婦科腫瘤患者絕經(jīng)癥狀的原因與對(duì)策課件

1、婦科腫瘤患者絕經(jīng)癥狀的原因與對(duì)策（再論卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)）內(nèi) 容手術(shù)、放化療與絕經(jīng)癥狀的關(guān)系腫瘤患者絕經(jīng)癥狀激素補(bǔ)充的困擾非激素的治療對(duì)策絕經(jīng)癥狀與婦瘤治療“親密”相伴98%：雙側(cè)卵巢切除98%患者可立即或幾周內(nèi)出現(xiàn)潮熱等絕經(jīng)癥狀14年：?jiǎn)渭冏訉m切除 ，卵巢衰竭年齡提前4年，引發(fā)絕經(jīng)癥狀22 Gy ：2 Gy的放射線能量累積即可造成卵巢功能衰竭，引發(fā)絕經(jīng)癥狀31. Proc R Soc Med. 1951 Jun;44(6):496-8. 2. Fertil Steril. 1987 Jan;47(1):94-100.3. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):117-21.

2、卵巢血供 50%由子宮動(dòng)脈提供 ,子宮切除后可引起卵巢的血流動(dòng)力學(xué)改變 ，影響卵巢及黃體發(fā)育 ,使雌激素產(chǎn)生減少或消失 。 Janson 等采用133 氙清除率測(cè)定卵巢的血供,發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后卵巢血供立即下降52 %89 %； 圍絕經(jīng)期子宮肌瘤手術(shù)方式的選擇子宮內(nèi)膜中還有豐富的受體參與生理活動(dòng)Bessums等將家兔分為單純子宮切除組和子宮切除加子宮內(nèi)膜腹壁種植組 ,通過(guò)對(duì)比其術(shù)后卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目發(fā)現(xiàn) ,種植子宮內(nèi)膜組與單純切除子宮組相比 ,卵泡數(shù)目高出 40 % 證實(shí)子宮組織的存在對(duì)卵泡的正常發(fā)育起著重要的作用。 子宮切除 改變排卵及激素活性 卵巢甾體激素的產(chǎn)生 卵泡期延長(zhǎng) 黃體功能不健,卵巢對(duì)

3、促性腺激素反應(yīng)產(chǎn)生惰性，類(lèi)似絕經(jīng)狀態(tài) 卵巢功能衰退 更年期癥狀的發(fā)生。卵巢、子宮切除術(shù)直接或間接造成卵巢損傷全子宮切除時(shí)，即使保留卵巢，由于影響到卵巢的血供，容易發(fā)生卵巢早衰子宮切除術(shù)后2年卵巢衰竭發(fā)生率為34%，4年增至50%，隨著術(shù)后年限的延長(zhǎng)，卵巢功能早衰的發(fā)生率越來(lái)越高婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué). 北京: 人民生出版社. 1998; 43-44全子宮切除術(shù)（25例）全子宮切除+雙側(cè)附件切除（25例）全子宮切除+單附件切除（25例）術(shù)后2，6，12月測(cè)定FSH、LH、E2薛梅，上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2003.23（1)子宮(含附件)切除對(duì)卵巢內(nèi)分泌的影響子宮切除術(shù)對(duì)內(nèi)分泌的近期影響薛梅，上海第

4、二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2003.23（1)對(duì)側(cè)卵巢的代償作用？子宮（含附件）切除對(duì)卵巢內(nèi)分泌的影響全子宮切除時(shí)，雖然保留卵巢，但是容易發(fā)生卵巢早衰，會(huì)很快出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀1子宮切除后患者卵巢衰竭的平均年齡顯著低于非手術(shù)自然絕經(jīng)者術(shù)后2年卵巢衰竭發(fā)生率為34%，4年增至50%年齡低于44歲的患者行子宮切除術(shù)與卵巢早衰具有顯著相關(guān)性子宮+雙側(cè)卵巢切除，立即出現(xiàn)嚴(yán)重絕經(jīng)期癥狀2,31 Siddele N，et alFerifl steril，1987，47(1)：942. Arthur F,et al. Menopause, 2007,14( 3): 592-597.3. F.S. Keating, et

5、al. Current Medical Research and Opinion; 1999;15,4: 290-296.子宮（含附件）切除術(shù)與絕經(jīng)癥狀化療藥物對(duì)性腺的毒性程度 高危 烷化劑（氮芥，環(huán)磷酰胺，白消安， 苯丁酸氮芥，美法侖 等） VP-16 丙卡巴肼 達(dá)卡巴嗪中危 阿霉素 卡鉑，順鉑低危 更生霉素 平陽(yáng)霉素 5-FU 甲氨蝶呤 不清楚VCR Ara-c不同化療方案的月經(jīng)情況化療方案閉經(jīng)（）月經(jīng)不規(guī)則（）月經(jīng)規(guī)則（）合計(jì)CMF 6（60.00）1（10.00）3（30.00）10（100）CEF24（63.16）9（23.68）5（13.16）38（100）TA11（55.00）4

6、（20.00）5（25.00）20（100） 各種化療方案的卵巢毒性差異較大，與患者的年齡和所用藥物種類(lèi)、 劑量、間隔等有關(guān) 各類(lèi)化療藥物對(duì)卵巢毒性作用中，以烷化劑最為明顯，紫杉?jí)A可能 增加卵巢功能損害Dongzi Yang, BL Lai,YQ Mo, et al: Gynecological Endocrinology, 2008,24( Supplement 1):107放射治療引起卵巢功能不可逆的損傷放療2周后，患者即發(fā)生FSH上升，E2下降至絕經(jīng)水平等卵巢衰竭表現(xiàn) 1放射劑量150800 cGY時(shí)，約50%70%的1540歲女性卵巢功能衰竭1超過(guò)800 cGY時(shí)，所有年齡段女性的卵巢

7、將發(fā)生不可逆的損害 21. Hum Reprod.2003;18(1):117-1212. Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88放療所致卵巢功能受損的防護(hù)措施 卵巢的手術(shù)移位移位后的卵巢如承受的照射劑量達(dá)到175 cGY 5 ，也會(huì)發(fā)生不可逆衰竭減輕放療對(duì)卵巢的損傷，但不能避免化療對(duì)卵巢的損傷 6施行卵巢移位術(shù)患者接受放療后，10個(gè)月監(jiān)測(cè)發(fā)生絕經(jīng)癥狀的比例仍可達(dá)40%以上 65. Oktay K,Buyuk E,Veeck L,et al.Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreser

8、ved ovarian tissue.Lancet,2004,363(9412):837-8406. Thomas Mb,Wright JD,Leiser AL,et al.Clear cell carcinoma of the cervix:a multi-institutional review in the post-DES era Gynecol,2008,109(3):335-339問(wèn)題： 子宮切除術(shù)加單/雙側(cè)卵巢移位術(shù)，患者卵巢功能是否受損？觀察因素： 單/雙側(cè)移位的影響、移位位置、是否輔助放療國(guó)內(nèi)研究28例經(jīng)腹子宮切除術(shù)宮頸癌患者14例雙側(cè)移位14例單側(cè)移位定期隨訪內(nèi)容：平均14

9、-17個(gè)月絕經(jīng)癥狀E2水平FSH水平B超卵巢位置及大小王建六、魏麗惠等，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，4：229-231結(jié) 論單側(cè)移位和雙側(cè)移位對(duì)絕經(jīng)癥狀的發(fā)生影響無(wú)差異（50% vs 43%）卵巢移位于髂棘上2CM以上水平并不能減少盆腔放療對(duì)于卵巢的損傷而導(dǎo)致的絕經(jīng)癥狀 （40% vs 67%）王建六、魏麗惠等，中華婦產(chǎn)科雜志，2006，4：229-231惡性腫瘤患者的治療手段手術(shù)腫瘤根治術(shù)通常切除子宮體或附件手術(shù)范圍遠(yuǎn)大于普通子宮切除術(shù)化療：全身化療（靜脈、腹腔、胸腔）介入化療（動(dòng)脈）放療：盆腔放療（外照射、后裝）轉(zhuǎn)移腫瘤放療 新的藥物及治療手段的應(yīng)用大幅度提升以宮頸癌為代表的惡性腫瘤患者存活

10、時(shí)間，需要關(guān)注病人的生活質(zhì)量。人工絕經(jīng)（ ）人工絕經(jīng)相關(guān)疾病GnRH-a使用相關(guān)放療相關(guān)手術(shù)相關(guān)化療相關(guān)內(nèi)膜癌宮頸癌卵巢腫瘤子宮肌瘤內(nèi)異癥腺肌癥乳腺癌保留雙側(cè)卵巢： 1年內(nèi)幾乎無(wú)影響，遠(yuǎn)期卵巢衰竭提前保留一側(cè)卵巢：近期：術(shù)后雌激素水平明顯下降。遠(yuǎn)期：半年左右對(duì)側(cè)有部分代償,遠(yuǎn)期卵巢衰竭提前切除雙側(cè)卵巢立即出現(xiàn)嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀子宮(含附件)切除對(duì)卵巢內(nèi)分泌的影響惡性腫瘤患者的生存之道生活質(zhì)量的提高腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)必須考慮治療絕經(jīng)癥狀烷化劑抗代謝藥抗腫瘤抗生素植物類(lèi)藥鉑類(lèi)化合物化療藥物從作用機(jī)制分類(lèi):化療卵巢損傷具有明顯性腺 具有一般性腺 具有較小性腺 毒性的化療藥物 毒性的化療藥物 毒性的化

11、療藥物烷化劑類(lèi)，如環(huán)磷酰胺、氮芥、白消安,VP16,等。 順鉑、長(zhǎng)春新堿、阿霉素等 細(xì)胞周期特異性藥物，如氨甲蝶嶺、5一氟尿嘧啶、6一巰基嘌呤等 化療藥物的性腺毒性25移位術(shù)對(duì)卵巢功能的影響化療毒性還與多種因素相關(guān)相關(guān)因素疊加作用藥物累積劑量藥物濃度持續(xù)時(shí)間用藥方式化療方案開(kāi)始化療時(shí)的年齡國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè).2003;30(3):166-9案例分享案例一陳某，28歲，不孕行腹腔鏡檢查，術(shù)中見(jiàn)右卵巢門(mén)21cm內(nèi)膜狀潮紅粗糙面，活檢病理內(nèi)膜樣腺癌，低中分化，開(kāi)腹行分期手術(shù)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除雙附件，術(shù)后三天出現(xiàn)潮熱多汗，睡眠差，予莉芙敏1片，BID，一周后漸改善案例二李某，40歲，低分化

12、漿液性乳頭狀囊腺癌，c期，全宮雙附件切除，細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)潮熱多汗，睡眠差，情緒低落，予莉芙敏1片，BID，一周后漸改善1、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤復(fù)發(fā)絕經(jīng)癥狀困擾著絕經(jīng)癥狀治療的因素宮頸癌與激素宮頸癌(CC)致癌性HPV感染1必要因素協(xié)同因素雌激素代謝產(chǎn)物16-羥雌固酮21. Indian J Med Res. 2009; 241-246 2. Maturitas. 2010;65:190197HRT增加了婦科腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)Lancet. 2007 May 19;369(9574):1703-10.發(fā)生率(95% CI)/1000人/超5年HRT未用者雌激素現(xiàn)用者雌孕激素現(xiàn)用者卵巢癌內(nèi)膜癌乳腺癌HRT現(xiàn)

13、用者內(nèi)膜癌、卵巢癌發(fā)生率比未用者明顯增加HRT激素補(bǔ)充治療困擾腫瘤患者絕經(jīng)癥狀治療的因素血栓風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)癥狀2、血栓風(fēng)險(xiǎn)子宮（含附件）切除術(shù)患者經(jīng)歷階段四重打擊：疾病本身，手術(shù)等治療，絕經(jīng)癥狀、心理重負(fù)！患者手術(shù)、藥物、放化療回 歸正常生活控制絕經(jīng)癥狀是婦瘤治療發(fā)展方向之一中國(guó)：上世紀(jì)80年代即已關(guān)注婦瘤患者的絕經(jīng)癥狀，降低癥狀的發(fā)生及緩解癥狀的影響，是提高婦瘤治療質(zhì)量的方向之一1. 上海醫(yī)學(xué).1984;7(8):453-72. 中華婦產(chǎn)科雜志.1989;24(4):228-303. 中華婦產(chǎn)科雜志.2005;40(4):220-24. 中華婦產(chǎn)科雜志.2006;41(4):229-32婦科良性疾

14、病剖腹時(shí)子宮及卵巢去留的探討 (附841例分析) 內(nèi) 容手術(shù)、放化療與絕經(jīng)癥狀的關(guān)系腫瘤患者絕經(jīng)癥狀激素補(bǔ)充的困擾非激素的治療對(duì)策激素的風(fēng)險(xiǎn)困擾著絕經(jīng)癥狀治療腫瘤復(fù)發(fā)絕經(jīng)癥狀子宮內(nèi)膜癌為雌激素依賴(lài)性子宮內(nèi)膜癌(EC)雌激素依賴(lài)性I型EC占90%雌、孕激素受體陽(yáng)性低分化惡性Maturitas .2010;65:190197宮頸癌(CC)雌激素代謝物16-羥雌固酮是HPV致癌的協(xié)同因素2致癌性HPV感染是CC進(jìn)展的必要因素11. Indian J Med Res.2009; 241-2462. Maturitas .2010;65:190197宮頸癌的進(jìn)展與雌激素密切相關(guān)卵巢癌(OC)上皮性O(shè)C占

15、90%以上1上皮性O(shè)C對(duì)雌激素敏感21. Maturitas .2010;65:1901972. Gynecologic Oncology.2004;94:2532卵巢癌對(duì)雌激素敏感雌激素治療的禁忌癥和慎用情況禁忌癥1.已知或懷疑妊娠2.原因不明的陰道出血3.已知或懷疑患有乳腺癌4.已知或懷疑患有激素依賴(lài)性惡性腫瘤5.患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（最近六個(gè)月）:集中在神經(jīng)內(nèi)科6.嚴(yán)重肝功能障礙7.血卟啉癥 、耳硬化癥8.腦膜瘤（禁用孕激素） 慎用情況1.子宮肌瘤2.子宮內(nèi)膜異位癥3.子宮內(nèi)膜增生史4.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓5.有血栓形成傾向:如高血脂6.膽囊疾病、癲癇、偏頭疼、哮喘

16、、高催乳素血癥7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.乳腺良性疾病9.乳腺癌家族史與上皮或內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的腫瘤與心腦血管以及糖脂代謝相關(guān)與免疫相關(guān)內(nèi) 容手術(shù)、放化療與絕經(jīng)癥狀的關(guān)系腫瘤患者絕經(jīng)癥狀激素補(bǔ)充的困擾非激素的治療對(duì)策神經(jīng)遞質(zhì)紊亂是引發(fā)絕經(jīng)癥狀的直接原因在圍絕經(jīng)期，性激素急劇波動(dòng)伴快速下降，引起神經(jīng)遞質(zhì)紊亂，導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常。熱中性帶因此變窄，溫度稍有變化就會(huì)引起核心體溫的變化，這是解釋潮熱癥狀最公認(rèn)的學(xué)說(shuō)。血管舒縮癥狀發(fā)生機(jī)制模式圖調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)是治療絕經(jīng)癥狀的更有效途徑手術(shù)去勢(shì)GnRH-a放、化療?非雌激素現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)植物藥莉芙敏從民間驗(yàn)方到現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)植物藥，歷經(jīng)考驗(yàn)有效緩解子宮切除術(shù)(包括卵巢切除)患者的絕經(jīng)癥狀療效顯著未觀察到莉芙敏對(duì)P450酶活性的影響1. J Clin Pharmacol.2006;46(2):201-132. Mol Nutr Food Res.2008;52:55-63最新中國(guó)絕經(jīng)指南推薦：莉芙敏莉芙敏應(yīng)用方案1.術(shù)后使用胃腸道功能恢復(fù)即可使用正規(guī)、足量