內(nèi)科學(xué)第三節(jié)-縮窄性心包炎教案

1、第三節(jié) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎( constrictive pericarditis)是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性?！静∫颉课覈?guó)縮窄性心包炎的病因以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎后演變而來(lái)。近年來(lái)放射性心包炎和心臟手術(shù)后引起者逐漸增多。其他少見(jiàn)的病因包括自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等?！静±砩怼啃陌s窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率必然代償性增快。由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫等。由于吸氣時(shí)周圍靜脈回流增

2、多，而已縮窄的心包使心室無(wú)法適應(yīng)性擴(kuò)張，致使吸氣時(shí)頸靜脈壓進(jìn)一步升高，靜脈擴(kuò)張更明顯，稱Kussmaul征?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀患者常有急性心包炎、復(fù)發(fā)性心包炎或心包積液等病史。主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏等以及肝大、腹腔積液、胸腔積液和周圍水腫等。（二）體征心尖搏動(dòng)減弱或消失，多數(shù)患者收縮期心尖呈負(fù)性波動(dòng)，心濁音界可不增大或稍增大，心音輕而遙遠(yuǎn)，通常無(wú)雜音，可聞及心包叩擊音；后者系額外心音，發(fā)生在第二心音后，呈拍擊樣，因舒張期血流突然涌入舒張受限的心室引起心室壁振動(dòng)所致。心率常較快，心律可為竇性，也可為房性、室性或有期前收縮?？捎蠯uss

3、maul征?？梢?jiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫?？s窄性心包炎的腹腔積液常較下肢水腫出現(xiàn)得早且程度重，此與一般的心力衰竭患者不同，產(chǎn)生的機(jī)制不明確?！据o助檢查】（一）X線檢查可見(jiàn)心影偏小、正常或輕度增大，左右心緣變直，主動(dòng)脈弓小或難以辨認(rèn)，上腔靜脈常擴(kuò)張，多數(shù)患者可見(jiàn)心包鈣化。（二）心電圖可見(jiàn)QRS低電壓、T波低平或倒置。有時(shí)可見(jiàn)房顫等心律失常，尤其在病程長(zhǎng)和高齡患者中。（三）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖診斷縮窄性心包炎的敏感性較低。典型的超聲表現(xiàn)為心包增厚（圖3-9-2），室壁活動(dòng)減弱，室間隔的異常運(yùn)動(dòng)，即室間隔抖動(dòng)征（圖3-9-3），下腔靜脈增寬且不隨呼吸變化。圖3-9-2縮窄性心包炎心包明顯

4、增厚圖3-9-3 M型超聲顯示縮窄性心包炎室間隔異常運(yùn)動(dòng)（四）CT和CMRCT和CMR對(duì)慢性縮窄性心包炎的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，前者可用于定位積液，定量心包增厚程度和部位，了解是否存在心包腫瘤。（五）右心導(dǎo)管檢查特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力和腔靜脈壓均顯著升高且趨于同一水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張?jiān)缙谙孪菁案咴吻€?！驹\斷與鑒別診斷】典型縮窄性心包炎多可根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。主要應(yīng)與限制型心肌病相鑒別，具體見(jiàn)限制型心肌病一節(jié)。此外，還應(yīng)與心力衰竭相鑒別，心力衰竭常有心界擴(kuò)大、雙下肺濕噦音等體征，胸部X線可見(jiàn)心影增大、肺淤血，超聲心動(dòng)圖可幫助明確診斷。當(dāng)本病以腹腔積液為主要表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意與肝硬化、結(jié)核性腹膜炎等相鑒別?！局委煛靠s窄性心包炎為進(jìn)展性疾病，大多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為慢性縮窄性心包炎，此時(shí)心包切除術(shù)是唯一有效的治療方法。應(yīng)早期施行心