等級醫(yī)院評審實施細則詳解

1、等級醫(yī)院評審(pn shn)標準實施細則 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進部分淺析 張鎮(zhèn)靜(zhnjng)1共九十三頁三級綜合(zngh)醫(yī)院評審標準實施細則 （2011年版）全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革逐步(zhb)建立我國醫(yī)院評審評價體系促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù) 在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版） 前 言2共九十三頁章節(jié)(zhngji)劃分第一章 醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全(nqun)第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質(zhì)量

2、持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學評價指標3共九十三頁說 明 細則共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為(zuwi)醫(yī)院自我評價與改進之用； 各章節(jié)中帶：“”為“核心條款”，共48項。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 4共九十三頁第一章至第六章各章節(jié)的條款(tiokun)分布 章 節(jié) 條 款 核心條款()第一章堅持醫(yī)院(yyun)公益性 6 31 33 4第二章醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章患者安全 10 25 26 4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全

3、管理與持續(xù)改進 16 33 7 9第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 53 2第六章醫(yī)院管理 11 60 107 6合計 67 342 636 485共九十三頁評審(pn shn)表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(p zhn)的項目，或同意不設(shè)置的項目 6共九十三頁判定(pndng)原則要達到“-良好(lingho)”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求 要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求 CBA遞 進 關(guān) 系7共九十三頁標準(biozhn)條款的性質(zhì)結(jié)果 A B C D 優(yōu)秀

4、良好 合格 不合格有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 P D C A P D C P D僅P或全無8共九十三頁評審(pn shn)結(jié)果 項目 類別 一章到六章基本標準 48項核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 90 60 20 100 70 20 乙等 80 50 10 100 60 l09共九十三頁 評審(pn shn)標準2-1各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(zhngdin)、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。

5、10共九十三頁 評審(pn shn)辦法2-2周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院(yyun)進行的綜合評審。不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。） 11共九十三頁 評審(pn shn)目的通過(tnggu)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建：目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理 12共九十三頁 周期性評審(pn shn) 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計(tngj)評價 現(xiàn)場評價 社會評價 醫(yī)院在提交評審申請材料前， 應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評

6、審周期為四年 13共九十三頁標準設(shè)計(shj)總思路11-11.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療 3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神 4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求(yoqi)、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作 5.突出質(zhì)量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則 8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復建設(shè)等情況9.提高科學管理水平，加強集體領(lǐng)導，集體決策，體現(xiàn)民主管理10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變11.實現(xiàn)三個提高 14共九十三頁第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)(chx)改進15共

7、九十三頁 第五章內(nèi)容(nirng)一、確立(qul)護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 二- 三級醫(yī)院護理標準內(nèi)容一樣16共九十三頁 一、確立護理管理組織(zzh)體系 （共四大項）17共九十三頁 一、院領(lǐng)導履行對護理工作(gngzu)領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位 18共九十三頁醫(yī)院(yyun)有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié) 【C】 1有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。 【B】符合“C

8、”，并 有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。 【A】符合“B”，并 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。 內(nèi)容(nirng)擇要 19共九十三頁 二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理(hl)垂直管理體系，按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作20共九十三頁執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系 【C】 有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理。 【B】符合(fh)“C”，并 三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系完善，有效運行。 【A】符合“B”，并 與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)

9、機制。內(nèi)容(nirng)擇要 21共九十三頁三、實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實(lush)責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施22共九十三頁 實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范【C】 1實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。 2護理人員知曉本部門(bmn)、本崗位的職責要求。 3有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案 【B】符合“C”，并 1護理工作規(guī)范并有效執(zhí)2科室能定期自查、分析、整改。 3主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 【A】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工

10、作持續(xù)改進有成效。 內(nèi)容(nirng)擇要 23共九十三頁 江蘇醫(yī)院還是崗位管理實施意見(y jin)中擬實行護士分級進階體系4-1N1級（成長期）：3年以下護士或輪轉(zhuǎn)(lnzhun)護士（責任護士，護士），能負責病情較輕病人的護理。N2級（熟練期）：低年資護士（責任護士，護師），能負責病情較重病人的護理。24共九十三頁江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見中擬實行護士分級進階(jn ji)體系4-2N3級（精通型）：高年資護士（責任組長，可聘任主管護師），能負責重病人的護理，承擔臨床帶教、?？?zhun k)護理指導等工作。N4級（專家型）：醫(yī)院聘任的具有高級職稱護士或?qū)？谱o士，能負責疑難、危重病人專

11、科護理，承擔護理咨詢、?？谱o理門診、全院護理會診以及?？浦笇?、護理研究等工作。25共九十三頁江蘇醫(yī)院護士崗位(gng wi)管理實施意見中擬實行護士分級進階體系4-3護士分級體系是實施收入分配、崗位培訓、職稱晉升和績效考核的重要依據(jù)。醫(yī)院可根據(jù)護士隊伍年齡結(jié)構(gòu)、學歷(xul)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟效益水平等因素，參照上述四個技術(shù)級，建立健全適應(yīng)本單位實際的護士分級體系和晉級標準。 26共九十三頁江蘇醫(yī)院護士(h shi)崗位管理實施意見中擬實行護士(h shi)分級進階體系4-4護士長以上管理人員原則上從N3級以上臨床護士中產(chǎn)生，N2級以上臨床護士可承擔帶教任務(wù)。醫(yī)院臨床護士隊伍N1：N2：N3：N4級較

12、合理的比例構(gòu)成(guchng)建議為2：4.5：3：0.5。27共九十三頁四、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實(lush)護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制 28共九十三頁 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機【C】 1有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。 2對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核(koh)。 3.相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行 【B】符合“C”，并 1護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。 2主管部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施 【A】符合“B”，并 按

13、照臨床護理實踐指南，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。 內(nèi)容(nirng)擇要 29共九十三頁 護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有(jyu)專業(yè)性、適用性。 【C】 1各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)。2護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。【B】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！続】符合“B”，并1?？谱o理落實好。2對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。 內(nèi)容(nirng)擇要 30共九十三頁實行護理目標管理(gunl)責任制，定期對各層次護理管理(gunl)者進行績效考核護理部有責有權(quán)，參與護理人員績效分配，

14、在護士錄用、護士長選任等方面有主導建議權(quán) 江蘇擬定(ndng)標準31共九十三頁護理部主任具有(jyu)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力科護士長、護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，取得省級護理管理人員崗位培訓合格證書 江蘇擬定(ndng)標準32共九十三頁 二、護理(hl)人力資源管理 (共5大項)33共九十三頁 一、有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度，明確(mngqu)崗位設(shè)置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬34共九十三頁有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實

15、際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關(guān)人員知曉本部門(bmn)、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求。2.主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。 內(nèi)容(nirng)擇要 35共九十三頁對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。 【C】 1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。 2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。 【B】符合“C”，并 1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。 2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。 【A】符合“B”，

16、并 對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(gijn)有成效。 內(nèi)容(nirng)擇要 36共九十三頁 二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能(gngnng)和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案37共九十三頁 有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。 【C】 1按照醫(yī)院(yyun)的規(guī)模合理配置護理人員.2.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。 3 .每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 【B】符合“C”，并 每位護理人員平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則【A】

17、符合“B”，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。 內(nèi)容(nirng)擇要 38共九十三頁【C】1各級護理管理部門有緊急(jnj)護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2對儲備人員有培訓、考核?！続】符合“B”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。 內(nèi)容(nirng)擇要 39共九十三頁 三、以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)(gnj)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配40共九十三頁根據(jù)收住患者特點、護理

18、等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。 【C】 1護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致 (1)臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)9 5。 (2)病房護理人員總數(shù)與實際(shj)床位比04：1。 (3)I C u護士與實際床位之比不低于253：1。 (4)手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3：1。 2有護理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。 3護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。 內(nèi)容(nirng)擇要 41共九十三頁對護理人力資源實行彈性調(diào)配。 【C】 1有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。 2有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果?！綛】符合“C”，并

19、 根據(jù)收住患者(hunzh)特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配。 【A】符合“B”，并 護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。 內(nèi)容(nirng)擇要 42共九十三頁醫(yī)院病房根據(jù)工作量、技術(shù)難度、護理(hl)風險等因素，可分成A、B、C三類：A類：工作量、護理風險、技術(shù)難度大，危重病人多，實際床護比應(yīng)大于1:0.4， B類：工作量、護理風險、技術(shù)難度適度，實際床護比應(yīng)不低于1:0.4， C類：工作量、護理風險、技術(shù)難度較小，實際床護比可低于1:0.4， 江蘇擬定(ndng)標準43共九十三頁 四、建立基于(jy)護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難

20、度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性44共九十三頁【C】 1有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求(yoqi)績效考核方案。 2績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見【B】符合“C”，并 1績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率80。 2績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。 【A】符合“B”，并 績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。 內(nèi)容(nirng)擇要 45共九十三頁五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施(cush)到位，并有實施記錄46共九十

21、三頁 有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評。 【C】 1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度 2有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。 3有開展培訓的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。 【B】符合“C”，并 1培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤(gugu).2常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算【A】符合“B”，并 制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯例：培訓不到位 內(nèi)容(nirng)擇要 47共九十三頁 落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)專科護理人才。 【C】 1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、 2有開展?？谱o理人員日常訓練所需的師資、設(shè)備設(shè)

22、施等資源(zyun)保障。 3按照?？谱o理領(lǐng)域護士培訓大綱等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。 【B】符合“C”，并 1根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。 2有培訓效果的追蹤和評價機制【A】符合“B”，并 1有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。 2根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。 內(nèi)容(nirng)擇要 48共九十三頁N1級：新護士規(guī)范化培訓，以“師帶徒”為主要形式，掌握查體評估、基礎(chǔ)護理、?？萍寄?jnng)和制度流程，參見江蘇省年輕護士素質(zhì)提高行動方案（2012年）的具體要求；N2級：崗位自學、繼續(xù)教育培訓或護理專業(yè)化培訓，掌握?？谱o理、重癥護理和

23、帶教方法，熟悉護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)； 江蘇醫(yī)院護士(h shi)崗位管理實施意見中擬實行的分層崗位培訓3-149共九十三頁N3級：院外進修或省級以上?？谱o士培訓，掌握個案( n)護理、循證護理、質(zhì)量控制和教學管理；N4級：高級研修、對外交流或訪問學者，掌握疑難、急危重癥護理，熟悉管理、教學和科研工作。江蘇醫(yī)院護士崗位管理(gunl)實施意見中擬實行的分層崗位培訓3-250共九十三頁醫(yī)院應(yīng)根據(jù)上述分級崗位培訓內(nèi)容，結(jié)合本單位實際進行細化，制訂實施系統(tǒng)化的培訓方案，并對每個技術(shù)級臨床護士的業(yè)務(wù)能力按標準(biozhn)進行考核，實行嚴格的準出晉級制度。 江蘇醫(yī)院護士崗位管理實施意見(y jin)中擬

24、實行的分層崗位培訓3-351共九十三頁三、臨床護理質(zhì)量(zhling)管理與改進 (共12大項)52共九十三頁 一、根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量(zhling)評價標準，有質(zhì)量(zhling)可追溯機制53共九十三頁 二、依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院(yyun)分級護理指導原則、基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。重點 () 54共九十三頁 三、臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)(jsh)服務(wù)55共九十三頁實施“以病人為中心” 的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。()

25、 【C】 1根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制。 2依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。對各科室落實情況有追蹤和成效(chngxio)評價，有持續(xù)改進。 內(nèi)容(nirng)擇要 BA56共九十三頁【B】符合“C”，并 1依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情(bngqng)及護理的重點內(nèi)容。 2科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。 3主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并

26、提整改建議。 【A】符合“B”，并 對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。57共九十三頁 四、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化(binhu)，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范58共九十三頁 護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。 【C】 1護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。 2護理人員經(jīng)過(jnggu)危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格。 3有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。 4護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。 【B】符合“C”，并 1由具備上述技術(shù)能力的護

27、理人員對危重患者實施護理。 2主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。 【A】符合“B”，并 根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。 內(nèi)容(nirng)擇要 59共九十三頁有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程(lichng)及應(yīng)急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施【C】1、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范， 工作流程及應(yīng)急預案 2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施 3、護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容 內(nèi)容(nirng)擇要 60共九十三頁 五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理(hl)【C】 1有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。 2對患者及家屬

28、做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。 內(nèi)容(nirng)擇要 61共九十三頁 六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)【C】 1有醫(yī)囑核對與處理流程。 2有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。 3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 4護理人員知曉并掌握(zhngw)上述制度與流程的內(nèi)容 內(nèi)容(nirng)擇要 62共九十三頁 七、遵照醫(yī)囑(yzh)為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)63共九十三頁【C】 1在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。 2按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程 3有輸血反應(yīng)處

29、理預案、報告(bogo)、處理制度與流程。 【B】符合“C”，并 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。 【A】符合“B”，并 對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。 內(nèi)容(nirng)擇要 64共九十三頁 八、保障儀器、設(shè)備(shbi)和搶救物品的有效使用 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。65共九十三頁 【C】 1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 2護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。 【B】符合“C”，并 1護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 2對使用中可能出現(xiàn)

30、的意外情況有處理(chl)預案及措施。 內(nèi)容(nirng)擇要 66共九十三頁 九、為患者提供心理與健康指導服務(wù)和出院(ch yun)指導【C】 1有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。 2護理人員知曉主要內(nèi)容。 3通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患 67共九十三頁 十、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制(kngzh)制度，質(zhì)量控制(kngzh)流程，有可追溯機制(詳見標準(biozhn)第四章第四節(jié))68共九十三頁有護士參與臨床(ln chun)路徑管理委員會和臨床(ln chun)路徑指導評價小組及科室臨床(ln chun)路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責依據(jù)臨

31、床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務(wù)，開展相關(guān)培訓依據(jù)臨床路徑和單病種標準，適時與醫(yī)師有效溝通。有持續(xù)改進 江蘇擬定(ndng)標準69共九十三頁 十一、按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理(hl)文件，定期質(zhì)量評價70共九十三頁 十二、建立護理查房、護理會診(hu zhn)、護理病例討論制度【C】 1有定期護理查房、病例討論制度。 2有對疑難護理問題進行護理會診的工作【B】符合“C”，并 1落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。 2明確護理會診人員的資質(zhì)要求。71共九十三頁 四、護理(hl)安全管理 （共6大項） 72共九十三頁 一、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確(mngqu

32、)，有監(jiān)管措施73共九十三頁 二、有主動報告護理安全(nqun)(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位74共九十三頁 有主動報告護理不良事件(shjin)制度與激勵措施 【C】 1實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2有護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓。3有多種途徑便于護理人員報告護理安全(不良)事件。 內(nèi)容(nirng)擇要 BA75共九十三頁【B】符合“C”，并1有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理(gunl)。2護理人員對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100?！続】符合“B”，并提高護理安全(不良

33、)事件報告系統(tǒng)的敏感性。例：自報獎50 查到罰2000 自報罰200 內(nèi)容(nirng)擇要 76共九十三頁 三、有護理安全(不良(bling)事件成因分析及改進機制77共九十三頁有針對護理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄【C】 1護理安全(不良)事件有成因分析和討論。 2定期對護理人員進行安全警示教育。 【B】符合“C”，并 應(yīng)用護理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果，修訂(xidng)護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！続】符合“B”，并 1修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。 2對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。 內(nèi)容(nirng)擇要 78共九十三頁 四、有護理風險(fn

34、gxin)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等 79共九十三頁 四-、按照第三章患者安全目標(mbio)的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行80共九十三頁1、有病人身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2、病區(qū)有各類藥品(yopn)安全管理措施有特殊藥品(yopn)的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定3、有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程和護理規(guī)范。4、高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率9 05.有護理安全(不良)事件的報告制度與流程。C標 江蘇擬定(ndng)標準81共九十三頁1、護理部有督促、檢查、分析、總結(jié)(zngji)、反饋和改進措施。2、護士對不良事件報告制度的知曉率100 B標 江蘇擬定(ndng)標準82共九十三頁1、執(zhí)行查對制度避免用藥錯誤、技術(shù)操作錯誤等 2、高?；颊?hunzh)入院時跌倒、墜床.壓瘡的風險評估率100,無非預期壓瘡事件發(fā)生.3、持續(xù)改進有成效。A標 江蘇擬定(ndng)標