南京婦幼保健院臨床診療新技術新項目申報書

1、南京市婦幼保健院臨床診療新技術新項目及倫理論證申報書項目名稱：申請人：所在科室：申請日期:二零一三年十月制說明在醫(yī)院內(nèi)開展新技術項目是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要建設內(nèi)容， 但新技術項目的開展需嚴格遵循倫理原則，并具有實用、有效、安全、先進等技術特點；項目各欄請認真填寫，如無相關內(nèi)容，請?zhí)顚憽盁o” ，以確認該欄無需填寫相關說明；填寫本表，如涉及倫理問題，即視為申請者已提請本院醫(yī)學倫理委員會針對所申請項目進行倫理審查和評議，可不再另行提交申請表；項目審批過程包括填寫申請表、 三名同行專家預審、 學術或/和倫理委員會討論，表格填寫如存在字跡潦草、內(nèi)容不完整等，視為廢表，將不予預審和討論；自制表日起，年度四

2、新成果評審過程中，未提交申請并獲得審批的項目，不得參與醫(yī)院及上級主管部門的成果申報；本申請表及其審批結果，是申請項目完成后進行成果申請、鑒定的重要基本支持依據(jù)，可作為附件一同提交；本項目審批結果所提供的倫理號、項目號，可作為申請者發(fā)表與項目相關論文的支持依據(jù)；申請項目獲得批準后，根據(jù)申請人、申請科室承諾，管理部門有責任對批準項目進行進度檢查、倫理督查，可根據(jù)完成情況給予表彰和獎勵。、新項目開展的目的及主要內(nèi)容(簡述)、相關的國內(nèi)外進展(按以下各點簡要說明) (1)該技術的原創(chuàng)單位及原創(chuàng)年代：(2)該技術目前已推廣情況:級別開展醫(yī)院名稱患者例數(shù)國際國內(nèi)省內(nèi)本巾(3)國內(nèi)外目前對該技術的認可度:(

3、4)該技術今后的發(fā)展空間:三、該項目的技術原理（簡要說明）四、擬完成本項目的主要方法與技術路線（ 1）本項目所適宜的人群：2）方法及技術路線：五、本項目執(zhí)行過程中擬解決的關鍵問題（難點及解決方法）六、本項目的安全性（在臨床應用的利弊、有效性）說明七、本項目與臨床常規(guī)技術比較的性價比說明八、本項目的性質說明（打勾） TOC o 1-5 h z 自主創(chuàng)新（）研究改進（）臨床推廣（）九、本項目完成后達到的技術水平（在相應欄目打鉤，可多選）國際領先國際先進國內(nèi)領先國內(nèi)先進省內(nèi)領先省內(nèi)先進本巾領先填補院內(nèi)空白十、完成本項目所需的儀器與設備(1)現(xiàn)有儀器、設備(2)所需添置的儀器、設備儀器名稱儀器型號大致

4、價格卜一、計劃進度十二、項目主要成員姓名性別年齡職稱所在科室專業(yè)任務十三、完成項目所需的經(jīng)費及依據(jù)十四、開展此項目的效益分析（ 1）在實施過程中有無收取病人費用等項目2）社會與經(jīng)濟效益分析十五、風險評估十六、外單位（已開展本項目）針對本項目可能遇到的風險所采取的解決方案十七、本項目申請人承諾本人承諾：在申請項目獲得批準后，將按計劃切實完成本技術項目，按時提交計劃進度，接受管理部門的詢問與質疑，并遵循有關倫理道德。申請人簽字年月日十八、科室對該申請項目的可行性論證及保障措施（ 1）本項目的工作基礎（預研情況） ：2）開展本項目的技術條件（人員培訓計劃）3）儀器設備：4）病人來源：5）科室保障措施：科主任簽名：十九、擬采用的知情同意書二十、專家預審意見專家姓名投票結果（同意/、同意）具體意見鑒定日期：年 月 日醫(yī)務處意見及備案簽名:二十二、院學術委員會意見學術委員會總人數(shù) ；討論日期 年月 日；參會人數(shù)會議記錄號 ；