卒中相關(guān)性肺炎-PPT課件 (2)

1、卒中相關(guān)性肺炎診療進(jìn)展內(nèi)容提綱1 卒中相關(guān)性肺炎概念 4 特別提醒2 中國(guó)專家共識(shí)解讀3 相關(guān)研究進(jìn)展卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）: 是指原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥. 含肺泡壁炎癥即廣義上的肺間質(zhì)炎癥 2003年德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出 發(fā)病群體為卒中患者 與卒中后機(jī)體的功能障礙密切相關(guān) 免疫功能降低 意識(shí)障礙 吞咽障礙 誤吸Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensiv

2、e care medicine. Stroke. 2003;34:975981.1 卒中相關(guān)性肺炎概念 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí) 中華內(nèi)科雜志. 2010;49(12):1075-1078 專家組來(lái)自：神經(jīng)內(nèi)科 呼吸科 ICU2 中國(guó)專家共識(shí)解讀2.1 SAP危害國(guó)外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)數(shù)據(jù)，報(bào)道提示卒中患者SAP發(fā)生率約50%王姝梅，等。卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205 (北京朝陽(yáng)醫(yī)院)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.20

3、13;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）我國(guó)每年卒中新發(fā)病例約250萬(wàn)，而且呈上升趨勢(shì)每年因卒中死亡人數(shù)超過(guò)150萬(wàn)卒中急性期死亡患者中， 約1/3死于肺部感染卒中非急性期死亡患者中， 死于肺部感染者超過(guò)1/3我國(guó)每年死于SAP的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)2.1 SAP危害年齡：65歲，每增加1歲，SAP發(fā)生率增高20% 。性別：男性比女性更易并發(fā)SAP 。吸煙：吸煙者更易并發(fā)SAP 。肺部基礎(chǔ)病變： COPD、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核全身情況：糖尿病 營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥2.2 SAP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 患者的基礎(chǔ)狀態(tài)病變部位和大小： 后循環(huán) 累及多個(gè)供血區(qū) 深部腦梗死累及基底節(jié)、

4、下丘腦和杏仁核國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分 NIHSS評(píng)分每增加I分，SAP風(fēng)險(xiǎn)增高12%意識(shí)障礙: 咳嗽反射減弱 呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙 胃排空延遲食管下段括約肌功能損害 顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)吞咽障礙： 急性卒中患者30%70%有吞咽障礙， 其中半數(shù)有誤吸是否需要機(jī)械通氣： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2.2 SAP風(fēng)險(xiǎn): 卒中病情相關(guān)因素大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍卒中患者吸入性肺炎不同于單純吸入性肺炎Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adu

5、lts and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.

6、Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.2.3 SAP免疫機(jī)制：Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-7862.3 SAP免疫機(jī)制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征外源性

7、感染: 交叉感染 環(huán)境感染內(nèi)源性感染: 口腔與咽部 鼻腔與鼻竇 胃腸道 血流感染2.4.1 SAP感染途徑Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,2

8、9:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884常見(jiàn)上呼吸道

9、定植菌2.4.1 SAP感染途徑49%16%12%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出2.4.2 SAP吸入性肺炎病原學(xué)劉瑞華, 等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn) .臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 . 2014；27（1）:53-55山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院167例SAP患者培養(yǎng)出16種

10、病原菌2.4.2 SAP病原學(xué)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析. 中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株2.4.2 SAP病原學(xué) 時(shí)間上繼發(fā)于腦卒中之后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀： 發(fā)熱38 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴胸痛 肺實(shí)變體征，和(或)濕啰音 外周血白細(xì)胞10109L或4109L 伴或不伴核左移排除與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等2.5.1

11、SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例 病情遷延、易反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差 病原學(xué)診斷難度較大盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法 區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌，細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值： 氣管內(nèi)吸引物（106CFU/ml） 肺泡灌洗（104CFU/ml） 保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（103CFU/ml）2.5.2 SAP病原學(xué)診斷2.5.2 SAP病原學(xué)診斷 閾值 敏感性(%) 特異性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Docum

12、ents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.2.5.2 SAP病原學(xué)診斷：氣道分泌物常規(guī)吸引2.5.2 SAP病原學(xué)診斷：支氣管肺泡灌洗2.5.2 SAP病原學(xué)診斷：保護(hù)性毛刷采樣積極治療原發(fā)病： 高顱壓的脫水治療、開(kāi)顱減壓 腦積水腦室引流 清除血腫針對(duì)性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對(duì)癥處理營(yíng)養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡2.6.1 SAP治療原則2.6.2 S

13、AP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體 綠膿桿菌 肺炎克雷白菌（ESBL+）產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌 不動(dòng)桿菌 MRSA厭氧菌 普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷 早期經(jīng)驗(yàn)治療非常關(guān)鍵 常用廣譜青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?/p>

14、素根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床療效調(diào)整治療方案 2.6.2 SAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收及耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短5天，平均710天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases

15、2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.2.6.3 SAP治療給藥途徑及療程治療4872小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估評(píng)估指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)影像學(xué)檢查的時(shí)機(jī)、頻率及結(jié)果評(píng)價(jià)調(diào)整抗生素： 經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效 培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌 非預(yù)計(jì)病原菌降階梯：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果降階梯 根據(jù)臨床效果降階梯Luna CM,et al. Resolution of vent

16、ilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682. Luna CM,etal.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.2.6.4 SAP療效判

17、斷與抗菌藥物調(diào)整 手衛(wèi)生、隔離與預(yù)防交叉感染 盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)鼻氣管插管而盡可能不經(jīng)口插管，盡早拔管 縮短機(jī)械通氣時(shí)間 有條件時(shí)行聲門下吸引 減少質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的使用2.7.1 SAP預(yù)防：通行原則 體位：如果沒(méi)有禁忌證，床頭抬高3045度 喂養(yǎng)管理： x線檢查判斷喂養(yǎng)管位置 喂養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位應(yīng)再次x線檢查核實(shí)位置 存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者采用幽門后置管方式 定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量 吞咽功能管理：早期評(píng)估及康復(fù)治療 選擇性消化道凈化： 針對(duì)重癥卒中患者能夠降低死亡率, 需要更多的臨床研究支持避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素：降低感染發(fā)生率但不能降低病死率

18、2.7.2 SAP預(yù)防重點(diǎn)卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無(wú)菌操作、消毒隔離防止交叉感染， 同時(shí)積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。急性卒中的患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早起評(píng)估、篩查和康復(fù)；如果沒(méi)有禁忌癥，卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法。卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇性口咽部?jī)艋蛘哌x擇性消化道凈化治療。不推薦應(yīng)用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相

19、關(guān)性肺炎的常用藥物；霞癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略。2.8 專家共識(shí)重點(diǎn)推薦7條意見(jiàn)3 SAP相關(guān)研究進(jìn)展 后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.

20、加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者SAP 風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)顯著差異。 后循環(huán)卒中患者發(fā)生SAP 的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識(shí)障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。3 SAP相關(guān)研究進(jìn)展 出血性卒中更易發(fā)生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 臥床時(shí)間更長(zhǎng) 接受侵襲性操作更多有關(guān), 出血性卒中更易引起全身抑制3 SAP相關(guān)研究進(jìn)展鼻飼鼻飼患者并

21、發(fā)肺炎的相對(duì)危險(xiǎn)度是非鼻飼患者的4. 981 倍 損害胃- 食管括約肌功能 增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率 影響口咽部細(xì)菌定殖不正確的鼻飼更易造成誤吸從而引發(fā)肺炎 體位 量 速度 食物性狀Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513謝紅梅，等卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18(26)：3203-3205腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤

22、吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空延遲監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量3 SAP相關(guān)研究進(jìn)展機(jī)械通氣機(jī)械通氣是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素氣管插管卒中患者肺炎的發(fā)生率較非機(jī)械通氣患者增高621倍經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)患者肺炎的發(fā)生率為4276辛克北卒中相關(guān)性肺炎136例l臨床分析中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11(1)：48-503 SAP相關(guān)研究進(jìn)展氨溴索隨機(jī)分組研究結(jié)果鹽酸氨溴索( 90mg Q8h) 治療急性SAP縮短抗生素使用時(shí)間，縮

23、短病程張媛,等.鹽酸氨溴索治療腦卒中相關(guān)性肺炎的療效評(píng)價(jià).中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(6):621-623張舒校，等. 大劑量鹽酸氨溴素輔助治療老年人卒中相性肺炎的臨床研究.神經(jīng)損傷與功能重建.2014;9(3):258-2593 SAP相關(guān)研究進(jìn)展吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練急性卒中伴吞咽障礙患者分為吞咽治療組(基礎(chǔ)訓(xùn)練+吞咽訓(xùn)練)和綜合康復(fù)組(基礎(chǔ)訓(xùn)練+吞咽訓(xùn)練+吞咽治療儀+電針治療)兩組患者治療1個(gè)月后吞咽功能改善綜合康復(fù)組效果優(yōu)于吞咽治療組治療后綜合康復(fù)組SAP發(fā)生率為13.8，吞咽治療組為34.0李麗,等.卒中后吞咽障礙綜合康復(fù)對(duì)卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志.2014；37(4):65-673 SAP相關(guān)研究進(jìn)展情感障