內(nèi)科護理學(xué)習(xí)指導(dǎo)講課稿

1、內(nèi)科護理學(xué)習(xí)指導(dǎo)、呼吸系統(tǒng)疾病護理慢性支氣管炎【癥狀】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白 天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時可咳膿痰?！倔w征】 慢支早期可無任何異常體征。伴感染時雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音?！痉中汀繂渭冃?、喘息型【分期】急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期【實驗室檢查】早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌?！驹\斷要點】咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后?！局委熞c】急性發(fā)作期治療一一控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治

2、療一一與急性發(fā)作期的治療相似臨床緩解期治療一一同本節(jié)“日常護理”【護理診斷/問題】.清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。.體溫過高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。【護理措施】.保持呼吸道通暢濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物）、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機械吸痰、環(huán)境舒適。.配合使用抗生素 配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭抱菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖昔類、 氟唾諾酮類等。.日常護理 休息活動護理、飲食護理、環(huán)境護理?！窘】抵笇?dǎo)】宣傳教育、適當休息和飲食、增強體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。阻塞性肺氣腫【癥狀】 勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出

3、現(xiàn)逐漸加重的呼吸困 難?！倔w征】 早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移； 聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至COPD【分期】急性加重期、穩(wěn)定期?！緦嶒炇覚z查】X線檢查一一兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大心電圖檢查一一可見低電壓、肺型P波肺功能檢查一一指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少心脈血氣分析一一早期可無變化。隨著病情發(fā)展至 COP赤，可見PaQ降低，PaCO#高【診斷要點】慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變【治

4、療要點】1、早期無明顯癥狀者治療重點在于避免致病因素，如戒煙等，加強鍛煉，增強體質(zhì)。2、有慢支癥狀者同慢支治療。3、發(fā)展至COPD者(1)急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進排痰、補充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。(2)穩(wěn)定期治療：避免誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長期家庭氧療(LTOT、 長期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療。【護理診斷/問題】.氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。.清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需

5、要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗量增加有關(guān)。.知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。【護理措施】1、早期無明顯癥狀者護理見“ COPD急定期護理措施”。2、有慢支癥狀者護理見“慢支護理措施”。3、COPD急性加重期護理保持呼吸道通暢適當體位氧療護理一一避免吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、 注意觀察氧療效果、 不可擅自變動氧流量用藥護理病情觀察一一觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生4、COPD穩(wěn)定期護理呼吸功能鍛煉一一腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運動.日常護理 營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護理、心理護理?！?/p>

6、健康指導(dǎo)】避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強營養(yǎng)、堅持長期家庭氧療、堅持呼吸功能鍛煉、學(xué)會自我監(jiān)測病情變化。慢性肺源性心臟?。ㄒ唬┓?、心功能代償期主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。（二）肺、心功能失代償期除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可見肺動脈高壓和右心室擴大的體征，如P2A,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強?！景Y狀】1、呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、澹妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。、右心功能衰竭癥狀主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)?！倔w征】

7、1、呼吸衰竭體征紫紺、心悸、胸悶，嚴重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。、 右心功能衰竭體征頸靜脈怒張、 心率增快。 肝大且有壓痛， 肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。【實驗室檢查】X線檢查一一肺動脈高壓和右心室肥大的征象血象檢查紅細胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細胞總數(shù)增加或有核左移血氣分析呼吸衰竭時有低氧血癥和 / 或高碳酸血癥心電圖線查心室肥大、肺型 P 波等超聲心動圖線查右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大【診斷要點】 有慢支、肺氣腫病史，或其他胸

8、肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大和/或右心衰竭。X線、EKG超聲心動圖有右心肥厚/大征象?！局委熞c】1、呼吸衰竭治療通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強心劑、血管擴張藥等?！咀o理診斷/ 問題】1氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)?；顒訜o耐力與心、肺功能減退有關(guān)。知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺性腦病。【護理措施】呼吸衰竭護理氧療護理、保持氣道通暢、觀察病情變化（

9、詢問、觀測） 、配合藥物治療、皮膚、口腔護理、心理護理。右心衰竭護理休息、適當體位、飲食護理、觀察病情。.肺性腦病護理休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護理?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)病人如何飲食、進行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。肺炎球菌肺炎【癥狀】 突然起病，寒顫、高熱（達39400C）,稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、 胸痛為臨床典型特征?！倔w征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫綃、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實變時視診呼吸運動減弱， 觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸

10、音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音。【實驗室檢查】血常規(guī)白細胞計數(shù)多數(shù)在10X 109/L20X 109/L ,中性粒細胞多在 80蛆上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)血液檢查一一痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)2448h可以確定病原體胸部X線檢查一一早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實變期可見大片狀均勻致密的陰影【診斷要點】典型癥狀和肺實變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎球菌。【治療要點】抗菌藥物治療、對癥治療?！咀o理診斷/問題】.體溫升高 與感染有關(guān)。.氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。.疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。.潛在的

11、并發(fā)癥感染性休克。.焦慮 與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)?！咀o理措施】緩解不適、胸痛護理、改善呼吸，促進排痰、病情觀察、心理護理。【健康教育】幫助病人了解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防肺炎 的發(fā)生。支氣管擴張【癥狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀?！倔w征】早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴的典型體征）?！緦嶒炇覚z查】痰細菌學(xué)檢查一一痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌影像學(xué)檢查一一典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不

12、規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、支氣管造影檢查均有助于診斷【診斷要點】慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。【治療要點】控制感染、加強痰液引流、咯血的處理。【護理診斷/問題】.清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。.有窒息的危險與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機體消耗增多、咯血有關(guān)。.焦慮、恐懼 與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)。【護理措施】.體位引流的護理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護理。.保持呼吸道通暢。.大咯血護理 絕對臥床休息、保

13、持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。.預(yù)防窒息 咯血時注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。.窒息搶救 有大咯血窒息征兆時立即取頭低足高450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時用粗管道吸引血塊， 也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒 息。.日常護理 環(huán)境適宜、休息護理、飲食護理、心理護理?！窘】抵笇?dǎo)】防治感染、促進康復(fù)、病情監(jiān)

14、測和自我護理。肺結(jié)核【癥狀】1、全身癥狀 表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒 性癥狀。2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難?！倔w征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細濕啰音，有一定的診斷價值?！九R床分型】原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核?！緦嶒炇覚z查】.痰液結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽性）、痰培養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反應(yīng)法）檢查。.結(jié)核菌

15、素（簡稱結(jié)素）試驗常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD,在前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml （5IU）, 4872h后測量皮膚硬結(jié)直徑 （不是紅暈直徑），小于5mm/陰性，5 9mm為弱陽性，1019mm為陽，fIe, 20mm以上或局部有水泡、壞死為強陽性。若呈強陽性， 常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗陰性說明機體未感染結(jié)核菌，還見于：結(jié)核感染后48周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期。免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制等。.影像學(xué)檢查 可見肺部陰影。.其他檢查 血沉增快、貧血等。【診斷要點】有肺結(jié)核的接觸史；有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；X線檢查典型征象；痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)?！局委熞c】化療原則（早期、規(guī)律

16、、全程、適量、聯(lián)合用藥治療）、標準化治療方案（對于新病例其化療方案分兩個階段，即2個月強化期和46個月的鞏固期。常采用頓服、間歇化學(xué)治療）。常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)藥名作用性質(zhì)主要不良反應(yīng)異煙腫（H INH）全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎利福平（R RFB全殺菌劑肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S , SM）半殺菌劑腎功能損害、聽力障礙、過敏、眩暈口比嗪酰胺（Z, PZA）半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥乙胺丁醇（E, EMB）抑菌劑視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉（P, PAS）抑菌劑肝損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)【護理診斷/問題】.活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。.知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導(dǎo)

17、或缺少信息來源有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。.有傳染的危險 與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。.有窒息的危險 與大咯血有關(guān)?！咀o理措施】用藥護理一一全程督導(dǎo)短程化療、治療知識介紹、觀察藥物不良反應(yīng)病情觀察一一觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆咯血護理一一見“支擴護理措施”日常護理一一飲食護理、休息、活動、心理護理、消毒隔離護理等【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常識。指導(dǎo)用藥。定期復(fù)查。支氣管哮喘【癥狀】哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期 可

18、無任何癥狀及體征?！倔w征】臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍動休息時休息時體位可平臥喜坐位前弓位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓頸靜脈怒張無有有有發(fā)綃無有有有呼吸頻率30次/分30次/分輔助肌活動無有吊侶胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無叩診過清音過清音過清音過清音脈率（次/分）120脈搏節(jié)律改變奇脈無有吊侶無嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù) 24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)?！緦嶒炇覚z查】部分病人可以有血常規(guī)、胸部 X線、血氣分析、肺功能、過敏原檢測等方面改變?！驹\斷要點】反復(fù)發(fā)作的喘息、 呼氣

19、性呼吸困難； 雙肺可聞及哮鳴音； 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解； 除外其他疾病所引起的上述癥狀；臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實驗室檢查證實。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘?！局委熞c】教育肺功能測定環(huán)境控制常用平喘藥物一一 3 2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào) 節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等哮喘急性發(fā)作的治療一一祛除誘因、吸氧、合理用藥哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救一一除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應(yīng)進行補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素隨訪【護理診斷/問題】.低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。.氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。.有體液不足的

20、危險與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進食有關(guān)。.恐懼 與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。.知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能。【護理措施】調(diào)整體位觀察病情變化給氧協(xié)助排痰配合藥物治療重癥哮喘的護理一一病情監(jiān)護、氧療護理、生活護理、用藥護理、心理護理日常護理一一環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護理氣霧劑使用護理【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、 指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記”、加強疾病常識教育。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護理慢性心力衰竭【癥狀】1、左心衰竭肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。2、右心衰竭 體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見“肺心病癥狀”）。3、全心

21、最竭 左心最竭和右心最竭的癥狀同時存在。【體征】1、左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)綃、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭 見“肺心病體征”。3、全心衰竭 左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在?！拘墓δ芊旨墶縄級：病人有心臟病，但體力活動不受限。II級：體力活動輕度受限。III級：體力活動明顯受限。IV級：病人不能從事任何體力活動?！緦嶒炇覚z查】1、影像學(xué)檢查胸部X線一一心影擴大超聲心動圖一一顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像一一心影擴大、心腔增大2、創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測可以有心排血量（C。減少，肺毛細血管楔嵌壓（PCWP、肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、

22、右房壓增加等情況。3、心電圖 可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。消化道癥狀【診斷要點】心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫【治療要點】1、一般治療 治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。2、藥物治療放增加心肌收縮力一一洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥放減輕心臟負荷一一利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細胞3 -受體密度改善心室重構(gòu)心改善心肌能量代謝【護理診斷/問題】.氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。.體液過多 與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。.活動無耐力 與心排血量

23、降低有關(guān)。.焦慮與病程漫長及擔心預(yù)后有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！咀o理措施】按心功能分級護理。1、減輕心臟負荷適當休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。2、病情觀察。3困緩解呼吸困難 適宜體位、吸氧。4、水腫的護理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護理。5、洋地黃類藥應(yīng)用的護理(1)觀察洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。(2)使用洋地黃類藥物的護理 ：解釋、觀察、準確用藥、慎重靜脈注射。(3)洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。(4)協(xié)助處理洋地

24、黃類藥物中毒 ：首先立即停用洋地黃； 有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽， 暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其他藥物護理【健康教育】疾病知識指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會自我監(jiān)護、用藥指導(dǎo)、定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當、循環(huán)血容量增加 或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。急性左心衰竭【癥狀】 病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位， 呼吸頻率可達3040次/min,表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時頻繁的咳嗽、 咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?！倔w征】兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律?！緦嶒炇覚z查】X線檢查一一雙側(cè)肺門可

25、見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析一一異常血液動力學(xué)監(jiān)護一一異常【診斷要點】突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音。【治療要點】減少靜脈回流吸氧動給藥一一鎮(zhèn)靜、擴張血管、強心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護理診斷/問題】.氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。.清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。.心排血量減少 與心肌收縮力減低，心臟負荷過重有關(guān)。.恐懼 與極度呼吸困難，嚴重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：心源性休克?！咀o理措施】1、體位 坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合搶救 立即吸氧、迅速建立靜

26、脈通路、進行監(jiān)護、必要時止血帶結(jié)扎四肢和靜 脈放血。3、用藥護理 用嗎啡或哌替咤、利尿劑、強心藥、血管擴張藥、氨茶堿的護理。4、病情觀察。5、心理護理?！窘】抵笇?dǎo)】教育如何避免急性心臟后負荷增加、急性容量負荷過重等誘因。心絞痛【癥狀】1、疼痛部位 為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè) 達無名指和小指。2、疼痛性質(zhì)典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因 體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血 壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續(xù)時間一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。5、疼痛緩解方式一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。【體

27、征】平時無異常體征，發(fā)作時常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀縿诶坌孕慕g痛一一包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛一一包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛混合性心絞痛【實驗室檢查】心電圖檢查一一非發(fā)作時無特殊改變冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查一一均提示冠狀動脈異?！驹\斷要點】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果?！局委熞c】一般治療心藥物治療一一硝酸酯類、3-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酎冠狀動脈介入治療【護理診斷/問題】.疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)

28、。.活動無耐力 與心肌氧的供需失衡有關(guān)。.焦慮 與心絞痛發(fā)作時瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔心預(yù)后等有 關(guān)。.知識缺乏 缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。.潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！咀o理措施】. 一般護理 休息和活動、飲食護理、心理護理。.病情觀察。.用藥護理 遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。.其他治療的護理對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準備并配合治療。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人正確認識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病 人用藥知識及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。急性心肌梗死【癥狀】心疼痛一

29、一為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無效發(fā)熱消化道癥狀心律失常低血壓或休克心力衰竭【體征】 心臟體征無特異性?！緦嶒炇覚z查】1、心電圖Q波。(1)特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性(2)動態(tài)演變:早期、急性期、近期、陳舊期典型變化:近期陳舊期(3)病灶定位心肌梗夕匕部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗夕匕部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁VV3高側(cè)壁I、aVL前側(cè)壁VV7下壁n、m aVF廣泛前壁MV5正后壁V7 V82、血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測定(1

30、)血肌鈣蛋白測定發(fā)病3h后增高，至少持續(xù) 7h。(2)血清心肌酶升高： 肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時間最早(起病后 58h),消失 最早；乳酸脫氫酶(LDH開始升高時間最遲，消失最遲(起病后 12w);天門冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶(AST)升高、消失時間居中?！驹\斷要點】典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定?！局委熞c】1、監(jiān)護和一般治療見本病護理措施。2、對癥處理 鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌PTCA溶栓治療。4、其他治療 抗凝療法、3-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。、恢復(fù)期處理長期口服阿司匹林、潘生丁等?！咀o理診斷/ 問題】疼痛：胸痛與

31、心肌缺血壞死有關(guān)。生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)?；顒訜o耐力與氧的供需失衡有關(guān)。有便秘的危險與進食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)?？謶峙c劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關(guān)。焦慮與擔心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o理措施】監(jiān)護和一般護理(1)休息：絕對臥床休息13天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動， 防止下肢血栓形成， 1 周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動。(2)吸氧：一般為24L/min持續(xù)吸入。( 3 )監(jiān)護： 將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測35天。4 )飲食、排便護理 ：與心絞痛病人飲食相似；嚴禁用

32、力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強的瀉藥。5 )心理護理。、解除疼痛護理遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。3、溶栓護理(1)溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做 18導(dǎo)聯(lián)EKG查血常規(guī)、血小板、出凝血 時間和血型、建立靜脈通道。( 2 )溶栓中 ：注意觀察。(3)溶栓后：3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次EKG觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩 解情況，酶學(xué)改變情況。4、病情觀察?！窘】到逃糠e極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等各種誘因,合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)病人及

33、家屬自救方法等。原發(fā)性高血壓【臨床表現(xiàn)】1、一般表現(xiàn) 早期多無明顯癥狀。2、高血壓急癥短時間內(nèi)血壓急劇升高（B180/120mmH,伴有重要臟器進行性損害。分為：惡性高血壓一一以臟器功能迅速衰竭為特點高血壓危象一一以交感神經(jīng)興奮為特點高血壓腦病一一以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點【并發(fā)癥】腦、心、腎、眼病變?！靖哐獕涸\斷標準和危險度分層】1、高血壓分級 （1999年WHO/ISH類另I收縮壓（mmHg舒張壓（mmHg正常血壓120140901級高血壓（輕度）14015990 992級高血壓（中度）1601791001093級局血壓（重度）180110單純收縮期高血壓1403個危險因素或靶器官損害或糖尿病

34、高危高危很高危并存臨床狀況很高危很高危很高?！緦嶒炇覚z查】1、血液檢查空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、 血肌酎、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，可以反映高血壓對靶器官的損害情況。2.其他檢查 心電圖、X線、超聲心動圖、眼底、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查對本病診斷及 反映靶器官損害情況有一定幫助?！驹\斷要點】1、測量方法靜息和非藥物狀態(tài)下 2次或2次以上非同日血壓測定所得平均值或通過動態(tài)血壓監(jiān)測值。2、診斷標準 在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓a140mmH中口(或)舒張壓90mmHg患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常；排除各種繼發(fā)性高血壓?！局委熞c】1、按危險

35、度分層治療低危病人一一以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素 312個月，若無效，考慮藥物治療中危病人一一以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素36個月，若無效，考慮藥物治療高危及很高危病人一一無論經(jīng)濟條件如何，立即開始藥物治療。2、一般高血壓治療(1)非藥物治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙。(2)常用5類降壓藥物：利尿劑、3阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受阻滯體劑、鈣拮抗劑。3、高血壓急癥的治療迅速降壓一一首選硝普鈉減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓一一用甘露醇、吠塞米等有煩躁、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜一一用地西泮等【護理診斷/問題】.活動無耐力與長

36、期血壓高致心功能減退有關(guān)。.有受傷的危險 與血壓高致頭暈和視力模糊有關(guān)。.睡眠型態(tài)紊亂 與高血壓致心、腦供血減少有關(guān)。.焦慮與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。.知識缺乏 與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)?！咀o理措施】.用藥護理 嚴格遵醫(yī)囑服藥、觀察藥物不良反應(yīng)、密切觀察用藥效果、堅持終身服 藥。.日常護理 宣傳教育、建立科學(xué)的膳食習(xí)慣(低鹽、低脂、低膽固醇飲食等)、成良好的生活方式、維持樂觀而穩(wěn)定的情緒。.高血壓急癥的護理絕對臥床休息，抬高床頭15300；立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準確給硝普鈉等藥；給予氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。.直立性低血壓的防護(1)預(yù)防：服降壓

37、藥后的前幾個小時及初用降壓藥病人易發(fā)生直立性低血壓，要避免用 過熱水洗澡、改變體位時動作不宜過猛、避免久立不動，久蹲不起等。(2)處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)病情監(jiān)測、配合用藥、規(guī)律生活、告知高血壓急癥應(yīng)急常識、提醒定期復(fù)診。三、消化系統(tǒng)疾病護理消化性潰瘍【癥狀】1、腹痛部位：多位于上腹中部，口51偏右，GU偏左。2、腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。3、慢性過程：數(shù)月、數(shù)年反復(fù)發(fā)作。4、周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作。5、節(jié)律性疼痛項目GUDU疼痛時間常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生。經(jīng) 12h后漸緩解，至卜次餐前自行

38、消失。常發(fā)生在兩餐之間，即餐后34h內(nèi)發(fā)生。持續(xù)至卜餐后緩解，故又稱空腹痛、 饑餓痛。疼痛規(guī)律進餐-疼痛-緩解疼痛-進餐-緩解、“空腹痛”、“午夜痛”【體征】上腹中部壓痛，DU右，GU左?！静l(fā)癥】上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！緦嶒炇覚z查】胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線銀餐檢查對潰瘍診斷有確診價值。幽門螺桿菌檢測、糞便隱血試驗有助于間接診斷?！驹\斷要點】慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀；胃鏡和X線銀餐檢查結(jié)果證實?！局委熞c】.根除Hp治療 三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑或膠體鈉劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如奧 美拉陛或枸椽酸鈾鉀（CBS加上阿莫西林和甲硝陛）。.降低胃酸的藥物治療（1）抗酸藥：氫氧化

39、鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑等。（2）抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉嚏、蘭索拉嚏、潘托拉嚏）。3.保護胃粘膜治療硫糖鋁、生胃酮、膠體次枸椽酸鈉（CBS、米索前列醇等?！咀o理診斷/問題】.疼痛：腹痛 與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。.知識缺乏缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！咀o理措施】觀察病情、指導(dǎo)緩解疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，則指導(dǎo)病人隨身帶堿性食物在疼痛前或疼痛時進食）、休息、飲食護理、用藥護理、心理護理、并發(fā)

40、癥護理【健康指導(dǎo)】宣傳疾病常識、避免病因（服用 NSAID、煙酒，避免緊張勞累）、避免暴飲暴食和進食刺激性飲食等。定期復(fù)診。肝硬化【肝功能減退的臨床表現(xiàn)】1、全身癥狀 營養(yǎng)狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑） 可有不規(guī)則低熱、皮膚干枯粗糙、浮腫等。2、消化道癥狀 食欲減退，餐后上腹飽脹不適，有時伴惡心或嘔吐，稍進食油膩飲食 易引起腹瀉。3、出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫瘢和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)過多。4、內(nèi)分泌功能紊亂雌激素、抗利尿激素增多，腎上腺皮質(zhì)功能減退?！鹃T靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)】1、脾腫大。2、側(cè)支循環(huán)的建立和開放食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和

41、臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張。3、腹水。【肝臟情況】肝縮小、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)狀?！静l(fā)癥】上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。【實驗室檢查】失代償期血常規(guī)、肝功能檢查可以異常。腹水一般為漏出液。影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查有助于側(cè)支循環(huán)的建立和開放的診斷?！驹\斷要點】肝炎、長期酗酒、血吸蟲病、營養(yǎng)失調(diào)、長期用藥等病史；肝功能減退、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝穿刺活組織檢查證實?！局委熞c】抗纖維化藥物保護肝細胞藥腹水的一般治療一一避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應(yīng)用利尿劑；提高血漿膠體滲透壓頑固性腹水的治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理脾功能亢進處理【護理診斷/問

42、題】.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。.體液過多 與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。.焦慮、恐懼 與病情反復(fù)、治療期長、擔心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。【護理措施】、一般護理 休息與活動、飲食護理、心理護理。、腹水護理（1）體位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，鈉維持在 500800mg/d （氯化鈉1.22.0g/d ）,限制 進水量，一般在 1000ml/d左右。（3）使用利尿劑護理： 使用利尿劑期間準確記錄出入液量，定期測腹圍（早餐前在同 一部位、同一體位測量腹圍）、體重，觀察腹水消長情況

43、，注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì) 的變化。、皮膚護理、協(xié)助放腹水或腹水濃縮回輸【健康教育】介紹知識、指導(dǎo)規(guī)律生活、飲食護理、合理用藥、及時復(fù)查、就診。肝性腦病【分期】分期表現(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（土）-)II期（昏迷前期）明顯意識改變，行為異常(+)(+)III期（昏睡期）昏睡、精神錯亂(+)(+)IV期（昏迷期）昏迷-)(+)【實驗室檢查】血氨增高、腦電圖異常、簡易智力測驗提示智力減退?！驹\斷要點】嚴重肝病史；可能有肝性腦病誘因；精神紊亂癥狀；肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、腦電圖改變有重要參考價值?！局委熞c】.消除誘因 避免高蛋白質(zhì)飲食，避免使用麻醉、止痛、

44、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，及時控 制感染和上消化道出血，注意休息，預(yù)防低鉀性堿中毒，禁止肥皂液灌腸。.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收低蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細菌生長。、降低血氨應(yīng)用鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸等藥物。、應(yīng)用GABA / Bz復(fù)合受體拮抗劑5.對癥治療【護理診斷/問題】1、意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3、活動無耐力 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)?！咀o理措施】1、消除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收同治療。2、飲食護理 足夠熱量、控制蛋白質(zhì)的攝入、注意水、電解質(zhì)的平衡。3、

45、觀察病情。4、并發(fā)癥護理 注意休息、安全，防止皮膚、粘膜并發(fā)癥，配合保護腦細胞，防止出 血。5、用藥護理 配合生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，25喻酸鎂導(dǎo)瀉，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸降氨治療，新霉素、支鏈氨基酸應(yīng)用等?！窘】到逃扛嬷静〕ＷR、飲食指導(dǎo)、配合用藥、勞逸結(jié)合、定期隨訪復(fù)診。急性胰腺炎1、腹痛 多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后12h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹， 亦有偏右者，可向腰背部呈帶狀放射, 仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。、發(fā)熱 。、惡心、嘔吐與腹脹。、黃疸較少見。、休克見于重癥胰腺炎?！倔w征】、輕癥胰腺炎病人腹脹及上腹部壓痛，無

46、腹肌緊張及反跳痛。、 重癥胰腺炎病人上腹壓痛顯著，甚至腹膜炎體征。 嚴重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮膚呈灰紫斑（ Grey-Turner 征） 、臍周皮膚青紫（ Cullen 征） 、手足抽搐。【實驗室檢查】.血、尿淀粉酶 血淀粉酶一般在發(fā)病后 612h開始升高，超過 500U/L （Somogyi單 位）35天內(nèi)恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過 1000U/L （Somogyi單位），連續(xù)增高時間可達 12周。血脂肪酶升高、血鈣下降、白細胞增多、影像學(xué)證實。【診斷要點】 有酗酒、飽餐等情況，有急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)；血清或尿淀粉酶顯著升高； 影像學(xué)證實，

47、并排除其他疾病； 若病情急劇惡化， 腹痛劇烈， 發(fā)熱不退， 有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為重癥胰腺炎。【治療要點】、輕癥胰腺炎治療抑制胰腺分泌；降低胰管內(nèi)壓；減少胰液外滲（禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物） ；抑制胰酶活性，減少胰酶合成（常用加貝酯、抑肽酶等藥） ；鎮(zhèn)痛（常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡） ；抗生素應(yīng)用。、重癥胰腺炎治療絕對禁食710天；應(yīng)用抗生素、生長抑素、鎮(zhèn)痛劑；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持；對癥處理?！咀o理診斷/ 問題】疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼

48、發(fā)感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、ARDS、 DIC 等?！咀o理措施】飲食護理、 腹痛護理、預(yù)防體液不足的護理。.重癥胰腺炎搶救除上述護理外，還要立即建兩條靜脈通道，備好搶救物品，嚴密觀察生命體征、神志、尿量、臨床表現(xiàn)、脫水情況，嘔吐和胃腸減壓量、性質(zhì)，化驗結(jié)果。【健康指導(dǎo)】介紹本病常識，注意低脂低蛋白食物，忌飽餐，少飲酒，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病。上消化道大量出血【癥狀】1、嘔血與黑便 出血部位在幽門以上者常嘔咖啡色胃內(nèi)容物，幽門以下出血多為柏油 樣黑便。2、循環(huán)衰竭癥狀?！倔w征】循環(huán)衰竭體征、發(fā)熱、貧血?！緦嶒炇覚z查】大出血34h后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白定量、血細胞比容下降，白細胞計

49、數(shù)、血肌酎、尿素氮濃度升高；糞便隱血試驗強陽性；肝硬化時肝功能試驗異常；出血后2448h內(nèi)進行緊急胃鏡檢查， 可以明確出血的病因并止血；影像學(xué)檢查有助于病因診斷?！驹\斷要點】 嘔血、黑便甚至周圍循環(huán)衰竭；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容下降；糞便隱血試驗呈強陽性。（診斷中需注意排除消化道外出血干擾、排除藥物干擾、嘔血與咯血鑒別、與其他原因引起的休克、出血鑒別）。【治療要點】1、積極補充血容量。2、非食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施胃內(nèi)降溫一一通過胃管以 10140C水反復(fù)灌洗胃腔口服止血劑一一去甲腎上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌一一常用 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡直視下止血可用局部噴灑

50、止血藥、高頻電灼血管止血、激光治療、熱探頭、微波、止血夾等方法3、食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療三腔二囊管壓迫止血、腦垂體后葉素、生長抑素、內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)【護理診斷/問題】.體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。.活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。.有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。 【護理措施】.適當體位、保持呼吸道通暢、輸血、補液、配合用止血藥。.三腔二囊管應(yīng)用護理插管前檢測、消毒管子，插管期間密切觀察、口腔護理，拔管前注意放氣順序，避免窒息。.病情觀察 觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、 并發(fā)癥等。(1)活動

51、性出血或再出血證據(jù)：反復(fù)嘔血，嘔出物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉(zhuǎn)為稀便， 由黑色轉(zhuǎn)為紅色；補足血容量后休克仍不能糾正，尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高等。(2)出血停止證據(jù)： 大便次數(shù)減少，每日 12次成形便。補液不多，生命體征仍平 穩(wěn)。.飲食護理 凡是大出血都需禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也要禁食，且血止后 仍禁食12天。其他上消化道少量出血可進溫涼流質(zhì)。.心理護理、皮膚、口腔、肛周護理?！窘】抵笇?dǎo)】解釋上消化道大出血的病因、誘因以及防護知識，告知早期出血征象及應(yīng)急措施。四、泌尿系統(tǒng)疾病護理慢性腎小球腎炎【癥狀】 血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。尿蛋白是慢性

52、腎炎必有的表現(xiàn)。【體征】晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯，一般為輕度或持續(xù)的中度以上的高血壓，常以舒張壓增高為主。【實驗室檢查】尿蛋白定量常在13g/d ,多為鏡下血尿，晚期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯降低、血漿白蛋白降低、腎活檢組織病理學(xué)檢查有助于確定病理類型和預(yù)后。【診斷要點】蛋白尿、血尿、水腫、高血壓持續(xù)一年以上；排除繼發(fā)性腎炎和慢性腎盂腎炎?！局委熞c】一般治療利尿一一雙氫克尿塞、速尿等降血壓一一低鹽飲食、卡托普利、貝那普利、氯沙坦等抗血小板藥物雙喀達莫、阿司匹林等【護理診斷/問題】.體液過多 與腎小球濾過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少、腸道吸收障礙

53、有關(guān)。.有感染的危險與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關(guān)。.焦慮 擔心疾病的復(fù)發(fā)和預(yù)后。.知識缺乏缺乏有關(guān)腎炎防治的知識。【護理措施】.注意休息。.飲食護理高維生素、高熱量飲食。戒煙酒。(1)若有腎功能減退：給予低蛋白、低磷飲食。(2)若有明顯水腫、高血壓：應(yīng)限制鹽的攝入(23g/d )、控制液體入量(前一日尿量+500m1)。.預(yù)防及控制感染、病情觀察、用藥護理、心理護理?！窘】抵笇?dǎo)】進行宣教、避免引起腎損害的各種因素、指導(dǎo)病人進行自我檢測。原發(fā)性腎病綜合征【三高一低】大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥?！驹\斷要點】大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥；排除繼發(fā)性腎病綜合征。其中尿蛋白

54、3.5g/d ,血清蛋白30g/L為診斷的必要條件?！局委熞c】應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烷化劑、環(huán)抱素、降脂治療、利尿消腫、減少尿蛋白、防治血栓及栓塞?！咀o理診斷/問題】.體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關(guān)。.活動無耐力與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和擔心治療效果及預(yù)后有關(guān)。.有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關(guān)。.有感染的危險 與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。【護理措施】.休息與活動。.飲食護理(1)蛋白質(zhì)：腎功能正常者攝入正常量 1g/ (kg d)的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能減退者則

55、給 予低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。(2)脂肪：少進食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，多吃富含不飽和脂肪酸的食物 如芝麻油、魚油等，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥，以控制高脂血癥。(3)熱量：保證足夠的熱量，不少于 125.5kJ/ (kg?d);主要由糖供給。(4)鹽：低鹽飲食，鈉的攝入量 23g/d。(5)水：水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴格控制入量。準確記 錄出入量。(6)維生素：及時補充各種維生素及微量元素如鐵、鈣等。3.皮膚護理、用藥護理、預(yù)防感染、生活護理、密切觀察生命體征、心理護理?！窘】到逃恐笇?dǎo)病人如何休息與活動、保持情緒穩(wěn)定、合理飲食、遵醫(yī)囑用藥、定期門診隨訪。腎盂腎炎

56、【臨床表現(xiàn)】.急性腎盂腎炎(1)全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、發(fā)熱、體溫可達40c等。(2)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)： 常有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適。有腰痛，腎區(qū)叩擊痛等。.慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)多不典型。急性發(fā)作時可有全身及尿路刺激癥狀，與急性 腎盂腎炎相似?！緦嶒炇覚z查】尿常規(guī) 白細胞增多，可見白細胞管型。血常規(guī) 急性腎盂腎炎血白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)可增高。.尿細菌定量培養(yǎng) 菌落計數(shù)R 105/m為腎功能檢查肌酐清率降低，血尿素氮、肌酐增高。其他特殊檢查腹部 X 線平片檢查、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等觀察腎臟大小、形態(tài)、位置、有無結(jié)石，明確有無腎盂、腎盞變形、縮窄及腎腫瘤等放射性核素腎圖、放射性

57、核素腎動態(tài)掃描了解腎臟分泌、排泄功能，及其大小、形態(tài)、有無梗阻等B 超檢查了解腎臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)【診斷要點】1、急性腎盂腎炎起病急，發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、腎區(qū)叩擊痛；尿檢查白細胞增多，可見白細胞管型，尿菌陽性。2 、 慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，病程超過半年以上； 腎盂腎盞變形、 狹窄；或伴腎功能損害逐漸減退者?！局委熞c】1、急性腎盂腎炎治療應(yīng)用抗菌生素（復(fù)方磺胺甲基異惡唑、氟哌酸、慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林等） 、堿化尿液、臥床休息、多飲水。、慢性腎盂腎炎治療尋找病因、去除易感因素、抗生素治療（長期抑菌治療） 、堿化尿液。【護理診斷/ 問題】1體溫過高與細菌感

58、染有關(guān)。排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關(guān)。知識缺乏缺乏有關(guān)疾病防治知識。【護理措施】 休息與睡眠、飲食護理（每天飲水量在2500ml 以上） 、高熱護理、用藥護理、正確采集尿培養(yǎng)標本。【健康教育】 配合用藥、注意復(fù)查、指導(dǎo)日常生活、注意個人衛(wèi)生?！痉制凇康?期第2期第3期第4期項目（腎功能不全（腎功能不全（腎功能（尿毒癥期代償期）失代償期）衰竭期）或腎衰終末期）GFR (ml/min )805050202010707Ccr (%50%2550102510表現(xiàn)無癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴重臨床常用肌酎清除率來代表 GFR。【臨床表現(xiàn)】胃腸道表現(xiàn)一一惡心、嘔吐、腹瀉等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)一一尿

59、毒癥性心包炎等血液系統(tǒng)表現(xiàn)一一貧血、出血傾向等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一一精神萎靡等皮膚表現(xiàn)一一尿毒癥”面容、尿素霜、皮膚搔癢等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)一一酸中毒時呼吸深大等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂一一高血磷、低鈣血癥等內(nèi)分泌代謝紊亂一一腎素、1-a羥化酶、促紅細胞生成素減少等泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)一一少尿、水腫骨骼病變、易于并發(fā)感染?！緦嶒炇覚z查】 血紅蛋白降低、尿滲透壓降低、肌酎清除率或腎小球濾過率下降、 血 肌酎133（1 mol/L、尿素氮7.1mmol/L、血電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、 B超或X線平片 示雙腎縮小?！驹\斷要點】腎功能異常、雙腎縮小。也可有高磷低鈣血癥，伴有PTH升高；貧血等臨床表現(xiàn)；有腎臟疾病史?！局?/p>

60、療要點】治療原發(fā)疾病、糾正加重腎衰的可逆因素、防止或延緩腎功能進行性惡、對癥處理、促進尿素氮、肌酎從腸道排泄、透析療法、腎化（低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、降血壓）移植術(shù)?！咀o理診斷/問題】.體液過多 與尿量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)。.活動無耐力 與貧血、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。.有感染的危險 與抵抗力下降、透析等有關(guān)。.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與透析、攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。5、絕望 與疾病預(yù)后不良有關(guān)?！咀o理措施】.休息與活動。.飲食護理 低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、應(yīng)用必需氨基酸、低磷高鈣飲食、低脂肪飲食、適當 增加碳水化合物的攝入、限制水分和鹽分的攝入。.病情觀察、皮膚粘膜護理、用藥護理