抗慢性心功能不全藥 (2)

1、第二十三 抗慢性心功能不全藥 慢性心功能不全也稱為充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)，是一種多原因多表現(xiàn)的“超負(fù)荷心肌病”。通常充血性心力衰竭時(shí)心肌收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增高，氧耗量增加。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭）是原有心臟病發(fā)展到一定程度致泵功能不全，心排血量降低，不能滿足機(jī)體代謝需要而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征的全身病理狀態(tài)，是一常見而嚴(yán)重的綜合征。1 1. 發(fā)病機(jī)理（1）心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。（2）心臟負(fù)荷增加：前負(fù)荷增加 即心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，當(dāng)超過一定限度時(shí)心肌收縮力下降以至心排血量降

2、低。常見于輸液速度過快、房間隔缺損和室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病，及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。后負(fù)荷增加 即心臟收縮排血時(shí)所承受的負(fù)荷增加。肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等加重右心室后負(fù)荷；高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈縮窄加重左室后負(fù)荷。左室舒張期順應(yīng)性減退 即左室舒張充盈時(shí)的擴(kuò)張能力減退。見于嚴(yán)重冠心病、高血壓和肥厚型心肌病患者。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致心力衰竭。 患者按發(fā)病急緩可分為急性心力衷竭和慢性心力衰竭。2 2. 誘發(fā)因素 誘發(fā)因素很多，主要包括過度勞累、情緒激動(dòng)或鈉鹽攝入過多；妊娠和分娩；感染，以肺部感染多見；嚴(yán)重的心律失常；貧血和出血；大量或快速輸液；電解質(zhì)平衡失

3、調(diào)；有些藥物可影響心臟功能誘發(fā)心衰竭，如保泰松、受體阻滯劑、雙異丙吡胺等。3治療CHF的藥物正性肌力藥物強(qiáng)心苷類受體激動(dòng)藥新多巴胺受體激動(dòng)藥雙吡啶類藥物苯并咪唑類藥物利尿藥擴(kuò)血管藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑硝基擴(kuò)血管藥受體阻斷藥4正性肌力藥強(qiáng)心苷類苷是重要的植物成分，是由苷元（配基）和糖組成的。常用含有強(qiáng)心苷的植物有洋地黃、康毗毒毛旋花、羊角拗、黃花夾竹桃、冰涼花以及鈴蘭等。強(qiáng)心苷有一級(jí)、二級(jí)之分。植物中原有的為一級(jí)心苷，如毛花苷丙（又稱西地蘭）；提取過程中經(jīng)水解而得到的是二級(jí)心苷，如地高辛、洋地黃毒苷、鈴蘭毒苷等。 【構(gòu)效關(guān)系】 【藥理作用】 【體內(nèi)過程】 【應(yīng)用】 【毒性反應(yīng)及其防治】5【構(gòu)效

4、關(guān)系】甾核內(nèi)酯環(huán)36【藥理作用】1. 對(duì)心臟的作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（2）減慢心率（3）對(duì)傳導(dǎo)組織的影響（4）對(duì)心電圖的影響2. 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用3. 利尿作用強(qiáng)心苷對(duì)心臟有高度選擇性，能明顯地加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全的癥狀。強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全伴有心率加快者，可顯著減慢心率，這是因?yàn)檎约×ψ饔檬剐氖湛s力加強(qiáng)所產(chǎn)生的強(qiáng)有力的動(dòng)脈搏動(dòng)，從而引起心率減慢。7【體內(nèi)過程】1. 吸收2. 分布3. 生物轉(zhuǎn)化4. 排泄強(qiáng)心苷與血漿蛋白結(jié)合的程度不同。地高辛對(duì)心肌有高度親和性，分布于左心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強(qiáng)心苷也可分布到乳

5、汁中。洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。地高辛主要經(jīng)腎小球?yàn)V過和腎小管分泌，約60%90%以原形從尿液中排出。毒毛花苷K和毛花苷丙幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異。毒毛花苷K由腸道吸收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個(gè)體差異大，因此，臨床用藥必須注意，必要時(shí)應(yīng)檢測(cè)血藥濃度以免發(fā)生中毒。洋地黃毒苷主要在肝中被代謝而失去活性，肝功能障礙者可使洋地黃毒苷的血藥濃度升高。肝藥酶誘導(dǎo)劑，如苯巴比妥、保泰松等可因促進(jìn)洋地黃毒苷的代謝而降低其血藥濃度。所以與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)應(yīng)酌情增加洋地黃毒苷的劑量。地高辛在體內(nèi)代謝較少，可與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效

6、。毒毛花苷K和毛花苷丙在體內(nèi)代謝的最少，8【應(yīng)用】1. 治療慢性心功能不全強(qiáng)心苷對(duì)各種原因所致的心功能不全都有一定的治療作用，但是療效可因不同情況而有差異。對(duì)伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全療效最好對(duì)瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病也有較好的療效.2. 治療某些心率失常心房纖顫心房撲動(dòng)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速9【毒性反應(yīng)及其防治】 強(qiáng)心苷治療安全范圍小，對(duì)約20%的用藥者發(fā)生不同程度的毒性反應(yīng)。一般治療量已接近60%的中毒劑量，而且對(duì)強(qiáng)心苷的敏感性個(gè)體差異大，加之中毒癥狀與心功能不全的癥狀不易鑒別，故臨床用藥時(shí)應(yīng)作到劑量個(gè)體化，要求醫(yī)護(hù)人員密切注意病人反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒癥狀并采取適當(dāng)措施。1. 強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng)2. 強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防3. 強(qiáng)心苷中毒的治療101. 強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng)胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、失眠、疲倦，視覺障礙。心臟反應(yīng)快速型心率失常房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過緩113. 強(qiáng)心苷中毒的治療氯化鉀是治療由強(qiáng)心苷所引起的快速性心率失常的有