主動脈夾層版本課件

1、主動脈夾層 急診科一月份業(yè)務學習：肖乾 主動脈夾層 急診科一月份業(yè)務學習：肖乾 主動脈夾層的概述 發(fā)病機制及分型 主動脈夾層的治療 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 主要內(nèi)容 主動脈夾層的護理 主動脈夾層的概述 發(fā)病機制及分型 主動脈夾層的主動脈夾層的概述主動脈夾層（aortic dissection AD）指主動脈壁中層撕裂、分離，使主動脈壁內(nèi)形成血腫，并沿縱向延伸。AD最常發(fā)生在50-70歲的男性，男女性別比約3:1，是與人類主動脈有關的最常見的死亡原因。主動脈夾層的概述主動脈夾層（aortic dissectiThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAo

2、rtaBlood in wall of arteryBlood in arteryThoracicaortaAbdominalaortaAor主動脈夾層的發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動脈應力最強部位主動脈夾層的發(fā)病機制1主動脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血 主動脈夾層的易患因素高血壓主動脈粥樣硬化text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄3主動脈中層病變2妊娠主動脈炎創(chuàng)傷41 主動脈夾層的易患因素高血主動脈夾層的病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出血形成血腫逐漸將中層撕

3、開向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動脈瓣環(huán)擴大，引起主動脈關閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠端及主動脈的各大分支擴展形成廣泛的夾層。夾層遠端可再次破入內(nèi)膜與主動脈貫通，形成雙通道主動脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。主動脈夾層的病理主動脈夾層早期中層囊性壞死處局灶性破壞、出主動脈夾層的分型-11、De Bakey 分型： 是根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型主動脈夾層的分型-11、De Bakey 分型：De Bakey I 型

4、：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見。主動脈夾層最新版本De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓。De Bakey II 型： 內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范De Bakey III 型： 內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈。De Bakey III 型：A 型：凡升主動脈受累者為A 型（包括I 型和II型）又稱近端型主動脈夾層的分型-2Stanford 分型B 型：未累及升主動脈者為B 型（相當于DeBakeyIII型）又稱遠端型A 型：凡升主動脈受累者為A 型（包括I 型和II型）又稱主動脈

5、夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛 首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時胸痛呈進行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型 主動脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛2、休克及血壓異常 患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)2、休克及血壓異常主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動脈瓣關閉不全：動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：

6、多見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)主動脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀 壓迫腹腔動脈、腸

7、系膜動脈時可引起惡心、嘔吐、腹脹、 腹瀉、黑糞等癥狀； 壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征； 壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 累及腎動脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀病程分類急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災難性疾病，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一 。病程分類急性期輔助檢查2.食管超聲心動圖3.CT4 .MRI 5、血管內(nèi)超聲1.

8、主動脈造影輔助檢查2.3.4 . 5、血管內(nèi)1.主動脈造影突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診主動脈造影突出優(yōu)點CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為DeBakey I型夾層動脈瘤的CT影像DeBakey I型夾層動脈瘤的CT影像DeBakey III型夾層動脈瘤的螺旋CT影像DeBakey III型夾層

9、動脈瘤的螺旋CT影像經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲主動脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療： 減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為受體阻滯劑或其他同時具有負性

10、肌力藥物控制高血壓的藥物 硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療主動脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：主動脈夾層的治療原則的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進行的治療 對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。的藥物治療有二個主要目標一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低左心室收縮力及收縮速率 ,使搏動性張力下降。主動脈夾層的治療原則的藥物治療的必要性主動脈夾層的治療原則藥物治療指征:無并發(fā)癥的 DeBakey 型穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實施手術主

11、動脈夾層的治療原則藥物治療指征:主動脈夾層的治療原則2. 外科手術治療 根部替換、人工血管移植、血管內(nèi)導管介入治療 根部替換：Bentall術、David術、Cabrol術、同種帶瓣主 動脈替換升主動脈替換： Wheat術弓部替換及象鼻手術：Elephant trunk胸主動脈替換：腹主動脈替換：胸、腹主動脈替換：全替換主動脈替換：主動脈夾層內(nèi)膜開窗術：主動脈夾層的治療原則2. 外科手術治療 3.主動脈夾層介入治療主動脈夾層的治療原則3.主動脈夾層介入治療主動脈夾層的治療原則主動脈夾層的護理評估評估疼痛部位、性質(zhì)、時間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈

12、惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等主動脈夾層的護理評估主動脈夾層的護理措施1、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90120/6090mmHg，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。主動脈夾層的護理措施1、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度主動脈夾層的護理措施3、心理護理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應加強心理護理，及時與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動及劇烈咳嗽，進行生活護理。

13、主動脈夾層的護理措施3、心理護理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩主動脈夾層的護理措施5、用藥護理：遵醫(yī)囑應用減慢心率，控制血壓的藥物時，應密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。主動脈夾層的護理措施5、用藥護理：遵醫(yī)囑應用減慢心率，控制主動脈夾層的護理措施6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護理，鼓勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。7、排泄護理：保持大便通暢，減少便秘，必要時給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導致的夾層的破裂。主動脈夾層的護理措施6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素主動脈夾層的護理措施8、皮膚護理：定時協(xié)助患者床上翻身，動作應輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情?？射伔廊殳彋鈮|床，