顱內(nèi)壓增高和腦疝的發(fā)病機(jī)制和診療

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝的發(fā)病機(jī)制和診療Intracranial Hypertention and Brain Herniation第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高Intracranial Hypertention第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝Monro-Kellie定律 顱腔是一個(gè)半封閉腔隙，腔的容積固定不 變的，約為14001500 ml。腦組織+腦血流量+腦脊液量總和不變。 顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物, 使顱內(nèi)保持一 定的壓力,稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)。如果其中一種成份增加必然致另外兩種成份的減少。成人的正常顱內(nèi)壓為515mmHg(80180 mmH2O),兒童的正 常顱內(nèi)壓為

2、7.4mmHg (50100 mmH2O)顱內(nèi)壓增高：200mmH2O(15mmHg)Alexander Monro(1697-1767) 第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱腔內(nèi)容物增加顱腔容積減小顱內(nèi)壓增高腦體積增加：腦水腫；腦腫脹 ；腦脊液量增加：分泌過多；吸收障礙；循環(huán)障礙；顱內(nèi)血流量增加：各種原因腦血管擴(kuò)張;額外增加的內(nèi)容物：腫瘤、血腫、 膿腫等。顱縫過早閉合，顱腔狹小。顱內(nèi)壓增高病因和發(fā)病機(jī)制 第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 顱內(nèi)占位致顱內(nèi)壓代償圖示第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/ 腦血管阻力(CVR)腦灌注壓(CPP)=平

3、均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)： 根據(jù)血液內(nèi)的 PaCO2收縮或舒張，CVR相應(yīng)變化，使腦血流保持相對(duì)恒定； 全身血管加壓反應(yīng)：血壓升高、心搏出量增加以提高腦灌注壓，合并呼吸深慢，心律慢：庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)（“兩慢一高” ）第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝頭 痛頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識(shí)障礙1.早晨或睡眠后較重2.部位多在額部及顳部 3.可從頸枕部向前方放射至眼眶 4.低頭活動(dòng)或平臥常使頭痛加重。5.頭痛性質(zhì)以脹痛和鈍痛為多見 。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝嘔 吐1.呈噴射性2.易發(fā)生于飯后3.可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和體重減輕 4.原因?yàn)檠铀柘虏繃I吐中樞受到

4、顱內(nèi)壓力升高激惹所致頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝視乳頭水腫1.為唯一客觀體征2.與頭痛、嘔吐合稱顱壓增高三聯(lián)征3.長(zhǎng)期存在可致視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮 頭痛視乳頭水腫其他嘔吐意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)正常眼底顱內(nèi)腫瘤致高顱壓患者視乳頭水腫合并萎縮第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝意識(shí)障礙頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識(shí)障礙1.初期可出現(xiàn)嗜睡,反應(yīng)遲鈍 2.晚期出現(xiàn)昏迷、伴有瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直 3. 可伴有庫(kù)欣反應(yīng)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝其他癥狀體征頭痛其他視乳頭水腫嘔吐意識(shí)障礙1.小兒可有頭顱增大、頭皮和額眶部淺靜脈擴(kuò)張

5、、顱縫增寬或分離、前囟飽滿隆起 2. Macewen 征 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)先天性腦積水患兒第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高的診斷三聯(lián)征頭痛，嘔吐，視物模糊第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高的治療病因治療是最根本和最有效的治療方法，如切除顱內(nèi)腫瘤、清除顱內(nèi)血腫、穿刺引流或切除腦膿腫、控制顱內(nèi)感染等。對(duì)癥治療 脫水：限制每日液體入量；滲透性脫水:甘露醇；利尿性脫水：速尿。 腎上腺皮質(zhì)激素； 冬眠低溫療法。第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)高壓第二節(jié) 腦疝 Brain Herniation第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)及分類 顱腔被小腦幕分成幕上腔及幕下腔 ，而幕上腔又被大腦鐮分成

6、左右兩部分。當(dāng)這三個(gè)腔隙有壓力梯度存在 可導(dǎo)致腦組織移位 小腦幕切跡疝 （鉤回疝） 中央疝 大腦鐮下疝 顱骨疝 逆向疝 枕骨大孔疝(小腦扁桃體疝) 第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝小腦幕切跡疝 (鉤回疝)病理動(dòng)眼神經(jīng)損害瞳孔散大大腦腳受壓偏癱后動(dòng)脈受壓枕葉梗死網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)意識(shí)障礙腦脊液循環(huán)障礙疝出腦組織水腫嵌頓動(dòng)眼神經(jīng)大腦后動(dòng)脈大腦腳網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 小腦幕切跡平面重要解剖結(jié)構(gòu)第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝小腦幕切跡疝臨床表現(xiàn)瞳孔變化：患側(cè)瞳孔早期縮小后散大（動(dòng)眼神經(jīng)受激惹），晚期雙側(cè)散大；顱內(nèi)壓增高：頭痛加重，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安;意識(shí)障礙：由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷;錐體束征：對(duì)側(cè)癱瘓,肌張力增高，病理反射陽(yáng)性;生命體征改變：Cushing反應(yīng)；晚期逐漸衰竭。第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）分為慢性和急性枕骨大孔疝延髓受壓、梗阻性腦積水慢性者可無癥狀或癥狀輕微 急性壓迫生命中樞可致猝死小腦扁桃體下疝圖示第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位；顱內(nèi)壓增高：頭痛劇烈、嘔吐頻繁；后組顱神經(jīng)受累癥狀；生命體征改變：呼吸和循環(huán)障礙；生命體征變化（尤其是呼吸驟停）出現(xiàn)較早;瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。第12章 顱內(nèi)壓增高和腦疝腦疝的治療維持呼吸道通；立即快速靜滴20%甘露醇；病變明確立即手術(shù)切