肺爆震傷-PPT課件

1、肺爆震傷 由于核爆炸、炸藥、火藥爆炸、高壓鍋爐、煤氣罐、氧氣瓶、化學(xué)藥品、瓦斯、水下爆破，瞬間可釋放出巨大的能量，爆心處的壓力和溫度急劇增高，迅速向四周傳播，形成一種超聲速的高壓波，即沖擊波。沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。 爆震傷沖擊波肺爆震傷連續(xù)超壓負(fù)壓 爆炸瞬間產(chǎn)生的高壓氣浪沖擊胸部使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波使肺臟碰撞胸壁而產(chǎn)生肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，肺組織廣泛性滲出，肺水腫，嚴(yán)重者可有血?dú)庑?，危及生?體內(nèi)氣體在超壓負(fù)壓作用下產(chǎn)生內(nèi)爆效應(yīng)，使含氣組織（如肺泡）發(fā)生損傷；內(nèi)爆效應(yīng)胸內(nèi)和氣道內(nèi)正-負(fù)壓力改變在胸部突然遭受撞擊、擠壓等外力作用后，

2、因胸廓縮小胸內(nèi)壓增高可壓迫肺臟引起肺實(shí)質(zhì)損傷；而當(dāng)壓力消除，變形的胸廓再次彈回所造成的胸內(nèi)負(fù)壓又可引起剪力性肺撕裂傷，致肺組織內(nèi)毛細(xì)血管破裂，肺泡和間質(zhì)出血、水腫，被撕裂的肺泡則呈現(xiàn)出小囊腔樣改變。肺爆震傷發(fā)生后的演變機(jī)理 胸內(nèi)和氣道內(nèi)壓力改變：在胸部突然遭受撞擊、擠壓等外力作用后，因胸廓縮小胸內(nèi)壓增高可壓迫肺臟引起肺實(shí)質(zhì)損傷；而當(dāng)壓力消除，變形的胸廓再次彈回所造成的胸內(nèi)負(fù)壓又可引起剪力性肺撕裂傷，致肺組織內(nèi)毛細(xì)血管破裂，肺泡和間質(zhì)出血、水腫，被撕裂的肺泡則呈現(xiàn)出小囊腔樣改變。顱腦損傷的影響：部分病例所并發(fā)的顱腦損傷使中樞神經(jīng)遭到刺激而引起肺過度通氣，肺泡表面活性物質(zhì)變化；也可因大腦血管收縮缺

3、氧而反射性引起肺血管痙攣，以致形成肺動(dòng)脈高壓，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。 小支氣管受阻：胸部創(chuàng)傷后所引起的支氣管痙攣以及氣道分泌物與積血的增加，均可使支氣管受阻而對肺通氣功能產(chǎn)生不利影響，加重創(chuàng)傷性濕肺的癥狀。 肺循環(huán)障礙：強(qiáng)大的外力使懸于胸腔的肺與胸壁相撞，致肺毛細(xì)血管廣泛受損；加之缺氧，可直接或間接影響肺循環(huán)致部分血流淤阻和毛細(xì)血管通透性增加，使體液滲入間質(zhì)及肺泡，既減少功能殘氣量，又阻止肺泡血氧交換加重缺氧，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。肺爆震傷造成哪些病理改變？主要病理改變：肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫。有時(shí)伴肺破裂、肺出血，斑點(diǎn)狀或彌漫性不等。 重者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血

4、凝塊堵塞氣管而迅速致死。 肺水腫重者有大量水腫液溢至支氣管以至氣管內(nèi)?；煊醒?，呈血性泡沫液。肺出血和水腫可致肺不張， 肺氣腫可為間質(zhì)性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰。 發(fā)生肺破裂時(shí)可引起血胸或血?dú)庑亍?臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)因傷情輕重不同而有所差異，輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感， 稍重者傷后13天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難。 兩肺可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、 血性泡沫痰等。 常伴休克，查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。 此外 常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)。 肺爆震傷應(yīng)該做哪些檢查？ 1 X線檢查胸平片肺內(nèi)可見肺紋理

5、增粗 斑片狀陰影 透光度減低 以至大片狀密影 亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn) 2 血?dú)鈾z查可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果 一般呈持續(xù)低氧血癥 3 體格檢查查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征 4 胸部CT 檢查若表現(xiàn)為密度增高的云絮狀陰影,提示肺泡及肺間質(zhì)出血 肺創(chuàng)傷薄霧狀面紗征肺實(shí)質(zhì)挫傷肺間質(zhì)損傷肺實(shí)質(zhì)損傷滲血融合肺泡撕裂囊腔樣歸納肺爆震傷的特點(diǎn) 外輕內(nèi)重始輕末重 迅速發(fā)展常合倂傷易誤診和漏診 肺爆震傷可以并發(fā)哪些疾??？ 1 肺炎肺部爆震傷致肺部癥常見,這與肺爆震傷后彌散性毛細(xì)血管肺泡膜受損, 肺泡通透性升高,肺泡表面活性物質(zhì)減少或失活有關(guān),從而導(dǎo)致肺部感染 2 急性呼吸窘迫癥候群(ARDS)

6、廣泛性的肺泡微血管受損內(nèi)皮細(xì)胞間通透性增加肺泡出血及水腫等，最后導(dǎo)致肺內(nèi)死腔及分流增大，肺順應(yīng)性與氧合狀況變差，而造成臨床上的呼吸窘迫。 病理變化大致包含三期：滲出期、增生期、纖維期 急性呼吸窘迫癥候群病患死于呼吸衰竭的機(jī)率不高(5%) 而大多死于敗血癥或多重器官衰竭 死亡率約50% 對病人而言肺纖維程度也決定患者日后肺功能 3 多器官功能不全綜合癥(MODS)嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等過程中，同時(shí)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上的器官損害以至衰竭, 多在嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)復(fù)蘇病情平穩(wěn)后發(fā)生。 MODS包括器官損害由輕到重的過程，輕者發(fā)生器官的生理功能異常，重者達(dá)到器官系統(tǒng)衰竭的程度，稱為多器官衰竭。 在

7、肺爆震傷的患者中，常常是多器官創(chuàng)傷、燒傷與肺部傷并存，休克和感染也非常常見，故存在著非常大的并發(fā)MODS的危險(xiǎn)性。 肺爆震傷可以是嚴(yán)重的胸部多發(fā)損傷之一部分，常伴有頸面部皮下氣腫、氣胸、縱隔和皮下氣腫、肋骨骨折、肺間-實(shí)質(zhì)及肺泡的撕裂水腫出血，甚至有大血管破裂出血或胸內(nèi)其他臟器破裂，需要急診手術(shù)處理。肺爆震傷應(yīng)該如何治療？維持呼吸和循環(huán)功能 保持呼吸道通暢、給氧 氣管切開和人工呼吸器輔助呼吸 輸血補(bǔ)液抗休克 有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流，給予止血藥物 應(yīng)用足量的抗菌素預(yù)防感染 對合并其他器官損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。 保持呼吸道通暢（一） 鼻咽腔和氣管，被血塊、泥土或嘔吐物等堵塞，或昏迷后舌后墜，均

8、可造成窒息，應(yīng)立即選用下列方法，恢復(fù)呼吸道通氣。 1.指摳口咽法：一手用拇、示指拉出舌頭，另一手示指伸入口腔和咽部，迅速將血塊、異物取除。 手法恢復(fù)呼吸道通氣2.出背法使傷員上半身前傾或半俯臥；一手支托其胸骨前，用另一手掌猛擊其背部兩肩胛骨之間，促使咳嗽將上呼吸道的堵塞物咯出。手法恢復(fù)呼吸道通氣3. Heimlich氏法立位腹式?jīng)_擊法臥位腹式?jīng)_擊法保持呼吸道通暢（二） 診斷明確后立即行管切開或插管，保持呼吸道通暢。 疑有痰痂阻塞氣道時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查， 去除痰痂并作沖洗。 對呼吸道內(nèi)的出血點(diǎn)給予電凝止血。 氣管切開嚴(yán)重的肺部爆震傷患者有度呼吸困難，SaO275%， PO28 kPa，

9、或PCO28 kPa都是氣管切開的指征。氣管切開后，更容易吸出氣管內(nèi)的血塊、血性泡沫痰和分泌物，保持氣道通暢。保持呼吸道通暢（三）胸腔閉式引流術(shù)一般常規(guī)支持治療常規(guī)用腎上腺皮質(zhì)激素加強(qiáng)抗感染加強(qiáng)營養(yǎng)積極預(yù)防和治療并發(fā)癥要點(diǎn)： 肺爆震傷往往合并嚴(yán)重復(fù)合傷，機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)， 發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染、高代謝等，造成全身臟器嚴(yán)重的病理性損害，其病情復(fù)雜多變，治療難度大。 因此 在肺爆震傷合并嚴(yán)重復(fù)合傷治療過程中，須根據(jù)傷情輕重分類，給予個(gè)性化治療。呼吸機(jī)的應(yīng)用 呼吸機(jī)的使用應(yīng)遵循 “早上機(jī)、早撤機(jī) 、個(gè)性化” 的原則。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)好、咳嗽有力、監(jiān)測血?dú)夥治稣Ｇ曳€(wěn)定即可考慮脫機(jī)。應(yīng)

10、爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴和肺纖維化形成。 對于呼吸困難不見改善，低氧血癥持續(xù)的患者， 除治療其它臟器損傷，適當(dāng)補(bǔ)液，常規(guī)用腎上腺皮質(zhì)激素、加強(qiáng)抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)及積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。即行氣管切開 或氣管插管連接呼吸機(jī)。 呼吸模式選擇控制/輔助呼吸，呼吸頻率1620次/min，并用呼氣末正壓（PEEP），呼氣末正壓水平的設(shè)定根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、氧飽和度、潮氣量進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般呼氣末正壓設(shè)置812cmH 2 O，氧濃度開始可給50%100%，而后根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO 2 ）和氧飽和度（SaO 2 ）的升高而降低至40%左右。 注意觀察指標(biāo)： 應(yīng)用呼吸機(jī)前后患者臨床征象的變化，如呼吸困難、肺部羅

11、音等體征。應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x 密切監(jiān)測心率（HR）、心律、血壓（BP）、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）、呼吸機(jī)治療前和撤機(jī)前的動(dòng)脈血?dú)夥治觥?肺爆震傷與沖擊傷常易被混淆 肺爆震傷的受傷機(jī)制是：爆炸高壓氣浪 胸壁肺組織，負(fù)壓波肺臟胸壁肺挫傷、肺毛細(xì)血管出血、小支氣管和肺泡破裂、肺組織廣泛性滲出肺水腫，嚴(yán)重者可有血?dú)庑?，危及生命。傷后患者迅速出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，火藥爆炸等原因所致的肺爆震傷多數(shù)復(fù)合有重度燒傷、骨折等，往往構(gòu)成嚴(yán)重的復(fù)合傷。 沖擊傷既包括沖擊波的超壓負(fù)壓引起的直接損傷即爆震傷，還包括動(dòng)壓引起的損傷和燒傷，如沖擊波 將人體拋擲和撞擊于其他物體后可使人體所有組織器官損傷； 高溫可引起體表或呼吸道燒傷 。其臨床特點(diǎn)：多處損傷：常為多發(fā)傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜；外輕內(nèi)重：體表可完好無損，但有明顯的癥狀和嚴(yán)重內(nèi)臟損傷；迅速發(fā)展：多在傷后6小時(shí)內(nèi)也可在傷后12天內(nèi)發(fā)展到高峰，一旦機(jī)體代償功能失調(diào)，傷情可急轉(zhuǎn)直下，難以救治。 在外傷搶救的過程中人們往往集中注意力于可見的器官器質(zhì)性損傷，而忽略了肺爆震傷對于心肺不僅器官微結(jié)構(gòu)的還有呼吸循環(huán)功能的綜合全面損傷，缺乏預(yù)見性和及時(shí)的前期處理，乃至錯(cuò)失搶救的時(shí)機(jī)。肺爆震傷救治的難點(diǎn)之所在