骨骼肌肉系統(tǒng)：關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)

1、可穿戴式智能牽伸系統(tǒng) 患者端關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)1病因和分型2軟組織黏彈性理論及其應(yīng)用 3瘢痕形成病理分期及康復(fù)措施 目錄4定義一、定義關(guān)節(jié)攣縮(joint contracture)是指關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)支持組織、或關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化和短縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)被動性伸展時(shí)有固定性高度抵抗力的一種關(guān)節(jié)運(yùn)動受限癥1【1】 Doi K，Arakawa YHattori Yet a1Restoration of elbowflexion with functioning free muscle transfer in arthrogryposis：a report of two casesJJ Bone Joint Su

2、rg Am，201 1,93(18)：e1051病因和分型2軟組織黏彈性理論及其應(yīng)用 3瘢痕形成病理分期及康復(fù)措施 4定義關(guān)節(jié)周圍的結(jié)締組織在正常情況下要承受張應(yīng)力，如果在結(jié)締組織縮短的位置上長時(shí)間的固定關(guān)節(jié)，作用于組織的張應(yīng)力被消除，組織將會發(fā)生攣縮.這叫“結(jié)構(gòu)對生物力學(xué)的適應(yīng)”2 關(guān)節(jié)內(nèi)、外的粘連是引起關(guān)節(jié)攣縮的另一重要原因。2崔志剛，劉克敏矯形器在創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)中的應(yīng)用J中國康復(fù)理論實(shí)踐，2009，15(10)：952-955二、病因及分型ROM降低（關(guān)節(jié)攣縮）CONFIDENTIAL制動骨折神經(jīng)系統(tǒng)疾病燒傷關(guān)節(jié)炎癥創(chuàng)傷任何引起關(guān)節(jié)長時(shí)間制動的原因都易引起關(guān)節(jié)攣縮骨科引起攣縮的

3、常見原因01保守治療,長時(shí)間跨關(guān)節(jié)外固定,上肢4周,下肢68周02累及關(guān)節(jié)面的骨折,或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷03骨折合并脫位,術(shù)后石膏固定04創(chuàng)傷合并外周神經(jīng)損傷骨科引起攣縮的常見原因05關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重的軟組織損傷,疤痕形成06由于疼痛或缺乏及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后患者損傷關(guān)節(jié)活動減少9關(guān)節(jié)攣縮的分型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)囊骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)解剖形態(tài)損傷關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷、皮膚軟組織損傷、異位骨化關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)源型肌源性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折長期固定混合型關(guān)節(jié)攣縮1.關(guān)節(jié)外 長期制動，關(guān)節(jié)周圍軟組織廢用性縮短2.關(guān)節(jié)內(nèi)、外的粘連使關(guān)節(jié)失去彈性通過“牽伸”治療恢復(fù)軟組織的長度解決方法1病因和分型2軟組織黏彈性理論及其應(yīng)用 3

4、瘢痕形成病理分期及康復(fù)措施 4定義軟組織生物力學(xué)特性肌肉放松時(shí)受外力牽伸時(shí)，長度增加的特性伸展性外力消失時(shí)，肌肉又恢復(fù)到原來的形狀彈性肌肉活動時(shí)由于肌肉內(nèi)部各蛋白分子相互摩擦產(chǎn)生的內(nèi)部阻力 構(gòu)成肌肉拉長與回縮時(shí)的內(nèi)阻力內(nèi)阻力大小影響肌肉伸長/縮短的速度粘滯性纖維組織在外力牽拉下表現(xiàn)出黏彈性特性粘彈性12軟組織的粘彈性特性(viscoelastic property) 纖維組織在外力牽拉下表現(xiàn)出黏彈性特性（應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系 / 蠕變 / 應(yīng)力松弛 / 滯后/應(yīng)變率依賴性）蠕變(creep) 纖維組織在應(yīng)力牽拉下延長后,如應(yīng)力維持不變,組織還能緩慢地延長 軟組織的粘彈性特性(viscoelastic

5、property) 應(yīng)力松弛(stress relaxation) 纖維組織在應(yīng)力牽拉下延長后,如應(yīng)力維持不變,組織還能緩慢地延長 塑性形變彈性形變指固體受外力作用而使各點(diǎn)間相對位置的改變，當(dāng)外力撤消后，固體又恢復(fù)原狀謂之“彈性形變”，如彈簧的形變?nèi)绻饬^大，當(dāng)它的作用停止時(shí)，所引起的形變并不完全消失，而有剩余形變，稱為塑性形變。軟組織的粘彈性特性(viscoelastic property) 相關(guān)術(shù)語 塑性形變不變的是位移，改變的是內(nèi)力 應(yīng)力松弛蠕變軟組織的粘彈性特性(viscoelastic property) 不變的是力，改變的是位移 彈性行變 手法牽伸恒力（關(guān)節(jié)）牽引系列石膏 動態(tài)夾

6、板靜態(tài)進(jìn)展性牽伸常用的臨床牽伸措施手法牽伸（應(yīng)力松弛） 維持30-120秒常用的臨床牽伸措施 恒力牽引（蠕變）小負(fù)荷、長時(shí)間，至少20分鐘常用的臨床牽伸措施 動態(tài)夾板（蠕變）小負(fù)荷（5磅）、更長時(shí)間（8h）靜載荷、動位置常用的臨床牽伸措施系列石膏（應(yīng)力松弛） 小負(fù)荷 石膏固定關(guān)節(jié)于極限位置27天 拆除后活動關(guān)節(jié) 重新固定于比先前活動度更大的位置 常用的臨床牽伸措施靜態(tài)進(jìn)展型牽伸（sps）：增加的、周期性的應(yīng)力松弛【3】小負(fù)荷靜位置/動載荷每5分鐘增加角度，每次30分鐘常用的臨床牽伸措施重新恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）、肢體功能及生活獨(dú)立性，對患者來說通常是一個(gè)極大的

7、挑戰(zhàn)，應(yīng)將康復(fù)治療作為關(guān)節(jié)攣縮的治療中心【4】治療方法每天牽伸時(shí)間總治療時(shí)間療效自我牽伸缺乏科學(xué)方法和設(shè)備治療時(shí)間長，甚至達(dá)不到治療目的療效差動態(tài)夾板每天使用支具20h45個(gè)月，超過2800h22個(gè)患者中有10人ROM提高105松緊螺旋扣每天牽伸時(shí)間約20h超過45月療效次于靜態(tài)進(jìn)展性牽伸SPS每天牽伸時(shí)間約1小時(shí)平均治療時(shí)間12周38例患者前臂旋轉(zhuǎn)活動范圍增加了42?！?】4Bielecki M，Wysocki MThe importance of rehabilitation after operative treatment of Dupuytrens diseaseJWiad Lek，

8、2011，64(1)：26-305 Gelinas JJ，F(xiàn)aber KJ，Patterson SD，et a1The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractureJ】JBone Joint Surg Br,200082(11：7478【6】McGrath MS，Ulrich SD，Bonutti PM， et a1Static progressive splinting for restoration of rotational motion of the forearmJJournal of Hand Therapy

9、,200922(1)：38現(xiàn)有牽伸手段比較PTsHeel propSPSDynamic splintPASSpatient-actuated serial stretch現(xiàn)有牽伸手段比較【7】Uhl TL, Jacobs CA. Torque measures of common therapies for the treatment of flexion contractures. J Arthroplasty. 2011 Feb;26(2):328-34. doi: 10.1016/j.arth.2009.12.007. Epub 2010 Mar 4.力矩(torque)=作用力(F)

10、X 距離(L)靜態(tài)進(jìn)展型牽伸（SPS）力矩10Nm-低負(fù)荷7現(xiàn)有牽伸手段比較SPS牽伸效果 肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮外傷后肘關(guān)節(jié)攣縮肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮4247名肘關(guān)節(jié)：治療時(shí)間：6.9 5.1 months 每天3次， 每次30分鐘，平均進(jìn)展：38.4 8.93名肘關(guān)節(jié)：治療時(shí)間：14 周治療前：-70 degrees (range -65 to -80) ；治療后：-38.3 degrees (range, -30 to -45)平均進(jìn)展：31.7度11名膝關(guān)節(jié)：治療時(shí)間：9.2 周治療前：-53.6 (range, -30 to -85)，治療后：-15 degrees(range, 0

11、 to -30)平均進(jìn)展：38.6度治療肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮的新的靜態(tài)進(jìn)展型牽伸支具 25名膝關(guān)節(jié)：治療時(shí)間：7 weeks (range, 3-16 weeks)平均進(jìn)展：25度針對肘關(guān)節(jié)，對比動態(tài)與靜態(tài)或者靜態(tài)進(jìn)展型支具的療效，證明靜態(tài)進(jìn)展型支具療效好【12】治療肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮的新的靜態(tài)進(jìn)展型牽伸支具 【10】應(yīng)用應(yīng)力松弛和靜態(tài)進(jìn)展型牽伸技術(shù)恢復(fù)外傷后肘關(guān)節(jié)攣縮的ROM 【11】應(yīng)用應(yīng)力松弛和靜態(tài)進(jìn)展型牽伸設(shè)備可以有效增加ROMSuksathienR1, SuksathienYJMedAssoc Thai.2010 Jul;93(7):799-804.Bonutti PM1, Marulanda

12、GA, McGrath MS, Mont MA, Zywiel MG. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2010 Feb;18(2):194-9. doi: 10.1007/s00167-009-0947-1. Epub 2009 Oct 14.Mller AM1, Sadoghi P, Lucas R J Shoulder Elbow Surg. 2013 Aug;22(8):1146-52. doi: 10.1016/j.jse.2013.04.003. Epub 2013 Jun 22.SPS牽伸效果1病因和分型2軟組織黏彈性理論及其應(yīng)用 3瘢痕形

13、成病理分期及康復(fù)措施 4定義 病理分期急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周炎癥期：損傷/術(shù)后26周纖維化期：損傷/術(shù)后612周晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周目的 保護(hù)性制動 消除腫脹 緩解疼痛 在安全范圍達(dá)到最大主動關(guān)節(jié)活動度 預(yù)防相鄰關(guān)節(jié)粘連。急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周 注意事項(xiàng)：只能在指定的安全范圍內(nèi)活動監(jiān)測損傷處長期夾板固定的受壓區(qū)不能被動推拿或牽伸不能過分活動，否則會引發(fā)炎癥或疼痛避免神經(jīng)血管損傷急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周消除腫脹 主動運(yùn)動 強(qiáng)調(diào)規(guī)范的AROM訓(xùn)練通過肌肉收縮，促進(jìn)靜脈血、淋巴液回流，達(dá)到消腫目的。舉例:用力握拳、伸指保持10秒，10個(gè)/組，56組/日。 2天

14、后急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周主輔助運(yùn)動以肘關(guān)節(jié)為例：患者主動做屈伸活動，治療師可握住患肢腕部，在患者主動伸肘時(shí)稍微給一點(diǎn)助力，使關(guān)節(jié)活動至最大活動范圍。急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周消除腫脹被動： 抬高患肢 CPM機(jī)：在安全角度范圍內(nèi)進(jìn)行 向心性加壓按摩 有效的加壓包扎，減少腫脹、減少瘢痕形成 冰敷，緩解疼痛，減少滲出，消除腫脹 病理分期急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周炎癥期：損傷/術(shù)后26周纖維化期：損傷/術(shù)后612周晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月炎癥期：損傷/術(shù)后26周目的在無痛的情況下，增加關(guān)節(jié)的活動范圍控制水腫及炎癥減少瘢痕粘連增強(qiáng)肌力炎癥期：損傷/術(shù)后26周注意事項(xiàng)：經(jīng)醫(yī)生同意進(jìn)行全范圍主被動活動監(jiān)

15、控對活動范圍的反應(yīng)：避免發(fā)生炎癥或疼痛加劇監(jiān)控前臂或肘關(guān)節(jié)的早期攣縮，盡早使用靜態(tài)進(jìn)展型支具不做抗阻運(yùn)動炎癥期：損傷/術(shù)后26周防止關(guān)節(jié)攣縮，維持關(guān)節(jié)活動度 主、被動運(yùn)動治療的重點(diǎn)是“自我被動牽伸”，配合使用重量牽引、動態(tài)/靜態(tài)進(jìn)展支具 支具的使用是最有效獲得ROM的手段 決定最終結(jié)果的關(guān)鍵階段 蜜月期炎癥期：損傷/術(shù)后26周 屈曲比較容易恢復(fù)，一般在術(shù)后2-3月，而伸的恢復(fù)比較慢，通常需要4-6月甚至更長時(shí)間 建議睡前訓(xùn)練伸，夜間佩戴伸肘支具次日上午進(jìn)行屈曲活動度練習(xí) 當(dāng)腫脹開始消褪，在ROM練習(xí)前或者佩戴支具前可以進(jìn)行濕熱療法，hot pack/蠟療 炎癥期：損傷/術(shù)后26周肌力訓(xùn)練：力量

16、訓(xùn)練不僅可以讓肌肉恢復(fù)力量 也可以最大限度的改善ROM 鼓勵(lì)患者多在ADL中使用患肢：免負(fù)重進(jìn)行日常生活活動：洗漱、用餐、接聽電話等 病理分期急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周炎癥期：損傷/術(shù)后26周纖維化期：損傷/術(shù)后612周晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月纖維化期（損傷/術(shù)后6-12周）瘢痕組織完全形成并受運(yùn)動和應(yīng)力的影響進(jìn)行纖維重組 康復(fù)治療的有效期 術(shù)后3月內(nèi)-康復(fù)治療的黃金時(shí)期 支具的應(yīng)用可以適度增加強(qiáng)度 依然強(qiáng)調(diào)長時(shí)間規(guī)律的佩戴支具以獲得對軟組織的最大量的牽伸 同樣不可忽視抗阻力量訓(xùn)練對增加ROM的作用 黃金期 病理分期急性腫脹期：損傷/術(shù)后2周炎癥期：損傷/術(shù)后26周纖維化期：損傷/術(shù)后612周晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月目標(biāo)增加活動度接近正常增強(qiáng)肌力恢復(fù)關(guān)節(jié)功能晚期：損傷/術(shù)后36個(gè)月注意事項(xiàng)瘢痕纖維重組完成 進(jìn)入第四期，康復(fù)治療效果進(jìn)展緩慢 ，僅僅