臨床心電圖教程心電圖分析步驟與要點(diǎn)PPT醫(yī)學(xué)課件

1、1 臨床心電圖分析步驟與要點(diǎn)2PQRSTP,QRS,T 正常心電圖波形normal electrocardiographic complexes30+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期4心電圖組成及測(cè)量5正常心電圖6心電圖速覽核準(zhǔn)電壓心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓為1mv注意1mv是否等于10mm注意評(píng)估阻尼是否適當(dāng)確定紙速標(biāo)準(zhǔn)心電圖走紙速度為25mm/s確定導(dǎo)聯(lián)正確連接常見左右上肢導(dǎo)聯(lián)反接：導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波均倒置基線是否穩(wěn)定基線不穩(wěn)影響對(duì)ST段的判斷注意交流電及肌肉震顫干擾7胸導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接8胸導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接9干擾10肌電干擾11交流電干擾酷似心房撲動(dòng)1213確定心律根據(jù)P波電軸判定是否為竇性心律

2、：P波在、導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為異位心律計(jì)算心率根據(jù)P-P間期或R-R間期判定二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或房室分離時(shí)，應(yīng)分別測(cè)定心房率及心室率正常HR=60100/min 心動(dòng)過速：HR100/min 心動(dòng)過緩：HR60/min心電圖分析步驟與要點(diǎn)14竇性節(jié)律（注意、aVR導(dǎo)聯(lián)的P波aVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF15心率的檢測(cè)determination of the heart rateR-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min16Complete Heart Block17正常竇律，竇性心

3、動(dòng)過速，竇性心動(dòng)過緩18觀察P波形態(tài)P波增寬0.11s，P波雙峰且峰間距0.04s， PTF-V1絕對(duì)值0.04mms，為左房肥大P波高尖0.25mV(、aVF)，為右房肥大P波既高又寬超過上述標(biāo)準(zhǔn)，為雙房肥大心電圖分析步驟與要點(diǎn)19左心房肥大 left atrial hypertrophyP波增寬，時(shí)間0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04sec：P波在、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”R.A.L.A.R.A.L.A.V1 1 220右心房肥大 right atrial hypertrophyP波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)

4、表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，V1 P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.V1 21雙側(cè)心房肥大 biatrial hypertrophy P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，其時(shí)間0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓0.15mVR.A.L.A.R.A.L.A.V1 22心電圖分析步驟與要點(diǎn)觀察P與QRS是否有關(guān)有關(guān)則表示房室（或室房）有傳導(dǎo)關(guān)系無關(guān)則為房室分離23測(cè)量P-R間期正常P-R間期為0.120.20sP-R間期0.21s為一度AVB 預(yù)激綜

5、合征P-R間期0.12s 交接區(qū)心律 L-G-L綜合征P-R間期長(zhǎng)短不一，高度提示房室分離心電圖分析步驟與要點(diǎn)24一度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R0.21s）交接性心律（P-R0.12s）25 L-G-L綜合征（P-R 0.12s）26 房室分離（P-R間期長(zhǎng)短不一）27測(cè)量P-R段P-R段是指P波終末與R波開始之間的一段距離P-R段實(shí)際反映P-Ta段的變化Ta波為心房的復(fù)極波，明顯小于P波且與P波方向相反正常P-R段位于等電位線或輕度壓低P-R段明顯壓低或抬高均為病理現(xiàn)象，可見于心房梗死、急性心包炎等心電圖分析步驟與要點(diǎn)28正常情況下與心房梗死的Ta波及P-Ta段變化1、2為正常情況P-Ta段輕度壓

6、低3為心房梗死：P-Ta段呈明顯水平壓低4為心房梗死：P-Ta段抬高29急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室傳導(dǎo)阻滯P波為竇性，房室傳導(dǎo)比例3:2，Q波明顯，ST段抬高與T波升支融合，T波增高。此外，可見P-R段抬高，提示心房梗死的存在30QRS的時(shí)間及形態(tài)正常QRS時(shí)間0.10sQRS增寬0.12s可見于室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯）；也可見于室性心律失常（如室速）室上性QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常心電圖分析步驟與要點(diǎn)31右束支傳導(dǎo)阻滯right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V632左束支傳導(dǎo)阻滯left

7、bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V333陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 paroxysmal ventricular tachycardia, PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后34QRS電壓測(cè)量肢導(dǎo)和胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓，注意有無高電壓或低電壓高電壓常見于左、右室肥大以及胸壁薄的年輕人QRS低電壓可見于心包積液、胸腔積液、粘液性水腫、肺氣腫、嚴(yán)重彌漫性心肌病變等6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R+S均0.5mv，稱為肢導(dǎo)QRS低電壓；6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R+S均1.0mv，稱為胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓有時(shí)QRS波形及（或）電壓發(fā)生交替性變化，稱為電交替，可見于心包積液、某些陣發(fā)性心動(dòng)過速

8、心電圖分析步驟與要點(diǎn)35心包積液QRS波群電交替36QRS電軸目測(cè)法：根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)心電軸大致方位 心電圖分析步驟與要點(diǎn) 心電軸正常心電軸右偏心電軸左偏導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)37QRS電軸作圖法：心電圖分析步驟與要點(diǎn)03839胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增情況正常情況下，V1V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良胸導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增遞增不良和逆向遞增多屬病理情況，常見于前壁心肌梗死、左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波遞增不良也可見于7%的正常人心電圖分析步驟與要點(diǎn)40前壁心梗左室肥大41異常Q波正常室間隔除極初始向量指向右前，可在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間隔性Q波，相應(yīng)的在V1、V2出現(xiàn)r波，稱

9、為間隔性Q波。在肢體導(dǎo)聯(lián)，橫位心時(shí)易在、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間隔性Q波；垂位心時(shí)易在、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間隔性Q波。間隔性Q波時(shí)間0.04s，深度1/4R波Q波時(shí)間0.03s，深度0.1mv稱為異常Q波異常Q波常見于心梗，亦可見于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滯等心電圖分析步驟與要點(diǎn)42間隔性Q波：正常室間隔除極初始向量指向右前，可在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)間隔性Q波，相應(yīng)的在V1、V2出現(xiàn)r波，稱為間隔性Q波43肥厚型心肌病引起的異常Q波：在、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而窄的Q波44Q波的正常變異位置性Q波：無心臟疾患而由于心臟位置變化等因素可在某些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，稱為位置性Q波，易誤診為

10、心肌梗死根據(jù)2000年ESC/ACC公布的確立心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Q波時(shí)間30ms，深度0.1mv；上述改變出現(xiàn)于2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)。因此單個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，心肌梗死的可能性很小心電圖分析步驟與要點(diǎn)45位置性Q波：、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)明顯的Q波46Q波的正常變異導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 正常人及肥胖者多見。因心臟橫位時(shí)，額面QRS電軸位于+10+30之間，QRS環(huán)體順鐘向運(yùn)行，起始向量可投影在導(dǎo)聯(lián)甚至aVF的負(fù)側(cè)，故導(dǎo)聯(lián)甚至aVF導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描記，由于膈肌下降，QRS電軸向下偏移，QRS起始向量投影在、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)成分減少，因而、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波縮小甚至消失。對(duì)于可

11、疑病例，應(yīng)結(jié)合臨床密切觀察心電圖分析步驟與要點(diǎn)47Q波的正常變異aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 心臟垂位時(shí)可出現(xiàn)。若導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)無異常的Q波，且aVL導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高及T波深倒置，多無病理意義、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波可能與位置有關(guān)，也可能為病理性若伴符合心梗的ST-T改變，則為下壁心梗若導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)Q波，即使十分微小，高度提示下壁心梗心電圖分析步驟與要點(diǎn)48Q波的正常變異V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型心臟橫位且心臟順鐘向轉(zhuǎn)位可出現(xiàn)V3R、V4R也呈QS型QS型不出現(xiàn)于V2以左的導(dǎo)聯(lián)必要時(shí)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查，如心臟超聲以及冠狀動(dòng)脈造影等心電圖分析步驟與要點(diǎn)49ST段從J點(diǎn)到T波開始這段時(shí)間稱為ST段正常情況

12、下，除導(dǎo)聯(lián)外，ST段壓低不應(yīng)超過0.5mm；肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可達(dá)1mm，右胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2ST段抬高可達(dá)23mm正常ST段時(shí)限為0.050.15s，低鈣血癥ST段可延長(zhǎng)，高鈣血癥ST段可縮短常見導(dǎo)致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎變異型心絞痛急性暴發(fā)性心肌炎心電圖分析步驟與要點(diǎn)505152ST段ST段的正常變異早期復(fù)極綜合征（early repolarization syndrome, ERS） 為比較常見的心電圖改變，成人發(fā)生率為1%2.5%。既往認(rèn)為ERS完全屬于正常變異，近來發(fā)現(xiàn)亦可見于器質(zhì)性心臟病患者。有家族遺傳傾向，可發(fā)生猝死，但多屬為正常變異。機(jī)制為心室某一部分在整個(gè)心室

13、除極尚未結(jié)束之前提早發(fā)生復(fù)極所致，J波（點(diǎn)）反應(yīng)心室復(fù)極的開始，故J點(diǎn)抬高，表現(xiàn)為ST段抬高。心率減慢時(shí)（休息、心得安）增加心肌復(fù)極的不一致性，ST抬高更加明顯；心率增快時(shí)（運(yùn)動(dòng)、阿托品）使心肌復(fù)極趨于一致，ST段可回到基線心電圖分析步驟與要點(diǎn)53ST段ST段的正常變異早期復(fù)極綜合征的ECG特點(diǎn)（1）ST段抬高：J點(diǎn)處開始抬高，呈凹面向上或上斜型，罕有凸面向上者。ST段抬高在V3V5導(dǎo)聯(lián)最明顯，可達(dá)34mm。在V6導(dǎo)聯(lián)很少超過2mm，肢體導(dǎo)聯(lián)一般也不超過2mm。ST段抬高不伴有相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（2）出現(xiàn)明顯J波（3）T波高（4）ECG改變相對(duì)穩(wěn)定（5）受心率的影響：心率慢ST段抬高明顯，

14、心率快ST段可回到基線（6）注意與AMI、急性心包炎、變異型心絞痛等疾病的鑒別心電圖分析步驟與要點(diǎn)54早期復(fù)極綜合征55早期復(fù)極綜合征：（1）運(yùn)動(dòng)前ST段凹面向上抬高 （2）運(yùn)動(dòng)后ST段降至基線56T波在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)（、V4V6）出現(xiàn)T波低平、倒置多屬異常（缺血、心肌炎、低鉀及其他病理性疾病的繼發(fā)改變?nèi)顼B內(nèi)病變等）對(duì)T波增高的評(píng)估需謹(jǐn)慎，正常人胸導(dǎo)聯(lián)T波有時(shí)高達(dá)10mm。注意與急性心肌缺血、高血鉀等的鑒別心電圖分析步驟與要點(diǎn)5758T波功能性T波變化功能性T波倒置1.持續(xù)性幼年型T波：嬰幼兒V1V3導(dǎo)聯(lián)T波多倒置，少數(shù)人可持續(xù)到成年，故稱之為持續(xù)性幼年型T波。正常成人發(fā)生率0.5%左右，女

15、性多見。ECG特點(diǎn)：T波倒置僅見于V1V4導(dǎo)聯(lián)；T波倒置深度5mm；深吸氣、口服鉀鹽可使T波直立心電圖分析步驟與要點(diǎn)59持續(xù)性幼年型T波：女性，24歲，其ECG改變?nèi)缤?、8歲的兒童60T波功能性T波變化功能性T波倒置2.兩點(diǎn)半綜合征（Half-past-two syndrome） 瘦長(zhǎng)體型者額面QRS電軸可為+90，而T電軸可指向-30 ，類似鐘表的兩點(diǎn)半。ECG表現(xiàn)：、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置；QRS電軸與導(dǎo)聯(lián)垂直，故導(dǎo)聯(lián)R/S=1；口服鉀鹽（5g）或運(yùn)動(dòng)后T波可轉(zhuǎn)為直立心電圖分析步驟與要點(diǎn)6162兩點(diǎn)半綜合征：下圖為運(yùn)動(dòng)后T波變?yōu)橹绷?3T波功能性T波變化功能性T波倒置3.心尖

16、現(xiàn)象（孤立性T波倒置）：多見于瘦長(zhǎng)型年輕人，機(jī)制可能是心尖與胸壁接觸而干擾心室肌的復(fù)極。ECG表現(xiàn)為V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右側(cè)臥位時(shí)由于心尖和胸壁脫離接觸，T波可轉(zhuǎn)為直立心電圖分析步驟與要點(diǎn)64心尖現(xiàn)象：2圖為右側(cè)臥位，V4T波轉(zhuǎn)為直立65T波功能性T波變化功能性T波倒置4.過渡換氣后T波倒置：正常人過渡換氣后可出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，發(fā)生率約為11%5.直立性T波異常：直立時(shí)導(dǎo)聯(lián)T波倒置，多見于女性心臟神經(jīng)官能癥者6.餐后T波倒置：部分正常人飽餐后可出現(xiàn)某些導(dǎo)聯(lián)T波倒置，喝冷水后也可出現(xiàn)T波倒置7.受體功能亢進(jìn)綜合征：年輕女性居多，常伴心悸、出汗、血壓波動(dòng)等。ECG表現(xiàn)為下壁或胸導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，常伴有ST段壓低?？诜牡冒?0mg后30min、60min描記ECG可使ST-T改變明顯改善或恢復(fù)正常8.情緒刺激引起T波異常：多見下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置9.早期復(fù)極綜合征：少數(shù)可有T波深倒置，類似“冠狀T”10.心動(dòng)過速后T波倒置：陣發(fā)性室上速或室速發(fā)作過后可出現(xiàn)短暫的T波倒置，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)月。對(duì)無器質(zhì)性心臟病的年輕人則無臨床意義，若為患心臟病的中老年人多表示心肌缺血或損害心電圖分析步驟與要點(diǎn)66T波功能性T波變化功能性T波增高：多見于早期復(fù)極綜合征、迷走神經(jīng)張力增高等，胸導(dǎo)聯(lián)多見雙峰T波：反應(yīng)左右心室復(fù)極不同步，多見于病理狀態(tài)。可見于RBBB、先心病、右室增大、左室增大、心肌缺血、長(zhǎng)QT間