常見骨關(guān)節(jié)疾病評定-手外傷后的評定課件

1、 第十六章 常見骨關(guān)節(jié)疾病的評定姓名：李雪萍單位：南京市第一醫(yī)院第一節(jié)手外傷后的評定1.手部各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動度2.手部肌力及關(guān)節(jié)活動度的評定方法1.手部屈、伸指肌腱的分區(qū)2. 手部感覺、肌腱功能的評定方法掌 握：熟 悉：了 解：評定手部肌力、關(guān)節(jié)活動度及感覺功能的常用量表第一節(jié) 手外傷后的評定一、概述（一）屈指肌腱的分區(qū) （二）拇長屈肌腱分區(qū)（三）伸指肌腱的分區(qū) 第一節(jié) 手外傷后的評定（一）屈指肌腱的分區(qū) 區(qū)：指淺屈肌腱止點至指深屈肌腱止點，僅有指深屈肌腱一條肌腱，此段肌健被覆滑膜，位于鞘管內(nèi)。 區(qū)：從遠側(cè)掌橫紋，即指纖維鞘管起始處，至中節(jié)指骨中遠處（或指淺屈肌腱止點）。此段肌腱位于鞘管內(nèi)

2、。指淺、指深屈肌腱在此處互相交叉換位。因為此區(qū)肌腱損傷后易粘連，即使輕微粘連也會導(dǎo)致肌腱活動喪失，預(yù)后較差，故此區(qū)也稱無人區(qū)、危險區(qū)。 區(qū)：從腕掌橫韌帶遠側(cè)緣到遠端掌橫紋，即指纖維鞘管起始處。此段肌腱包括指淺、指深屈肌腱，示、中、環(huán)指屈指肌腱被覆腱周組織，小指屈指肌腱位于滑膜鞘內(nèi)。蚓狀肌起自此段的指深屈肌腱。 區(qū)：位于腕管內(nèi)的屈肌腱。腕管掌側(cè)為硬韌的掌橫韌帶，尺側(cè)、橈側(cè)、背伸均為腕骨。 區(qū)：腕管近側(cè)緣至肌肉-肌腱交界處的一段肌腱，此段肌腱均被覆有豐富的腱周組織。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）拇長屈肌腱分區(qū) 區(qū)：自近節(jié)指骨中部至末節(jié)指骨基底的肌腱止點。此區(qū)肌腱僅有滑膜而無纖維鞘管。 區(qū)：自掌指關(guān)節(jié)

3、近端至近節(jié)指骨中部，此區(qū)肌腱位于拇指纖維鞘管內(nèi)。在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有兩枚并列的籽骨，中間形成一條狹窄的通道，恰有拇長屈肌腱通過。 區(qū)：拇長屈肌腱腱鞘起始處至腕管遠側(cè)緣。此處肌腱無蚓狀肌附著，包繞在滑膜鞘中，其位置較深，處于拇收肌和拇短屈肌之間。 區(qū)：在腕管內(nèi)，拇長屈肌腱位置較深，緊貼腕管橈側(cè)壁，該肌腱單獨包裹在一個滑膜鞘內(nèi)。 區(qū)：起自拇長屈肌肌腹與肌腱移行部，至腕管近側(cè)緣的肌腱。肌腱偏橈側(cè)，位置深。拇長屈肌是單羽肌，肌腱在肌肉的一側(cè)，在肌肉中的肌腱較長。第一節(jié) 手外傷后的評定（三）伸指肌腱的分區(qū) 1. 伸指肌腱，共分8區(qū)，奇數(shù)區(qū)位于關(guān)節(jié)部位，1、3、5、7區(qū)分別對應(yīng)遠端指間關(guān)節(jié)（distal in

4、terphalangeal joint，DIP）、近端指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal joint，PIP）、掌指關(guān)節(jié)（metacarpophalangeal joint，MCP）和腕關(guān)節(jié)。 2. 手內(nèi)肌和伸指?。ㄍ庠诩。﹨f(xié)同作用可以伸直手指。手內(nèi)肌伸直DIP/PIP，而手外肌伸直MCP。當(dāng)手內(nèi)肌癱瘓時，把MCP控制在屈曲位（限制MCP過伸），手外肌（伸指?。┛梢陨熘盌IP/PIP。第一節(jié) 手外傷后的評定二、運動功能評定（一）肌力（二）關(guān)節(jié)活動度（三）手指肌腱功能評定（四）手靈巧度的評定 第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度 正常活動度（正常解剖狀況所允許的活動度）

5、關(guān)節(jié)活動度評定 功能活動度（日常生活動作所需關(guān)節(jié)活動度） 指關(guān)節(jié)功能障礙所造成的損傷比例 第一節(jié) 手外傷后的評定（一）肌力 徒手肌力測定（manual muscle testing，MMT）是最常用的方法，共分六級評定肌力。此外，單獨測定手部某一肌肉肌力相對較難，可借助儀器評定握力、捏力等綜合測試方法。 1. 握力評定 使用標(biāo)準(zhǔn)可調(diào)握力計測試，測出手屈肌肌力（包括手內(nèi)在肌和外在?。?，正常值約為體重的50%。所得值主要是等長收縮的肌力。握力正常值握力常用握力指數(shù)來表示：握力指數(shù)=健手握力（kg）/體重（kg）100，正常50。 2. 捏力評定 使用標(biāo)準(zhǔn)捏力計測試。主要反映拇對指肌力。捏力測量包括

6、掌捏（拇指指腹對示指指腹）、側(cè)捏（拇指指腹對示指中節(jié)側(cè)面）、三指捏（拇指指腹對示指、中指指腹）。分別檢測3次，注意雙側(cè)對比。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度腕關(guān)節(jié)活動度正?；顒佣裙δ芑顒佣?正?；顒佣裙δ芑顒佣日魄?515橈側(cè)偏2010背伸7030尺側(cè)35151. 腕、手各關(guān)節(jié)正常及功能活動度評定。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度1. 腕、手各關(guān)節(jié)正常及功能活動度評定。掌指關(guān)節(jié)活動度 拇 指其余四指正常活動度功能活動度正?；顒佣裙δ芑顒佣惹?伸9008090090-10-105第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度 1. 腕、手各關(guān)節(jié)正常及功能活動度評定。指間關(guān)節(jié)活動度 拇 指其余

7、4指近端指間關(guān)節(jié)其余4指遠端指間關(guān)節(jié)正?；顒佣裙δ芑顒佣日；顒佣裙δ芑顒佣日；顒佣裙δ芑顒佣惹?0080100010070070005-107-108 2. 指關(guān)節(jié)功能損傷比例評定 參照美國永久病損評定指南（guides to the evaluation of permanent impairment，GEPI），依據(jù)肢體功能的重要性，不同的手指予相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)。而手功能是上肢最重要的功能之一，因而手功能所占權(quán)重指數(shù)最高。 這種計算方式反應(yīng)了在人體局部功能中，不同部分功能的重要性，就上肢、手等局部功能來說，最高的殘損比例是解剖結(jié)構(gòu)的缺失。沒有超過人體全部功能100%的殘損比例。 第一節(jié)

8、 手外傷后的評定拇指食指中指環(huán)指小指手0.40.20.10.60.9人體全部功能上肢 （1）示、中、環(huán)、小指關(guān)節(jié)示、中、環(huán)、小指的掌指關(guān)節(jié)活動（MCP）占該指總運動功能的100%，正?？汕?0，功能位屈曲30；近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）占該指總運動功能的80%，正?？梢郧?0，功能位為屈曲30；遠側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）占45%，正?？梢郧?0，功能位為屈曲20。（二）關(guān)節(jié)活動度第一節(jié) 手外傷后的評定第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度 （2）拇指關(guān)節(jié)拇指的各關(guān)節(jié)活動占總運動功能的比重MCP關(guān)節(jié)的屈伸占10%指間關(guān)節(jié)IP屈伸占15%內(nèi)收占20%對掌占40%外展占10%。MCP關(guān)節(jié)正?？汕?

9、0，功能位為20IP關(guān)節(jié)主要運動方式是屈伸，正?？汕?0，功能位為屈曲20。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）關(guān)節(jié)活動度 內(nèi)收測量有兩種測量方法：A.內(nèi)收拇指，測量指尖達到第5掌骨頭的距離，正常位0cm；B.內(nèi)收拇指，測量拇指IP關(guān)節(jié)橫紋達到第5掌骨頭的距離，正常2cm。對掌測量拇指對掌運動時，拇指IP關(guān)節(jié)橫紋與中指掌指交界橫紋的距離為準(zhǔn)，正常為8cm。外展測量：主要是應(yīng)用量角器測量，正常值為040。第一節(jié) 手外傷后的評定（三）手指肌腱功能評定 采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)，又稱為總主動活動度測定法（total activity measurement，TAM）。 TAM（MCP

10、關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)PIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+DIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）（MCP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+PIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+DIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)）。各關(guān)節(jié)伸直以0為準(zhǔn)，過伸部分不計。 評定標(biāo)準(zhǔn)共分四個等級：優(yōu)：正常，TAM約260 良：TAM健側(cè)的75% 中：TAM健側(cè)的50% 差：TAM健側(cè)的50%第一節(jié) 手外傷后的評定（四）手靈巧度的評定 1. 明尼蘇達手部靈巧測度（Minnesota Manual Dexterity Test，MMDT） 是一種可靠的手眼協(xié)調(diào)測試方法，主要包括“ 擺放”和“反轉(zhuǎn)”兩部分。 2. 釘板測度（Purdue pegboard test），另一種較常用的手部靈巧度測試。能測試的手功

11、能包括： 手、手指和手臂的一般活動； 指尖精巧活動（如組裝）：計分方法分為：右手部分、左手部分、雙手總分、左右及雙手總分，以及“組裝”部分。測試要求病人對示指和拇指捏握等微細手功能有良好的控制。相反，MMDT涉及較粗略的手握功能。三、感覺功能評定第一節(jié) 手外傷后的評定（一）一般檢查（二）特殊檢查第一節(jié) 手外傷后的評定（一）一般檢查 1. 感覺 包括淺感覺、深感覺和復(fù)合覺（皮質(zhì)感覺）； 淺感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺 ； 評定時注意區(qū)分外周神經(jīng)的感覺分布和感覺神經(jīng)根分布和皮區(qū)。 2. 疼痛 手外傷急性期和恢復(fù)期均需對疼痛進行評估，了解疼痛發(fā)生的原因或誘因，疼痛的部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因

12、素，持續(xù)時間、與活動是否相關(guān)，是否伴有全身癥狀如發(fā)熱、乏力、消瘦、皮疹等。 在此基礎(chǔ)上對疼痛的強度、性質(zhì)、相關(guān)心理問題進行評估，選擇合適的康復(fù)治療方法，并評估療效。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）特殊檢查 1. Semmes-Weinstein單絲法，簡稱SW法，是一種精細觸覺檢查方法，包括輕觸、深壓覺以檢測皮膚對不同壓力的反映和敏感度。評定標(biāo)準(zhǔn)： 正常：1.652.83 輕觸覺減退：3.223.61 保護性感覺減退：4.314.56 保護性感覺喪失：4.566.65 感覺完全喪失6.65（二）特殊檢查第一節(jié) 手外傷后的評定 2. 兩點分辨試驗（two point discrimination，2

13、PD） （1）感覺正常和異常的標(biāo)準(zhǔn) 2PD6mm 正常 715mm 部分喪失 15mm 完全喪失。 兩點間距分辨能力臨床意義 意 義2PD6mm正常能做精細工作2PD在610mm尚可可持小物品2PD在1115mm差可持較大物品僅感覺到一點保護性持物有困難無感覺感覺缺失不能持物2PD的正常值和手功能的關(guān)系（二）特殊檢查第一節(jié) 手外傷后的評定（2）MCP以遠的橫斷性完全性感覺喪失與手功能損傷的關(guān)系 拇指自掌指關(guān)節(jié)以遠完全喪失感覺（2PD15mm），相當(dāng)于手功能損傷20% 橈側(cè)喪失感覺，則相當(dāng)于手功能損傷8%損傷側(cè) 手 指拇指示指中指環(huán)指小指橈側(cè)86632尺側(cè)124423全部20101055 （3）

14、縱行感覺喪失與手指功能損傷百分數(shù)的關(guān)系 拇指從MCP關(guān)節(jié)至指尖指長度為100%， 從MCP關(guān)節(jié)至IP關(guān)節(jié)位50%； 其他手指從MCP關(guān)節(jié)至指尖為100%，從指尖至PIP關(guān)節(jié)為80%，從指尖至DIP關(guān)節(jié)為45%； 如：示指橈側(cè)自PIP關(guān)節(jié)以遠部分感覺喪失，指長度為80%，相當(dāng)于示指有12%的功能損傷。第一節(jié) 手外傷后的評定（二）特殊檢查第一節(jié) 手外傷后的評定（二）特殊檢查 3. Moberg拾物試驗（Moberg pick up test） 代表手的感覺、運動的綜合能力 通過相應(yīng)的活動測定感覺精確度 多用于測試實體覺或正中神經(jīng)分布區(qū)的皮膚感覺 先測試患手，再測試健手，并記錄下病人拾物所用的手指、

15、捏法和所用的時間。第一節(jié) 手外傷后的評定 4. 感覺功能恢復(fù)等級 英國醫(yī)學(xué)研究委員會（Medical Research Council，MRC）將周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)情況分為6級。淺覺痛與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏。（二）特殊檢查恢復(fù)等級評定標(biāo)準(zhǔn)0級（S0）感覺無恢復(fù)1級（S1）皮膚深痛覺恢復(fù)2級（S2）淺痛覺與觸覺有少許恢復(fù)3級（S3）淺痛覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏4級（S4）感覺達到S3水平外，兩點辨別覺也部分恢復(fù)5級（S5）完全恢復(fù)，兩點辨別覺6mm周圍神經(jīng)損傷后感覺功能恢復(fù)四、手的整體功能評定（一）Carroll手功能評定法（二）Jebsen手功能測試（三）Sollerman手AD

16、L能力測試（四）密歇根手綜合評價結(jié)果問卷第一節(jié) 手外傷后的評定第一節(jié) 手外傷后的評定（一）Carroll手功能評定法 1.評定內(nèi)容 包括抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后六項內(nèi)容 2.評定標(biāo)準(zhǔn) 分四個等級： 0分：全部活動不能完成，包括將物品推出其原來位置、推出板外、推到桌上，或能拿起筆，但寫不出可以辨認的字。 1分：只能完成一部分活動：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28項中能拿起水壺和杯子，但不能倒水等。 2分：能完成活動，但動作較慢或笨拙。 3分：能正常完成活動。 又稱上肢功能測試（upper extremity function test，UEFT），其將與日常生活活動有關(guān)的

17、上肢動作，分成6大類，共33項。 I-IV類主要是評定手的抓握和對捏的功能； V、VI類主要是評定整個上肢的功能和協(xié)調(diào)性。 分類方法實驗用品規(guī)格（cm）重量（g）I 抓握1抓起正方體木塊1010105762. 抓起正方體木塊7.57.57.52433. 抓起正方體木塊555724. 抓起正方體木塊2.52.52.59II 握5握圓柱體直徑4，長155006. 握圓柱體直徑2.2，長10125III 側(cè)捏7用拇指與示指側(cè)捏起石板條112.5161IV 捏8捏起木球直徑7.51009-24分別用拇指與示指、中指、環(huán)指和小指捏起4個不同大小的玻璃球或鋼珠直徑1.66.3直徑1.16.6直徑0.61.

18、0直徑0.40.34V 放置25把一個鋼墊圈套在釘子上外徑3.5，內(nèi)徑1.5，厚0.2514.526把熨斗放在架子上2730VI 旋前和旋后27把壺里的水倒進一個杯子里， 28把杯里的水倒進另一個杯子里（旋前）273 ml29把杯里的水倒進前一個杯子里（旋后）30把手依次放在頭后31把手放在頭頂32把手放在嘴上33寫上自己的名字Carroll手功能評定法第一節(jié) 手外傷后的評定（一）Carroll手功能評定法將各項按上述評分標(biāo)準(zhǔn)評分，所得分數(shù)相加后計算總分，判斷上肢功能。功能級分 值微弱025很差2650差5175功能不完全7689完全有功能9098功能達最大99（利手）、96（非利手）第一節(jié) 手外傷后的評定（二