高滲性利尿等。高滲性缺水水的攝入不足水分喪失過多器質(zhì)性病變【健康史】練一練下列哪項(xiàng)是高滲性脫水的病因 A.劇烈吐瀉 B.高熱 D.大面積燒傷 B常見病因有：消化液呈持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面的慢性

7、滲液；排鈉過多鈉補(bǔ)充不足低滲性缺水慢性丟失大量含鈉液體應(yīng)用排鈉利尿劑【健康史】等滲性缺水常見病因：急性丟失液體，如急性腹膜炎、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和腸瘺等造成大量體液丟失。是外科最常見的缺水類型。1.健康史練一練外科病人最容易發(fā)生的體液失調(diào)是( ) A.等滲性脫水 B.低滲性脫水 C.高滲性脫水 D.急性水中毒 E.慢性水中毒A2.身體狀況【高滲性缺水】病理生理：細(xì)胞內(nèi)液減少為主， 細(xì)胞外液輕度減少高滲性脫水機(jī)體代償機(jī)制 細(xì)胞外液滲透壓視丘下部口渴中樞口渴飲水恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓ADH 分泌腎水重吸收尿量缺水加重循環(huán)血容量 醛固酮分泌腎鈉水重吸收維持血容量缺水練一練高滲性脫水時(shí)體內(nèi)變化

8、為( ) A.細(xì)胞內(nèi)、外液均輕度減少 B.細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液稍減少 C.細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常 D.細(xì)胞內(nèi)、外液量均顯著減少 E.細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液稍減少 B高滲性缺水程度身體狀況缺水量輕度缺水僅有口渴、尿少約是體重的2%4%中度缺水嚴(yán)重口渴、口干，尿少、尿比重高，皮膚彈性減退，精神萎靡約是體重的4%6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的癥狀（如躁動(dòng)、驚厥、昏迷），嚴(yán)重者血壓下降，甚至休克約是體重的6%以上練一練高滲性脫水早期出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是（ ）A尿量減少 B血壓下降 C煩躁 D口渴 E神志不清D練一練中度脫水，失水量約為體重的( ) 15 35 一6 9

9、 一12C2.身體狀況【低滲性缺水】病理生理：細(xì)胞外液減少為主、 血容量減少周圍循環(huán)衰竭練一練低滲性脫水時(shí)，體液的容量改變?yōu)椋?）A細(xì)胞外液正常，細(xì)胞內(nèi)液減少 B細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液變化不大或細(xì)胞水腫C細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液輕度減少 D細(xì)胞外液輕度減少，細(xì)胞內(nèi)液顯著減少E細(xì)胞外液、內(nèi)液按比例減少B低滲性缺水程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈；尿量正常或略增、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130135中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴皮膚彈性減退，眼球凹陷；惡心、嘔吐，表情淡漠，血壓下降；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120130重度

10、缺鈉神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷，并有休克，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失120練一練低滲性缺水的臨床特征是( )A表情淡漠 B尿量減少 C較早出現(xiàn)周圍循環(huán)功能障礙 D皮膚彈性減退 E代謝性酸中毒C練一練低滲性缺水可出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)，但應(yīng)除外A.手足麻木 B.惡心嘔吐 C.視力模糊 D.明顯口渴 E.脈壓變小D練一練低滲性脫水早期癥狀可有（ ）A口渴、尿少、尿比重低 B口渴、尿少、尿比重高 C口不渴、尿不少、尿比重低 D口不渴、尿不少、尿比重高 E口不渴、尿少、尿比重低C2.身體狀況【等滲性缺水】病理生理：既有細(xì)胞內(nèi)液減少，又有細(xì)胞外液減少-血容量減少周圍循環(huán)衰竭等滲性缺水

11、程度身體狀況缺水量輕度惡心、厭食、乏力、少尿，口渴不明顯約是體重的2%4%中度口渴、尿少等缺水征，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降約是體重的4%6%重度休克、代謝性酸中毒約是體重的6%以上低滲性脫水為什么尿先多后少？ 機(jī)體首先的反應(yīng)是維持機(jī)體滲透壓而多尿，這樣導(dǎo)至血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體此時(shí)不再顧及滲透壓的維持而拼命保水,維持血容量,而尿少，故出現(xiàn)尿先多后少，尿比重。 練一練 某急性腸梗阻病人，40歲，男性?？诳?、尿少、眼球下陷、脈速、血壓 12/8kPa(90/60mmHg)，請估計(jì)其脫水性質(zhì)和程度A.練一練 患者男性，52歲，體重型50kg，因粘連性腸梗阻住院，訴口渴、頭暈、乏力，檢查:

12、眼窩凹陷，血清鈉135mmol/L.該患者已喪失量估計(jì)為 A.5001000ml B.10002000ml C.20003000ml D.30004000ml E.40005000mlC3心理-社會(huì)支持狀況 主要評(píng)估病人和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認(rèn)知程度心理反應(yīng)承受能力4.輔助檢查檢查項(xiàng)目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水尿液尿比重尿比重1.010，尿鈉和氯離子尿比重血液血清Na 150mmolL紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高 血清Na 135mmolL紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均有增高 血清鈉基本正常紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高的血液濃縮現(xiàn)象 練一練

13、輕度低滲性脫水病人尿比重的變化是（ ）A減低 B升高 C先高后低 D先低后高 E無明顯變化A5.治療原則及主要措施類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水補(bǔ)液原則輕度：飲水中、重度：靜滴5%GS或0.45氯化鈉溶液輕、中度：靜滴等滲鹽水為主重度：靜滴高滲鹽水溶液（3%-5% NaCl）輕度：口服含鹽飲料中、重度：等滲鹽水或平衡鹽溶液高滲性脫水補(bǔ)液糾正缺水:能口服者盡量口服，不能口服者靜脈補(bǔ)充，首選5%GS（或0.45%NS），酌情補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量計(jì)算 1.按每喪失體重的1%補(bǔ)液400500ml計(jì)算； 2.根據(jù)血鈉濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量(ml) =(測得血鈉142)體重(kg)4 (女3，嬰兒5)計(jì)算量當(dāng)日補(bǔ)

14、1/2，次日補(bǔ)1/2；尚需補(bǔ)日需量2000ml。尿量40ml/h，補(bǔ)鉀；酌情補(bǔ)堿。為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而血鈉總量仍然是減少的。如果只補(bǔ)給水分,不補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c,將不能糾正缺鈉,可能反過來出現(xiàn)低鈉血癥。練一練 某病人因高熱2天，表現(xiàn)極度口渴，尿少，比重高，血清鈉156mmoL升，液體療法應(yīng)先輸入 A.50葡萄糖溶液 葡萄糖溶液 C.5葡萄糖鹽水 5高滲鹽水 E.0.9鹽水B練一練 女，40歲，因急性腸梗阻頻繁嘔吐，出現(xiàn)口渴、尿少、脫水癥、血壓偏低。進(jìn)行液體療法，應(yīng)首先靜脈滴注下列哪種液體（ ）A5%葡萄糖溶液 B右旋糖酐 C

15、5%葡萄糖鹽水 D復(fù)方氯化鈉 E0.3%氯化鉀C練一練治療重度低滲性缺水病人，首先應(yīng)輸入的液體是( )A5葡萄糖溶液 B5葡萄糖鹽水 C平衡鹽溶液 D3氯化鈉溶液 E復(fù)方氯化鈉溶液D練一練低滲性缺水、重度缺鈉出現(xiàn)休克時(shí)，應(yīng)快速輸入氯化鈉溶液 B.復(fù)方氯化鈉溶液 C.平衡鹽溶液D.晶體溶液和膠體溶液 E.晶體溶液和升壓藥物D5.治療原則及主要措施練一練 患者女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血清鈉為130mmol/L（正常值為142mmol/L），其第1日補(bǔ)氯化鈉量應(yīng)是C低滲性脫水的治療舉例女性病人，體重60kg，血清鈉130mmol/L。補(bǔ)鈉量=(142-130)600.5=360mmol

16、17mmolNa+=1gNaCI36017 21（克）當(dāng)天補(bǔ)1/2，約g，共計(jì)15g。輸注5%GNS 1500ml即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，要注意鉀鹽的補(bǔ)充。注意:輸注高滲鹽水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時(shí)不超過100150ml。（3）等滲性缺水一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量。大量補(bǔ)充等滲鹽水時(shí)因其氯含量高于血氯含量，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。目前常用的平衡鹽液有：乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2）兩種。練一練

17、等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水可導(dǎo)致A.高鉀血癥 B.低鉀血癥 C.低氯血癥 D.高鈣血癥 E.高氯血癥 E練一練重度等滲性缺水時(shí)補(bǔ)液常用 A.平衡鹽溶液 B.等滲鹽水 碳酸氫鈉溶液 D.右旋糖酐 E.全血 A【護(hù)理診斷/問題】1體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)。2有受傷的危險(xiǎn) 與感覺、意識(shí)障礙、低血壓和低鈣等有關(guān)。（三）護(hù)理措施實(shí)施液體療法心理護(hù)理控制病因護(hù)理措施1體液不足的護(hù)理 液體療法補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量定量）補(bǔ)什么（液體種類定性）怎么補(bǔ)（輸液方法定時(shí)）補(bǔ)得如何（療效觀察）1）生理需要量 每日水的生理需要量估算 體 重 A（第一個(gè)10kg）

18、 B（第二個(gè)10kg） C（其余體重kg） 需 水 量 100ml/(kg.d) 50ml/(kg.d) 20ml/(kg.d)一般成人生理需要水分約2000-2500ml/d。公式計(jì)算法補(bǔ)液總量A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65歲C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/（）；嬰兒及兒童體重10kg，日需水量按實(shí)際體重（kg）100ml算；體重 20kg，按A（kg） 100ml+其余體重（kg）50 ml計(jì)算?；A(chǔ)需要量計(jì)算法5%10%GS 1500ml5%GNS 500-1000ml10%KCl 20-30ml基礎(chǔ)需要量 2000-2500ml1）生理需要量2）已經(jīng)喪失量（

19、累計(jì)失液量）即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)累積損失的體液量。需補(bǔ)充的液體量為體重的輕度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。計(jì)算所得的補(bǔ)水量當(dāng)日只補(bǔ)一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。練一練缺水病人補(bǔ)液的第l天，對已喪失量補(bǔ)充應(yīng)( )A.一次補(bǔ)足 B.先補(bǔ)充23 C.先補(bǔ)充12 D.先補(bǔ)充13 E.先補(bǔ)充14C3）繼續(xù)損失量（額外損失量）即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。這部分損失量的補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”：體溫每升高1，每日每千克體重要補(bǔ)充水分3-5ml大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約需補(bǔ)充水分1000ml。氣管切開者，每日要增加水分補(bǔ)充700-1000ml。注

20、意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補(bǔ)給。練一練 成人，男性，用退熱藥后出一身大汗，襯衣褲盡濕，又因呼吸道阻塞而做氣管切開，24小時(shí)此二項(xiàng)失水約C（2）定性液體種類1）生理需要量 一般成人日需要氯化鈉5-9g，氯化鉀2-3g，葡萄糖100-150g以上，故可補(bǔ)給5%葡萄糖鹽水約500-1000ml，5%-10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀20-30ml。2）已經(jīng)喪失量高滲性脫水以補(bǔ)充5%GS為主；低滲性脫水補(bǔ)充5%GNS為主，嚴(yán)重者可補(bǔ)充高滲鹽水；等滲性脫水補(bǔ)充平衡鹽或等滲鹽水。（2）定性液體種類（3）定時(shí)：按先快后慢的原則進(jìn)行分配，第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的12，余12總量在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入

21、。嚴(yán)格按治療計(jì)劃補(bǔ)充液體，切忌過量、過速。練一練缺水病人補(bǔ)液的第l天，對已喪失量補(bǔ)充應(yīng)( )A一次補(bǔ)足 B先補(bǔ)充23 C. 先補(bǔ)充12 D先補(bǔ)充13 E先補(bǔ)充14C尿暢補(bǔ)鉀液種交替先快后慢先晶后膠先鹽后糖輸液方法補(bǔ)液原則及方法2減少受傷的危險(xiǎn)（1）定時(shí)監(jiān)測血壓：改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，以免因體位性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式。（3）移去環(huán)境中危險(xiǎn)物品：減少意外傷害的可能。（4）建立對定向力及意識(shí)障礙者的保護(hù)措施：加床欄保護(hù)、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。練一練 男，26歲，十二指腸殘端瘺15天，病人進(jìn)食少、乏力，起立時(shí)容易暈倒。血清K+3mmol/L， Na+125mmol/L。其體液代謝失調(diào)應(yīng)為A.低鉀血癥，高滲性缺水 B.低鉀血癥，重度低滲性缺水 C.低鉀血癥，等滲性缺水 D.低鉀血癥，中度低滲性缺水 E.低鉀血癥，輕度低滲性缺