急診介入處置癥狀波動(dòng)頸動(dòng)脈夾層一例課件

1、病例分享一：急診介入處置癥狀波動(dòng)頸動(dòng)脈夾層一例一般情況患者陳某某，男，57歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活7小時(shí)入院。2017年10月13日12:00突然出現(xiàn)左側(cè)上肢不能持物，不性能行走，伴有頭痛及眼眶疼痛。家屬代訴患者“一會(huì)兒清醒、一會(huì)兒糊涂”。既往：無(wú)特殊。血壓：157/80mmHg，輕度嗜睡，言語(yǔ)不清，查體欠配合，雙側(cè)瞳孔3mm，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。左Babinski（+）。NHISS（7分）。入院：18:57輔助檢查頭CT（2017年10月13日院前）CT：18:29造影情況肝素：20:27代償情況診斷 根據(jù)患者急性腦卒中伴有頭痛、眼眶疼痛以及DSA檢查好

2、發(fā)部位出現(xiàn)的線樣狹窄，夾層診斷基本確立。但是，由于沒有完善其它檢查如高分辨MRI，頸部超聲等，是否合并粥樣硬化狹窄？血栓栓塞？或者兼有？處置緊急介入處理？難點(diǎn)：通過夾層到達(dá)真腔問題：判斷是否準(zhǔn)確？藥物保守？有神經(jīng)功能再次加重的可能，錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)。最終選擇返回監(jiān)護(hù)室抗栓觀察。病情變化23:16再次上臺(tái)造影23:40手術(shù)過程支架內(nèi)血栓形成團(tuán)注欣維寧8ml4ml/h觀察半小時(shí)解脫后造影24:20術(shù)后管理替羅非班（欣維寧）4ml/h，24小時(shí)雙抗控制血壓術(shù)后8小時(shí)復(fù)查頭CT術(shù)后第二天患者恢復(fù)情況術(shù)后輔助檢查血栓彈力圖：AA抑制率100%，ADP抑制率95%。基因多態(tài)性檢查：CPY2P19中等代謝。頭頸

3、部CTA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)混合斑塊形成 ，管腔最狹窄約30%。頭部CTA未見明顯異常。10月18日復(fù)查頭CT頸部夾層影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少具備1條）1.DSA/CTA/MRA 雙腔、夾層動(dòng)脈瘤具有特異性，DSA雙向血流和晚期造影劑壁間滯留也有很高的特異性。2.珠線征、波紋征、線樣征、不規(guī)則漸行性狹窄具有夾層診斷的相對(duì)特異性，但在不常出現(xiàn)的部位出現(xiàn)時(shí)需要結(jié)合斷層影像；火焰狀閉塞或鼠尾狀閉塞一定需要斷層影像支持。3.脂肪抑制、高場(chǎng)強(qiáng)MR-T1“新月征”極具夾層診斷價(jià)值，仍需與動(dòng)脈粥樣硬化斑、血管壁靜脈叢等鑒別。參考：繆中榮,李曉青,鄭洪波.缺血性腦血管病介入治療進(jìn)展2015M.人民衛(wèi)生出版社,201

4、5,157-180病例小結(jié)夾層急診支架成形術(shù)，多數(shù)學(xué)者主張使用“網(wǎng)眼密、支撐力強(qiáng)”的閉環(huán)支架。風(fēng)險(xiǎn)包括：不能通過，血栓逃逸、術(shù)中、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等等。一旦支架釋放后，血管不能復(fù)流，需要進(jìn)一步處理，難度陡然增大。Solitaire AB支架，可釋放支撐、可回收取栓、可解脫，具有很大的靈活性。缺點(diǎn)是開環(huán)設(shè)計(jì)，網(wǎng)眼相對(duì)不夠細(xì)密，支撐力相對(duì)不夠強(qiáng)，有效覆蓋相對(duì)不夠長(zhǎng)?？傮w來(lái)說(shuō)，使用Solitaire AB支架應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的大多數(shù)情況，為后續(xù)治療留有回旋余地。此例患者測(cè)量長(zhǎng)度40mm，30mm有效長(zhǎng)度支架難以覆蓋入口及出口。術(shù)后見病變近心端有不規(guī)則造影劑充盈，考慮夾層動(dòng)脈瘤，因出血風(fēng)險(xiǎn)不大，抗栓治療

5、觀察可擇期處理。病例分享二：一例嚴(yán)重的右側(cè)大面積腦梗死一般情況患者孫某某，男，65歲，已婚，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不靈5小時(shí)”入院。2017年10月30日13：00在家時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈、癱倒在地，有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無(wú)抽搐等癥狀。既往：高血壓病史3-4年，血壓最高可達(dá)180/100mmHg。查體：體溫：36.8，心率：120次/分，血壓：114/76mmHg。意識(shí)清楚，躁動(dòng)，言語(yǔ)流利，查體不配合，雙眼球向右側(cè)凝視，左上肢肌力5級(jí)，余肢體肌力0級(jí)，左上肢體肌張力增高，雙側(cè)病理征未引出。GCS：15分NIHSS評(píng)分15分輔助檢查：入院時(shí)頭CT病情演變患者病情持續(xù)加重，躁動(dòng)，雙下肢青紫

6、、發(fā)涼。緊急查胸腹部腹部CTA。胸腹部主動(dòng)脈CTA術(shù)前造影升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓弓上分支胸腹部CTA所見升主動(dòng)脈擴(kuò)張；主動(dòng)脈至雙側(cè)髂外動(dòng)脈，弓上三分支管腔可見雙腔影，累及腹腔干，腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈；腸系膜下動(dòng)脈由假腔供血；主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈走形區(qū)多發(fā)點(diǎn)狀高密度影，心包內(nèi)見液性密度。診斷： 1.主動(dòng)脈夾層A型 2.心包積液 主動(dòng)脈夾層簡(jiǎn)介主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，腔內(nèi)血液從內(nèi)膜破裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴(yán)重心血管急、危、重癥。主動(dòng)脈夾層起病急，進(jìn)展快，非常兇險(xiǎn)。病死率極高，一周時(shí)達(dá)到

7、70%，三個(gè)月可高達(dá)90%。主動(dòng)脈弓夾層分型Kumar A, Kumar K, Zeltser R, et al. Nearly Asymptomatic Eight-Month Thoracic Aortic DissectionJ. Clinical Medicine Insights Cardiology, 2016, 10(10):75.文獻(xiàn)中的CT表現(xiàn)Axial tomographic CT images showing the dissection from cranial (A) to caudal (BC) levels (arrows).主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)參考：SEC Wo

8、rking Group for ESC 2014 Guidelines on Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases, Committee S C P G. Comments on the 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.J. Revista Espaola De Cardiologa, 2015, 68(3):179-184.病例總結(jié)隨著急性腦卒中的靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的不斷開展，主動(dòng)脈夾層的患者的偶爾會(huì)被碰見，是溶栓后或者血管內(nèi)治療患者病情發(fā)展加重甚至突然死亡的一類病因。如果治療前不對(duì)患者癥狀、體征細(xì)致