中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的優(yōu)勢(shì)與臨床切入點(diǎn)課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的優(yōu)勢(shì)與臨床切入點(diǎn)高血壓的新認(rèn)識(shí)高血壓早期的中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性高血壓、老年性高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療代謝綜合征高血壓的中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合治療授 課 綱 要2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心腦血管死亡癌癥死亡呼吸科疾病死亡我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，其中高血壓是首位危險(xiǎn)因素Alan S. Go et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2014 Update. Circulation. 2014;129:e28-e292中國(guó)高血壓防治指

2、南（2010年修訂 第三版）; 2014World health statistics目前我國(guó)18歲以上居民高血壓患病率為25.2%在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達(dá)到目標(biāo)水平流行病學(xué)調(diào)查高血壓是社會(huì)公共衛(wèi)生重點(diǎn)問題腦卒中：正常血壓者的7倍以上每年300萬心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)終末期腎病：正常血壓者的11倍以上中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂 第三版）高血壓“隱形殺手”我國(guó)每年新發(fā)生高血壓1000萬每5個(gè)成人中就有1人患高血壓美國(guó)約每3個(gè)成人中就有1人患高血壓Alan S. Go et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2014

3、Update. Circulation. 2014;129:e28-e292我國(guó)高血壓患病率1.2005年版中國(guó)高血壓指南 2.2009年基層版中國(guó)高血壓指南 3.2010年版中國(guó)高血壓指南4. Wang JW, Zhang LX, Wang F,et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China: Results From a National Survey.J Am J Hypertens,20145目前抗高血壓藥物AngReninAT1RACEI ARB血管收縮，阻力增加CCBCa2+

4、、Na+鈣通道激 活-RSAS平滑肌收縮AngAngDiuretics各種原因水鈉儲(chǔ)留各種原因受體-R患病率高致死率高致殘率高49.3%高血壓不容樂觀現(xiàn)狀知曉率低治療率低控制率低“三高”“三低”10.6%42.3%50.1%我 國(guó)美 國(guó)73.5%72.3%26.77%張普洪,等. 中華流行病學(xué)雜志，2007,28（7）: 625-630LI Wen et al.Chin J Public Health, 2012, 28(2):154-156.Alan S. Go et al.Heart Disease and Stroke Statistics-2014 Update. Circulatio

5、n. 2014;129:e28-e292高血壓發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)上的新突破高血壓防治新策略新方法新藥物迫切需求不容樂觀的現(xiàn)狀患者：疾病認(rèn)識(shí)不足 危害性了解不足醫(yī)者：高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍留有大量空白？高血壓早期的中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合治療約59.31%的城市成年人口處于高血壓前期階段10年后轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕旱膸茁剩?5%-64%中風(fēng)增加了1.66倍心血管發(fā)生率2.0倍終末期腎病增加了1.59倍120毫米汞柱組的中風(fēng)率比140毫米汞柱組低了30，而死亡率低了25；20mmHg的差異可能對(duì)全身血管，腦組織，心臟，腎臟等造成不可挽回的嚴(yán)重?fù)p傷美國(guó)NIH一項(xiàng)大型臨床研究項(xiàng)目 提前終止警示高血壓前期120139mmHg

6、/8089mmHg 定義為高血壓前期高血壓及其靶器官損傷的早期防治策略共識(shí)危害11高血壓前期早期干預(yù)具有現(xiàn)實(shí)意義和戰(zhàn)略意義高血壓正常血壓高血壓前期45%和64%PHEPHEPHE中醫(yī)具有“未病防病、既病防變”等悠久的“治未病”經(jīng)驗(yàn)和理論針對(duì)的是失衡的機(jī)體（整體觀念），調(diào)陰陽、和氣血（辨證論治）中醫(yī)-人西醫(yī)-病支持反對(duì)標(biāo)簽效應(yīng)為高血壓的重要“隱患人群”積極防治，中風(fēng)發(fā)生可能性降低22%早期治療策略實(shí)施中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)與防治祖國(guó)醫(yī)學(xué)中未記載“高血壓前期”、“高血壓”，根據(jù)就診患者臨床表現(xiàn)歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“眩暈”、“頭痛”等范疇歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)諸多臨床研究肝腎不足肝陽偏亢多見清肝益腎風(fēng)寒侵襲祛風(fēng)藥物的應(yīng)用肝腎

7、不足風(fēng)陽上擾血管收縮血壓波動(dòng)“按內(nèi)風(fēng)即氣也，氣不順亦可用羌防輩升發(fā)之”醫(yī)碥雜癥“非防風(fēng)、白芷以行之，則補(bǔ)藥之力不能到”李東垣清肝益腎祛風(fēng)法載體高血壓前期清肝益腎祛風(fēng)法的提出1.清肝益腎祛風(fēng)法顯著降低診室血壓相關(guān)研究病例收集共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓前期20例作為研究對(duì)象，平均年齡47.752.73，平均體重指數(shù)為24.140.48，既往無糖尿病、其他心血管疾病等診室血壓收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）治療前131.541.4684.73 0.78治療后120.871.83*78.27 1.43*高血壓前期治療后診室血壓顯著降低（Mean SEM）2.清肝益腎祛風(fēng)法顯著降低血壓24h動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果

8、 *治療前(%)治療后(%)降低百分率24hSBPp44.148.54 24.636.54 44.20%dSBPp40.007.42 22.385.22 44.05%nSBPp53.2914.78 32.8811.83 38.30%清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方顯著降低收縮壓負(fù)荷（MeanSEM）3.清肝益腎祛風(fēng)法顯著降低收縮壓負(fù)荷實(shí) 驗(yàn) 驗(yàn)證1.各組大鼠血壓隨周齡變化趨勢(shì)3.12周齡SHR大鼠已存在靶器官損害*HeartkidneyBrain4.清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方對(duì)20周齡SHR大鼠心臟保護(hù)作用Heart5.清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方對(duì)20周齡SHR大鼠腦保護(hù)作用Brain4.清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方對(duì)20周齡SHR大鼠腎臟

9、保護(hù)作用Kidney清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方顯著降低臨床高血壓前期血壓水平，且降低血壓負(fù)荷。清肝益腎祛風(fēng)復(fù)方具有顯著降低SHR大鼠血壓的作用，其降壓效果雖不及氨氯地平、坎地沙坦，但對(duì)靶器官的保護(hù)作用有一定的優(yōu)勢(shì)。小 結(jié)中西醫(yī)結(jié)合防治代謝綜合征-高血壓的思路24 代謝綜合征（MetS）： 全球性的公共衛(wèi)生問題血糖升高血壓升高高TG低HDL腰圍男90cm（94）女85cm血糖空腹6.1mmol/L2h7.8mmol/L血壓130/85mmHg血脂TG1.7mmol/LHDL1.04mmol/L高患病率 美國(guó)：29% 34%；中國(guó)：23.5%（城市）中心性肥胖其他組分疾?。悍蔷凭灾靖?、微量白蛋白尿癥 高

10、尿酸血癥等高心腦血管風(fēng)險(xiǎn)；多重危險(xiǎn)因子疊加，放大單一因子的損害； 患者組份越多，風(fēng)險(xiǎn)越大。病機(jī)與胰島素抵抗有關(guān)。代謝綜合征的核心是胰島素抵抗。產(chǎn)生胰島素抵抗的原因有遺傳性（基因缺陷）和獲得性（環(huán)境因素）兩個(gè)方面?；蛉毕菘砂l(fā)生在胰島素受體和受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的各個(gè)途徑，獲得性因素包括胰島素受體抗體、某些升糖激素、胰島淀粉樣多肽、慢性高血糖、高血脂毒性、生活方式西方化以及飲食結(jié)構(gòu)不合理等。26高血壓引起心、腦、腎等靶器官損傷的重要原因，心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；合并代謝綜合征的高血壓危害更甚。 Andreadis EA, Tsourous GI, Tzavara CK, et al.Metabolic

11、 syndrome and incident cardiovascular morbidity and mortality in a Mediterranean hypertensive populationJ. Am J Hypertens, 2007, 20 (5):558-564. 代謝綜合征與高血壓26合并代謝綜合征的高血壓患者與僅有高血壓的患者風(fēng)險(xiǎn)比271、Schillaci G, Pirro M, Vaudo G.prognostic value of the metabolic syndrome in essential hypertension.J Am Coll Cardio

12、l. 2004 May 19;43(10):1817-22.2、張紅葉 ,史秀忠 ,孫凱等.代謝綜合征患病率及分布特點(diǎn)一 青島港健康研究.高血壓雜志,2003.11:77-80 兩者高度重疊：高血壓人群中，MetS的患病率為34% (美國(guó)) 1 高血壓越嚴(yán)重，合并發(fā)生比例越高。代謝綜合征與高血壓不同分期的高血壓患者M(jìn)etS的患病率28血管順應(yīng)性降低心血管事件腦血管事件動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷加重血管內(nèi)壓力或剪切力增大1、幅度增加 2、變異性增大3、血壓負(fù)荷增加 4、脈壓差增大28MetS高血壓的血壓異常狀態(tài) 29伴有MetS的高血壓患者的特點(diǎn)血壓幅度、血壓變異性以及血壓負(fù)荷更高；伴有更嚴(yán)重的心腦血

13、管風(fēng)險(xiǎn)；控制血壓有更大難度；往往有家族遺傳易感性，和更多的不良生活習(xí)慣；血壓異常和胰島素抵抗程度相關(guān)，說明胰島素抵抗是伴MetS高血壓患者發(fā)病機(jī)制的重要組成部分；提示胰島素增敏是控制治療MetS高血壓的途徑之一。2930 MetS高血壓的治療： 一線應(yīng)用的降壓藥物控制血壓幅度 血壓穩(wěn)定性的治療MetS高血壓的治療： 降壓、降糖、調(diào)脂（單因素、單靶點(diǎn)）綜合性干預(yù)手段抑制RAS系統(tǒng)拮抗交感神經(jīng)調(diào)節(jié)水鹽代謝擴(kuò)血管血壓變異性、血壓負(fù)荷、脈壓差！合并MetS高血壓防治的困惑 30藥物不良反應(yīng)治療成本藥物敏感性31 代謝綜合征的核心病機(jī)、治則、治法和方藥研究：核心病機(jī)為脾虛不化；證侯特點(diǎn)氣虛基礎(chǔ)上郁熱、濕

14、濁、瘀血的集聚。證侯屬性：聚證，虛實(shí)夾雜，應(yīng)治以攻補(bǔ)兼施為治則，益氣化聚為治法。益氣化聚方：益氣：推動(dòng)中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)氣化；散聚：消散郁熱、濕濁、瘀血等集聚的病邪。 黃芪 蒲黃 澤瀉 黃連 茵陳31治療思路-病證結(jié)合中醫(yī)藥早期介入32益氣化聚方治療對(duì)動(dòng)態(tài)血壓的影響血壓幅度：24小時(shí)、白晝、夜間平均收縮壓、平均舒張壓、平均動(dòng)脈壓明顯下降；血壓變異性：24小時(shí)、白晝的收縮壓變異性、舒張壓變異性以及夜間舒張壓變異性均較對(duì)照組明顯下降。血壓負(fù)荷：24小時(shí)、白晝、夜間收縮壓及舒張壓負(fù)荷均明顯下降；32頑固性高血壓、老年性高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療 我國(guó)老年人群高血壓患病率逐年升高， 60歲人群高血壓的患病

15、率為49，顯著高于中青年人群的患病率，平均每2位老年人就有1人患高血壓1。而我國(guó)老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2和7.62。有研究顯示，中國(guó)是全球中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因素占比最高的國(guó)家3。 1 李立明, 饒克勤, 孔靈芝, 姚崇華, 向紅丁, 翟鳳英, et al. 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. 中華流行病學(xué)雜志 2005:478-84.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì). 老年人高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014;33:689-701.3 Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, Parmar P, Kr

16、ishnamurthi R, Chugh S, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet Neurology 2016.我國(guó)老年高血壓流行病情況頑固性高血壓定義 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，高血壓患者經(jīng)聯(lián)合3種足量降壓藥物治療(其中包括利尿劑)血壓仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年人單純收縮期高血壓不能使收縮壓

17、降低至160mmHg以下者，診斷為頑固性高血壓 (或難治性高血壓，resistant hypertension ，RH) 10-11 。 大于65歲，難治性高血壓發(fā)病率明顯升高。難治性高血壓的發(fā)病率約為5%30%。高齡患者比中、青年患者發(fā)病率高，有更高的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，是降壓治療中棘手的問題 5 。 10 Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific sta

18、tement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension. 2008;51(6):1403-19. doi: 10.1161/hypertensionaha.108.189141.11黃平, 吳健. 老年人頑固性高血壓. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2005;(04):9-10.5馮穎青, 孫寧玲, 李小鷹, 陳魯原, 林展翼, 黃平. 老年高血壓特點(diǎn)與臨床診治流程專家建議. 中華高血壓雜志. 2014;(07):620-8.單純收縮期高血壓（ISH）體位性血壓變異清晨高血壓餐后低血壓（PPH）血壓晝夜節(jié)律異常多病共存難治性高血壓老年高血壓主要以下幾大特點(diǎn) 陳某某，男，82歲。2016年5月4日初診。有高血壓病史20余年, 平日服用替米沙坦20mg，雙克20mg，門冬氨酸氨氯地平片5mg，一天一次，口服，血壓波動(dòng)明顯，180-170mmhg/70-6