藥物過(guò)敏反響急救

1、藥物過(guò)敏反響急救內(nèi)容提要藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論藥物過(guò)敏“過(guò)敏”（Allergy）這個(gè)詞源于希臘，原意是“不正常的反應(yīng)”。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于免疫系統(tǒng)錯(cuò)把一些原本無(wú)害的物質(zhì)當(dāng)作危險(xiǎn)的外來(lái)入侵者，反應(yīng)過(guò)度形成了過(guò)敏。統(tǒng)計(jì)顯示，生活中有1/3的人發(fā)生過(guò)不同程度的過(guò)敏，過(guò)敏己經(jīng)成了一個(gè)很普及的話題。 藥物的過(guò)敏反應(yīng)又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。 藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏反應(yīng)常由藥物的降解產(chǎn)物或雜質(zhì)引起，通常與用藥劑量無(wú)關(guān)，僅見于少數(shù)特異體

2、質(zhì)病人。特異體質(zhì)病人即使是使用常規(guī)劑量或者極小劑量時(shí)同樣會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。藥物的過(guò)敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥的當(dāng)時(shí)或片刻之后，也有的發(fā)生在用藥后的較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)。藥物過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、藥物熱、皮炎、發(fā)熱、哮喘、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克等，其中過(guò)敏性休克最為嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致死亡。藥物過(guò)敏青霉素的過(guò)敏反應(yīng)率居各種藥物過(guò)敏反應(yīng)的首位，約占用藥人數(shù)的0.710。其過(guò)敏性休克反應(yīng)率也最高，占用藥人數(shù)的0.0040.015。 藥物過(guò)敏藥物的不良反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)象藥物的胃腸道反應(yīng)如一些對(duì)胃腸道粘膜或迷走神經(jīng)感受器有刺激作用的藥物都可引起惡心、嘔吐。抗結(jié)核藥物引起的肝損害、抗生素中以卡那霉素、新霉素、桿

3、菌肽、多粘菌素B對(duì)腎臟的毒性均為藥物不良反應(yīng)不是過(guò)敏反應(yīng)。 藥物過(guò)敏內(nèi)容提要藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論藥物過(guò)敏性休克概念藥物過(guò)敏性休克(drug anaphylactic shock,DAS)是以藥物作為特異性過(guò)敏原作用于過(guò)敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，搶救不及時(shí)極易造成死亡。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)DAS占藥物不良反應(yīng)的4.4%，因DAS致死占全部藥物不良反應(yīng)死亡例數(shù)的20.0%，列藥物致死原因的首位。因此，對(duì)DAS高度重視、積極防治是十分必要的。DAS發(fā)生的易發(fā)因素 機(jī)體方面因素 藥物方面因素 過(guò)敏性體質(zhì)患者發(fā)生過(guò)敏性休

4、克的傾向性較大，他們的免疫力普遍比較低下，在過(guò)敏性環(huán)境下機(jī)體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量自由基，釋放出過(guò)敏介質(zhì)，這些過(guò)敏介質(zhì)可引起平滑肌收縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，粘液分泌，血壓降低及組織損傷，從而引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。另外年老體弱患兒以及有肝腎疾病的患者，對(duì)藥物的耐受性差，也容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。 DAS發(fā)生的易發(fā)因素 藥物的成分本身就比較復(fù)雜，包括多種化學(xué)成分和輔料，有些中藥和生物制品還含有鞣酸、蛋白質(zhì)、皂苷、生物堿等，這些均可使機(jī)體致敏?？偟膩?lái)說(shuō)有機(jī)大分子發(fā)生過(guò)敏的機(jī)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)無(wú)機(jī)物；一些生物制劑本身就具抗原性，故人血白蛋白、抗栓酶等較易引起過(guò)敏性休克。另外，溶媒的選擇和藥物的配伍不當(dāng)，也可以引起藥

5、物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致過(guò)敏性休克。值得注意的是抗過(guò)敏藥物（如撲爾敏、息斯敏、非那根等）長(zhǎng)期使用不僅會(huì)使人疲倦、嗜睡、腦力遲鈍，胃腸不適，其同樣可引起過(guò)敏反應(yīng)。 DAS發(fā)生的易發(fā)因素 流行病學(xué)1998年2003年的中文醫(yī)藥衛(wèi)生期刊報(bào)道使用藥物發(fā)生過(guò)敏性休克的文獻(xiàn)共486篇，共522例。 臨床癥狀(1)皮膚過(guò)敏反應(yīng)如痛癢、尊麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生，但有些不發(fā)生。(2)呼吸道阻塞癥狀由喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等引起。表現(xiàn)為胸悶、心悸、喉口阻塞感、呼吸困難，有瀕危感，頭昏眼花，臉及四肢麻木等。(3)循環(huán)障礙癥狀由微血管廣泛擴(kuò)張所致，表現(xiàn)為煩躁不安，面色蒼白，畏寒，冷汗，

6、口唇紫緒，心律加快，脈搏微弱，血壓下降等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，是腦組織缺血缺氧所致，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。(5)消化道癥狀由胃腸平滑肌痙攣、腸道通透性增加所致，表現(xiàn)為腹痛腹瀉，惡心嘔吐，但不是普遍發(fā)生。其他常見癥狀尚有咳嗽、發(fā)熱等。 過(guò)敏性休克與暈厥的鑒別DAS的特點(diǎn) DAS發(fā)病急促，來(lái)勢(shì)兇猛，重癥患者可在短時(shí)間死亡。 發(fā)病人群分布廣泛，性別比例均衡；但其中中年人發(fā)病率明顯高出其它年齡段，這主要與其用藥人數(shù)大、用藥機(jī)會(huì)多有關(guān)；另外，身心發(fā)育不完善的嬰幼兒和年老體弱患者也是高發(fā)病人群，臨床應(yīng)予以重視。藥物種類廣泛，抗菌類藥物導(dǎo)致的過(guò)敏休克比例仍位于首位，其次是中藥和生物制

7、品。涉及各種給藥途徑，其中大多由藥物注射引起，以靜脈及肌肉注射引起的過(guò)敏休克反應(yīng)最為突然，表現(xiàn)也最嚴(yán)重。發(fā)生迅速，DAS常為猝然發(fā)生，大約60%在用藥5min內(nèi)發(fā)生，30%在用藥30mi內(nèi)發(fā)生，但也有在數(shù)小時(shí)或連續(xù)用藥數(shù)天發(fā)生，最長(zhǎng)達(dá)連續(xù)用藥過(guò)程中（數(shù)天）發(fā)生；故應(yīng)注意整個(gè)用藥過(guò)程的監(jiān)護(hù)。臨床征群表現(xiàn)明顯，均有血壓降低的表現(xiàn)，而后相繼出現(xiàn)一系列諸如微循環(huán)障礙、意識(shí)減弱、呼吸困難等癥狀，用以進(jìn)行臨床鑒別診斷。死亡率高，其中由抗菌藥物引起的過(guò)敏性休克死亡的病例數(shù)仍高居第一位；患者若加之患有呼吸系統(tǒng)疾病會(huì)加重過(guò)敏性休克的病情，更易導(dǎo)致死亡。 DAS的特點(diǎn) 青霉素類與頭抱菌素類、乙酞水楊酸及磺胺類為公

8、認(rèn)的三大易致敏藥物，青霉素在人體內(nèi)迅速水解為青霉烯酞等約10種代謝產(chǎn)物，乙酞水楊酸中常有雜質(zhì)乙酞水楊酸醉，它們均易與蛋白質(zhì)分子形成不可逆共價(jià)結(jié)合成為復(fù)合抗原?；前奉惖谋桨泛撕蛦芏腑h(huán)皆有較強(qiáng)的化學(xué)活性，易于致敏。另外有些藥物間有交叉過(guò)敏性，對(duì)某一藥物的過(guò)敏反應(yīng)一旦發(fā)生，就存在對(duì)化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥物或其代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)的可能。如磺胺類藥物之間、某些氨基糖貳類之間、磺胺類與普魯卡因、青霉素類與頭袍菌素類等均有交叉過(guò)敏性。DAS的特點(diǎn) 患感染性疾病者易發(fā)生DAS，這可能是由于某些感染導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，感染后使血液或組織蛋白質(zhì)發(fā)生病理改變，使之易與藥物半抗原結(jié)合隨著中藥劑型的增加及用藥方向的

9、拓展，中藥發(fā)生DAS的報(bào)道也漸增多。中藥引起DAS與它本身性質(zhì)分不開，一味中藥的成分就很復(fù)雜，有的制劑含幾味甚至幾十味中藥，其中有效成分和毒性成分相互制約，進(jìn)入人體又發(fā)生各種變化，可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)。另外中藥成分多為大分子物質(zhì)，有些可能具有抗原性。曾有報(bào)道，燉服5g紅參引起DAS。因此，應(yīng)改變“使用中藥安全，無(wú)毒副作用”的傳統(tǒng)看法。 DAS的特點(diǎn) DAS的急救一 旦發(fā) 生 DAS要立即停藥，應(yīng)盡快除去過(guò)敏源，迅速搶救。搶救時(shí)要采取頭和下肢均抬高150- 300位（抗休克體位），以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時(shí)面罩輔助通氣，氣管插管。

10、腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，其療效確切，機(jī)制明確，劑量不應(yīng)過(guò)大，常用劑量0.5- lm g，可肌注0.1%腎上腺素0.5- lml，并略加按摩以促進(jìn)迅速吸收，病情嚴(yán)重者可重復(fù)使用或緩慢靜注。研究表明小劑量反復(fù)靜脈給藥(0.1- 0.3mg,稀釋10倍)極其有利于改善病人自覺(jué)癥狀，減少不良反應(yīng)，提高搶救成功率。DAS的急救給藥方法大劑量患者血壓回升后常出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如:心悸、煩燥、焦慮、恐懼、震顫、皮膚蒼白、瀕死感，并可出現(xiàn)心絞痛、心律失常，雖血壓回升但病人自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善。腎上腺素劑量過(guò)大可引起血壓驟升驟降，對(duì)腦血氧供應(yīng)極其不利，甚至可誘發(fā)腦出血危險(xiǎn)，也易引起心律失常，可發(fā)展為

11、窒顫。尤其對(duì)于已有高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病以及老年病人發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)更應(yīng)慎用。DAS的急救小劑量反復(fù)靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時(shí)間短.不易儲(chǔ)留，能達(dá)到療效，又避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前認(rèn)為腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。對(duì)發(fā)生心跳驟停病人仍按心肺腦復(fù)蘇處理，因?yàn)樾奶鴱?fù)蘇成功的一個(gè)重要因素是冠狀動(dòng)脈灌注壓，而它需要一個(gè)較高的血壓來(lái)維持。因此在搶救心跳驟?；颊咝枰么髣┝磕I上腺素，而搶救過(guò)敏性休克患者要小劑量腎上腺素反復(fù)應(yīng)用。 DAS的急救肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠(yuǎn)較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問(wèn)題：在患者發(fā)病時(shí)若沒(méi)有

12、靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護(hù)士較少的情況下更是如此，因?yàn)樾菘嘶颊叩难苡袝r(shí)很難在短時(shí)間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時(shí)患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因?yàn)殪o脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時(shí)要“浪費(fèi)”一定時(shí)間。靜注時(shí)要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時(shí)間內(nèi)陡升，造成“ 腦溢血” 或誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。DAS的急救給藥途徑有人主張?jiān)诳乖⑸洳课?如發(fā)生反應(yīng)前注射青霉素處)局部注射0.1%腎上腺素0.3m l，以延緩抗原的吸收。如有可能，在抗原注射部位的近端加止血帶，以延緩抗原向全身擴(kuò)散，并每5-15min放松一次。 DAS的急救迅速建立靜脈輸液通道，根據(jù)病情對(duì)癥選用血管活性藥物、腎上腺

13、皮質(zhì)激素、擴(kuò)容、抗組織胺藥、鈣劑等。支氣管痙攣可輸氧、緩注氨茶堿稀釋液，必要時(shí)可行氣管切開。若心跳呼吸停止速做心肺腦復(fù)蘇。呼吸心跳停止是最危險(xiǎn)的情況，經(jīng)過(guò)搶救大都能脫險(xiǎn)，因此強(qiáng)調(diào)即使出現(xiàn)呼吸心跳停止，也不要輕易放棄搶救。 DAS的急救監(jiān)測(cè)病人血壓、體溫、呼吸功能和腎功能等，以便采取必要的治療和護(hù)理措施。DAS的病人過(guò)敏閾值低，治療時(shí)避免用藥過(guò)多，有些抗過(guò)敏抗休克藥本身也可引起DAS，如氫化考的松、地塞米松、阿斯咪哩、氨茶堿等。在搶救DAS病人時(shí)，如癥狀持續(xù)不愈，甚至加重或出現(xiàn)另一種過(guò)敏癥狀，要考慮是否是搶救藥物所致，應(yīng)改用其他抗過(guò)敏抗休克藥物。DAS的急救青霉素類藥物使用注意事項(xiàng) 在用該類藥物

14、前，要耐心仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏史者禁止做過(guò)敏試驗(yàn)是防止過(guò)敏的重要環(huán)節(jié)。要注意嚴(yán)格按無(wú)菌操作原則進(jìn)行操作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，加強(qiáng)對(duì)青霉素藥物的使用管理，注意其藥物的批號(hào)和有效期，以保證藥品的質(zhì)量。 要注意藥物的配伍禁忌及配制時(shí)間，因青霉素類水解產(chǎn)物可受溫度、酸堿度及時(shí)間的影響，故靜脈滴注時(shí)，應(yīng)單獨(dú)加人一瓶液體，最好是用等滲溶液稀釋較好，配好立即滴注，不宜放置過(guò)久。因?yàn)榍嗝顾谿溶液的效價(jià)容易在室溫下迅速降低，放置2個(gè)小時(shí)可降低50%，青霉素G分子在水溶液中很快經(jīng)過(guò)分子重排，而成為青霉烯酸，形成青霉烯酸和青霉哇酸等致敏降解產(chǎn)物，增加過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)，所以，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以防止

15、和減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。 青霉素類藥物使用注意事項(xiàng) 對(duì)于第一次使用該類藥物患者，必須要有醫(yī)護(hù)人員或家屬守護(hù)在床旁，并備齊搶救藥品和物品。靜脈滴注開始速度要慢，嚴(yán)密觀察10分鐘后，無(wú)有不良反應(yīng)再調(diào)節(jié)至正常的速度。一般藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生得越早，其癥狀較重，發(fā)生得越晚癥狀越輕。 青霉素類藥物使用注意事項(xiàng) 過(guò)敏反應(yīng)最快是用藥后立即發(fā)生，最長(zhǎng)是用藥后30分鐘發(fā)生。因此，對(duì)使用該類藥物的患者，用藥后必須嚴(yán)密觀察半小時(shí)以上，警惕遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。晚間，盡量不做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)和靜脈滴注青霉素，由于人體腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素有時(shí)間性周期，晚間皮質(zhì)激素水平低，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。青霉素類藥物使用注意事項(xiàng) 內(nèi)容提要藥物

16、過(guò)敏藥物過(guò)敏性休克概念流行病學(xué)臨床表現(xiàn)特征DAS的急救急救配合和護(hù)理青霉素類藥物使用結(jié)論搶救配合與護(hù)理 用藥前仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，并備齊搶救藥品和物品，易敏感者慎用。應(yīng)用前進(jìn)行皮膚反應(yīng)試驗(yàn)。病情觀察：藥物過(guò)敏一般是閃電樣發(fā)生，多數(shù)在給藥5分鐘內(nèi)發(fā)生，也可在半小時(shí)后發(fā)生，其表現(xiàn)有不同程度的有心慌、氣緊、煩躁不安、出汗、皮膚發(fā)癢、咽喉堵塞、呼吸困難、面色蒼白、昏迷、抽搐、大小便失禁、血壓下降。因而在用藥過(guò)程中，認(rèn)真傾聽患者的主訴，有無(wú)上述癥狀的表現(xiàn)，并密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是HR,R,Bp的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，及時(shí)處理。對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的搶救必須迅速、及時(shí)，要分秒必爭(zhēng)。護(hù)士要熟練了解青霉素過(guò)敏

17、的先兆癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，及時(shí)處理。有過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)時(shí)，立即停藥，應(yīng)盡快除去過(guò)敏源。由皮試引起者，迅速用止血帶結(jié)扎注射肢體的近端。讓患者保持舒適的體位，氧氣吸入，安裝心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察HR,Bp,R的變化，并作好記錄。護(hù)士要熟練掌握常用急救藥物，迅速建立靜脈通道，根據(jù)血壓情況以雙管輸液，一條輸液管用以擴(kuò)容，并根據(jù)先鹽后糖、先快后慢的原則補(bǔ)液;另一管則用血管活性藥物。根據(jù)血壓情況調(diào)整輸液速度，特別是高齡或有心肺疾病者更應(yīng)注意，必要時(shí)適當(dāng)予以控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥先兆。 搶救配合與護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量及末梢循環(huán)情況。做好心理護(hù)理：DAS患者病情均較重，均有不同程度的心慌、氣緊、呼吸困難、煩躁