多扭曲鈣化右冠PCI課件

1、多扭曲鈣化右冠PCI患者，男，62歲主訴：間斷心前區(qū)不適1年余。既往史：2013年12月因“雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄”行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)。危險(xiǎn)因素：“高脂血癥”10余年，現(xiàn)服用阿托伐他汀。主訴及病史入院查體：無(wú)明顯陽(yáng)性體征輔助檢查： 血生化： CHOL 4.15mmol/L，TG 2.63mmol/L， HDL 0.84mmol/L， LDL 2.25mmol/L 心電圖： V3-5 T波倒置 UCG：符合部分心肌缺血心臟改變，左室室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，以左室下壁基底部為著。收縮功能正常，EF 54%。入院查體及輔助檢查診療經(jīng)過(guò)1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛2、高脂血癥3、雙下肢動(dòng)脈硬化并多發(fā)斑

2、塊4、雙側(cè)頸動(dòng)脈支架成形術(shù)后 初步診斷阿司匹林腸溶片（H） 100mg qd氯吡格雷（H） 75mg qd地西泮 2.5mg qn曲美他嗪（H） 20mg tid阿托伐他?。℉） 40mg qd單硝酸異山梨酯緩釋片（H） 30mg qd硝酸異山梨酯注射液（H） 30mg 入250ml NS VD qd 藥物治療冠脈造影提示：冠脈整體僵硬，病變彌漫；右冠扭曲鈣化，近段呈90度彎曲，中段可見(jiàn)約90%重度狹窄病變，后降支可見(jiàn)約70%彌漫性狹窄，左室后側(cè)支中段70%彌漫性狹窄。冠脈造影-術(shù)前造影提示：冠脈整體僵硬，病變彌漫；右冠扭曲鈣化，近段呈90度彎曲冠脈造影-術(shù)前左主干無(wú)狹窄；前降支全程可見(jiàn)彌漫性

3、中度狹窄病變，程度約50%-60%；回旋支全程可見(jiàn)彌漫性中度狹窄病變，程度約50%-60%。冠脈造影-術(shù)前介入治療指引導(dǎo)管：JR4.0；Runthrough Floppy導(dǎo)絲送至遠(yuǎn)段；2.0/15Pioneer球囊預(yù)擴(kuò)，擬送入3.5/18mmResolute支架-無(wú)法通過(guò)。支架無(wú)法通過(guò)近段彎曲部位，下一步采取策略？A. 送入強(qiáng)支撐導(dǎo)絲，或雙導(dǎo)絲支撐B. 換用強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管C. 小球囊邊支錨定D. 5in 6子母導(dǎo)管互動(dòng)投票-1介入治療-手術(shù)過(guò)程硝酸甘油推注解痙，BHW強(qiáng)支撐，采用雙導(dǎo)絲支撐，JR4.0指引導(dǎo)管換為6FAL0.75指引導(dǎo)管，2.0/15mm球囊反復(fù)預(yù)擴(kuò)，指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合仍無(wú)法推

4、進(jìn)支架。擬改用5 in 6子母導(dǎo)管方法送入支架，但此時(shí)Guiding深插，支架無(wú)法后撤。支架脫載于右冠近段！右冠支架脫載于近段，下一步采取策略？A. 雙導(dǎo)絲纏繞技術(shù)取出支架B. 小球囊技術(shù)取出支架C. 圈套器取出支架D. 送入另一支架擠壓釋放E. 原位擴(kuò)張釋放互動(dòng)投票-2采用雙導(dǎo)絲纏繞技術(shù)，送入另1根SOFT導(dǎo)絲，與Runthrough導(dǎo)絲反復(fù)纏繞，未能成功取出支架；沿導(dǎo)絲送入1.0/15mm Invotec小球囊通過(guò)支架中心，10atm擴(kuò)張球囊，后拽球囊，仍然未能取出支架。介入治療-手術(shù)過(guò)程采用雙導(dǎo)絲纏繞技術(shù)，送入另1根SOFT導(dǎo)絲，與Runthrough導(dǎo)絲反復(fù)纏繞，未能成功取出支架；沿導(dǎo)

5、絲送入1.0/15mm Invotec小球囊通過(guò)支架中心，10atm擴(kuò)張球囊，后拽球囊，仍然未能取出支架。介入治療-手術(shù)過(guò)程考慮到近段支架3.5/18mm resolute位置合適，決定原位釋放。沿導(dǎo)絲送入1.0/10mm Invotec球囊至支架內(nèi)擴(kuò)張，后送入原支架球囊至支架內(nèi)由遠(yuǎn)至近擴(kuò)張釋放支架。介入治療-手術(shù)過(guò)程順利釋放近段支架，造影提示支架遠(yuǎn)端痙攣，右冠中段病變無(wú)變化。介入治療-手術(shù)過(guò)程右冠原脫載支架順利釋放后，下一步策略？A. 擔(dān)心遠(yuǎn)段支架通過(guò)困難，結(jié)束B(niǎo). 直接送入遠(yuǎn)段支架C. 雙導(dǎo)絲增加支撐，繼續(xù)置入遠(yuǎn)段支架D. 5 in 6子母導(dǎo)管送入遠(yuǎn)段支架互動(dòng)投票-3介入治療-手術(shù)過(guò)程采用

6、雙導(dǎo)絲支撐，經(jīng)第1個(gè)支架內(nèi)送入3.0/24mm Resolute支架，采用Stent-Boost技術(shù)定位支架與前支架串聯(lián)。支架成功釋放后，送入3.5/15mm Sprinter NC球囊于支架近段高壓后擴(kuò)張，復(fù)行造影，結(jié)果滿意。介入治療-手術(shù)過(guò)程術(shù)后治療阿司匹林腸溶片 100mg qd氯吡格雷 75mg qd單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg qd阿托伐他汀 40mg qd曲美他嗪 20mg tid阿卡波糖 50mg tid低分子肝素 6000u q12h（3天）術(shù)后測(cè)血栓彈力圖提示AA抑制率90%，ADP抑制率為68%。術(shù)后病情變化1.介入器械崁頓于冠脈內(nèi)是一種很少見(jiàn)但卻在技術(shù)上頗具挑戰(zhàn)性的并發(fā)

7、癥，潛在的不利后果不僅是嵌頓器械本身造成的，也可能是回撤過(guò)程中的操作造成的。2.支架丟失容易發(fā)生在彎曲部位的嚴(yán)重鈣化病變中，或是近段明顯成角的病變，或是在試圖將支架送往遠(yuǎn)段時(shí)。推送一般不會(huì)脫載，大多發(fā)生在回撤過(guò)程中。3.先考慮回收，保證導(dǎo)絲位于回撤的支架內(nèi)是成功回撤的關(guān)鍵。原則為：1）不要失去導(dǎo)絲在遠(yuǎn)段血管中的位置；2）避免連續(xù)使用和強(qiáng)行拉扯嵌頓的器械，這個(gè)動(dòng)作只能使器械卡的更緊；3）將器械安全送至髂總動(dòng)脈。討論：支架脫載如何合理處置？術(shù)后病情變化4.常用回收技術(shù)1）小球囊技術(shù)：1.251.5mm球囊；2）雙導(dǎo)絲技術(shù)：在支架周圍或第1根導(dǎo)絲遠(yuǎn)段的位置扭曲第2根導(dǎo)絲，要求將第2根導(dǎo)絲通過(guò)脫載支架的鋼梁，或者單純把第2根導(dǎo)絲放在支架的遠(yuǎn)端（效果較差）。重要提示為，第2根導(dǎo)絲千萬(wàn)不能徑直通過(guò)丟失支架的中央管腔。支架被纏在一