從一個(gè)常見(jiàn)病例的診治過(guò)程來(lái)體驗(yàn)aha膽固醇治療新指南價(jià)值初稿-復(fù)件

1、從一個(gè)常見(jiàn)病例的診治過(guò)程，來(lái)體驗(yàn)AHA新指南的價(jià)值紹興市人民醫(yī)院心臟中心 邢楊波病例討論 一：44歲，女性，2型糖尿病，血壓控制良好，是否需要服用他汀？ 一位44歲婦女，有10年2型糖尿病史，血壓控制良好，伴有微量白蛋白尿 ， 不吸煙。她平時(shí)進(jìn)行膳食管理、服用二甲雙胍并且每日攝入840mg富含EPA和DHA的omega-3脂肪酸。服用賴諾普利/氫氯噻嗪控制血壓。有糖尿病家族史，但沒(méi)有早發(fā)ASCVD家族史?；颊哐獕簽?34/78mmHg，BMI為36。空腹LDL-C水平為95mg/dl，甘油三酯水平為350mg/dl，HDL-C水平為38mg/dl。糖化血紅蛋白水平為7.5%。以下哪項(xiàng)陳述是最佳

2、答案？ (請(qǐng)按答題器)a.患者的LDL-C水平低于100mg/dl，在目標(biāo)值范圍內(nèi)，所以不需服用他汀類藥物。b.患者應(yīng)每天開(kāi)始服用20mg辛伐他汀和非諾貝特160mg。c.為了降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，omega-3脂肪酸的劑量應(yīng)每天增加至4粒，以降低甘 油三酯。d.如果患者不想服用他汀類藥物，膽汁酸螯合劑是下一步最好的選擇。e.應(yīng)計(jì)算患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，以確定患者是否需要高等或中等強(qiáng)度他汀類藥物。病例討論一63歲男性STEMI患者曾發(fā)生過(guò)肌肉痙攣想降低他汀劑量一位63歲男性患者在ST段抬高性心肌梗死（STEMI）出院后2周到診室就診。他有吸煙史并伴有高血壓，出院后每天服用80mg阿托伐他

3、汀、雙重抗血小板治療、長(zhǎng)效美托洛爾及ACEI?；颊咴诒敬渭毙訫I 前1年曾處方辛伐他汀40mg，后增加到80mg。其腿部發(fā)生肌肉痙攣，2周后停用80mg辛伐他汀。當(dāng)時(shí)他還在服用治療高血壓的鈣通道阻滯劑。雖然患者自從服用80mg阿托伐他汀后沒(méi)有出現(xiàn)肌肉癥狀，但他考慮到過(guò)去由于服用他汀發(fā)生過(guò)肌肉痙攣，因此希望減少劑量到阿托伐他汀20mg/d。以下哪項(xiàng)陳述是最佳答案？(請(qǐng)按答題器)a.高強(qiáng)度的他汀治療VS.中等強(qiáng)度的他汀治療在隨機(jī)試驗(yàn)中臨床終點(diǎn)結(jié)果沒(méi)有顯著 差異。本例患者應(yīng)減少阿托伐他汀到20mg，以盡量減少不利影響。b.隨機(jī)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)薈萃分析支持使用高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀80mg/d）

4、超過(guò)中等強(qiáng)度他汀。因此患者還應(yīng)繼續(xù)服用80mg阿托伐他汀治療。c.患者第一年隨訪每次檢查血脂時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查肌酸激酶（CK）值。d.盡管在醫(yī)院時(shí)肝功能正常，但患者每次復(fù)診時(shí)應(yīng)檢查ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酸）。病例討論二病例討論 三患者女性，73歲，46KG, 150CM ,已婚，3年前發(fā)作性胸痛，平時(shí)快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解。在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查后診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。﹦诹π孕慕g痛。查體：心、肺、肝、脾未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：心電圖（ECG）示，靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖（UCG）、X線心肺相均正常?？偰懝檀迹═C）4.9 mmol/L（1

5、89.5 mg/dl）、甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200 mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9 mmol/L（34.8 mg/dl）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.21mmol/L（120.2 mg/dl), 肌酐 102 umol/L診斷： 冠心病勞力性心絞痛、輕度血脂異常。病例討論 三討論：該用什么策略診治？該用何種他汀與劑量？ (請(qǐng)按答題器)A 阿托伐他汀 40-80mgB 瑞舒伐他汀20（40*）mgC 阿托伐他汀10（20）mgD 瑞舒伐他?。?）10mgE 辛伐他汀20-40mgF 普伐他汀40（80）mg前言 2013 AHA/ACC新指南倡導(dǎo)

6、改變治療模式：放棄LDL-C靶目標(biāo)值，推薦他汀確切獲益四類人，最終簡(jiǎn)化了臨床實(shí)踐； 今天我們從一個(gè)常見(jiàn)病例（病例三）的診治過(guò)程比較我們目前針對(duì)冠心病這類病人降脂治療的臨床常用模式和新指南推薦的他汀治療模式，從而來(lái)體驗(yàn)新指南如何簡(jiǎn)化了我們的臨床實(shí)踐及其所帶來(lái)的價(jià)值？說(shuō)明：他汀治療的老模式僅僅代表本治療中心的模式，僅供參考。目前的模式第一步明確降脂治療的首要目標(biāo)是什么？降脂治療目標(biāo)決定使用的降脂藥；他汀？貝特類等？該患者為冠心病患者，眾所周知，血清膽固醇升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最重要危險(xiǎn)因素之一，其中LDL-C最為重要。大量研究中有關(guān)冠心病事件和LDL-C 關(guān)系的結(jié)果顯示，LDL-C越低，冠

7、心病事件發(fā)生率越低。防治冠心病的調(diào)脂治療以降低LDL-C為首要目標(biāo)。該患者雖然TG也偏高，但治療時(shí)仍應(yīng)以降LDL-C為主；需要他汀治療。明確目標(biāo)我們所依據(jù)的指南2001年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成年人治療方案第3次報(bào)告（ATP）及2004年修訂版、2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南及2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南臨床中糾結(jié)情節(jié)1問(wèn)題：冠心病患者，其LDL-C50%補(bǔ)充：臨床常見(jiàn)人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對(duì)比3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182.

8、 Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南極高危100mg/dL(可選70mg/dL)2007 中國(guó)指南極高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南高危100mg/dL2007 中國(guó)指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-

9、C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%第四步選擇他汀品牌和劑量強(qiáng)調(diào)安全合理調(diào)脂高?；颊呶从忻鞔_的降幅要求當(dāng)前認(rèn)為，使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低3040，要達(dá)到這種降低幅度所需各他汀類藥物劑量(見(jiàn)中國(guó)成人血脂異常防治指南 )針對(duì)本病例的處方： 立普妥20mg.qd或者其他等同劑量的他汀如瑞舒伐他汀10mg.qd；辛伐他汀20-40mg.qn第五步“依據(jù)目標(biāo)值式”的隨訪；關(guān)注不良反應(yīng)若開(kāi)始治療36個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整藥物種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)48周后復(fù)查。達(dá)到目標(biāo)值后延長(zhǎng)為每612個(gè)月復(fù)查一次，建議長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥并保持生活方式改善。若達(dá)標(biāo)并明顯低于目標(biāo)值會(huì)考慮減量。

10、勸說(shuō)病人終生服用，但不強(qiáng)迫。強(qiáng)調(diào)關(guān)注肝功能和肌損目前的模式-流程圖明確降脂治療的首要目標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估和分層確定降低LDL-C的目標(biāo)值選擇他汀品牌和劑量“依據(jù)目標(biāo)值式”的隨訪，關(guān)注不良反應(yīng)新指南的參考模式2013 AHA/ACC 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）膽固醇治療指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南確定的4類他汀獲益人群臨床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）原發(fā)性LDLC升

11、高 190 mg/dL者臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 者臨床無(wú)ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 者(匯集隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.調(diào)脂對(duì)象：“四大人群”獲益凸顯、目標(biāo)一致，降LDL-C新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)

12、定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒tone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第一步明確是否在4類人群中？哪一類？患者診斷為：診斷 冠心病勞力性心絞痛、輕度血脂異常。屬于：第一類人群臨床存在ASCVD者第二步對(duì)號(hào)入座-明確該類病人的他汀治療方案他汀治療： 設(shè)定適宜強(qiáng)度，患者“對(duì)號(hào)入座”表1 美國(guó)成人降膽固醇指南明確他汀治療獲益的四類人群人 群建 議確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病者此類患者未來(lái)發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，應(yīng)著力加強(qiáng)包括他汀在內(nèi)的二級(jí)預(yù)

13、防。新指南建議，2175歲的ASCVD確診患者進(jìn)行強(qiáng)效他汀治療；不耐受強(qiáng)效他汀治療或年齡75歲的ASCVD患者，應(yīng)接受中效他汀治療原發(fā)性LDL-C4.9mmol/L，多見(jiàn)于家族性高膽固醇血癥患者此類患者盡管應(yīng)用多種調(diào)脂藥物也難以使LDL-C2.6mmol/L，但現(xiàn)有研究表明，將LDL-C降低50%以上可顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。因而，對(duì)此類患者建議予強(qiáng)效他汀治療，不適于強(qiáng)效他汀治療者予中效他汀治療4075歲、LDL-C 1.84.9 mmol/L的糖尿病患者此類患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，臨床研究表明他汀治療可使其顯著獲益，故應(yīng)予中效他汀治療；10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)效他汀治療無(wú)

14、心血管病史，且不屬于4075歲、LDL-C 1.84.9mmol/L的糖尿病患者，10年動(dòng)脈粥樣硬化性心衄管病風(fēng)險(xiǎn)7.5%臨床研究顯示，對(duì)于LDL-C 1.84.9 mmol/L或ASCVD風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的其他人群，應(yīng)用中效或強(qiáng)效他汀進(jìn)行ASCVD -級(jí)預(yù)防可顯著降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。新指南建議此類患者接受中效或強(qiáng)效他汀治療推薦他汀確切獲益四類人群，并按照以下方案啟動(dòng)他汀類藥物治療（簡(jiǎn)化）新指南確定的他汀治療確切獲益4類人群及推薦的他汀治療強(qiáng)度：已存在ASCVD者（如無(wú)禁忌證或年齡75歲，高強(qiáng)度他汀治療）；LDL-C190 mg/dl者（如無(wú)禁忌證，高強(qiáng)度他汀治療）；糖尿病，年齡4075歲，L

15、DL-C70189 mg/dl者（如無(wú)禁忌證，中等強(qiáng)度他汀治療）；無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡4075歲，LDL-C70189 mg/dl，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者（如無(wú)禁忌證，高強(qiáng)度他汀治療）。不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀治療中等強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20（40*）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀

16、10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國(guó)未獲批準(zhǔn)，沒(méi)有CV臨床終點(diǎn)試驗(yàn)評(píng)估瑞舒伐他汀40mg 的有效性，也沒(méi)有CV臨床終點(diǎn)試驗(yàn) 評(píng)估瑞舒伐他汀20mg在二級(jí)預(yù)防人群的有效性（指南依據(jù)為2010CTT薈萃分析）Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.阿托伐他?。?080 mg）的循證證據(jù)廣泛且安全性被充分證實(shí)，在亞洲人群的安全性與西方人群一致。2013-11-23 國(guó)際循環(huán)四類他汀獲益人群阿托伐他汀瑞舒伐他汀存在臨床證據(jù)的ASCVD患者TNT（+

17、）IDEAL（+）ALLIANCE(+)GREACE(+) MIRACL（+）（ACS）PROVE IT（+）(ACS)SPARCL（+）（卒中）_原發(fā)性LDL-C升高190mg/dl的患者；在此類人群中尚未進(jìn)行臨床終點(diǎn)研究，但臨床數(shù)據(jù)和適應(yīng)證支持阿托伐他汀用于此類人群以降低LDL-C水平同阿托伐他汀無(wú)ASCVD臨床證據(jù)，年齡為4075歲，且LDL-C為70189mg/dl的糖尿病患者；CARDS(唯一專門(mén)針對(duì)糖尿病患者的他汀研究)_無(wú)ASCVD臨床證據(jù)或患糖尿病，年齡為4075歲，LDL-C為70189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者。ASCOTJUPITER證據(jù)顯示，阿托伐

18、他汀40-80mg顯著降低ASCVD患者的心腦血管事件ACS穩(wěn)定性冠心病腦卒中PROVE ITTNTALLIANCESPARCL阿托伐他汀80mg vs 普伐他汀40mg阿托伐他汀80mgvs 阿托伐他汀10mg阿托伐他汀平均40.5mgvs 常規(guī)治療阿托伐他汀80mgvs 安慰劑16%P=0.005主要CV事件和死亡22%P0.001主要CV事件25%P=0.02腦卒中17%P=0.02CV事件48%P=0.0002非致死性MI腦卒中主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003優(yōu)化方案-“對(duì)號(hào)入座”患者年齡73歲診斷為：診斷 冠心病勞力性心絞痛、輕度血脂異常。屬于：第一類人群臨床存在A

19、SCVD者優(yōu)化他汀選擇（依據(jù)循證證據(jù)）該患者處方：立普妥40-80mg 瑞舒伐他汀20（40*）mg隨訪模式的改變?nèi)耘f“對(duì)號(hào)入座”隨訪：倡導(dǎo)的終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)定適宜強(qiáng)度，患者“對(duì)號(hào)入座”，非依賴目標(biāo)值式若患者無(wú)禁忌不變劑量。建議4年左右再次評(píng)估10ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；所以“對(duì)號(hào)入座”設(shè)定適宜強(qiáng)度的他汀治療貫徹初診和隨訪，摒棄了減量等帶來(lái)的“治療不足”。 A 立普妥40-80mg B 瑞舒伐他汀20（40*）mg到底最佳選擇是什么藥？病例討論 三患者患者女性，73歲，46KG, 150CM ,已婚，3年前發(fā)作性胸痛，平時(shí)快步行走500米左右即感胸痛，稍息，可自行緩解。在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查后診斷為冠狀動(dòng)

20、脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。﹦诹π孕慕g痛。查體：心、肺、肝、脾未見(jiàn)陽(yáng)性體征。輔助檢查：心電圖（ECG）示，靜息ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ECG陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖（UCG）、X線心肺相均正常?？偰懝檀迹═C）4.9 mmol/L（189.5 mg/dl）、甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200 mg/dl）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9 mmol/L（34.8 mg/dl）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.21mmol/L（120.2 mg/dl), 肌酐 102 umol/L診斷： 冠心病勞力性心絞痛、輕度血脂異常。常用的腎功能監(jiān)測(cè)手段血清肌酐 (SCr)24小時(shí)肌酐清除率(

21、ccr)核素 (DTPA)GFR基于SCr的公式法Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 體重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl)MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年齡-0.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; 虛擬病人計(jì)算eGFR男性 64歲身高：165cm體重：55kg 肌酐：102mol/l女性 65歲身高：156cm體重：43kg 肌酐：97mol/l女性 79歲身高：154cm體重：40kg 肌酐：112mol/l被忽略的CKD（慢性腎病）及早發(fā)現(xiàn)CKD，臨床中需早期通過(guò)估算腎小

22、球?yàn)V過(guò)率(eGRF)評(píng)估腎功能霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-62962.64.01腎功能不全（通過(guò)測(cè)定血清肌酐）62.6%腎功能不全（通過(guò)eGRF）4.01%目前臨床中常通過(guò)測(cè)定血清肌酐評(píng)估腎功能，這使腎功能不全的臨床檢出率極低。溫附一入院ACS/CHD患者調(diào)研結(jié)果（n=163）74%通過(guò)aMDRD公式計(jì)算 Circulation 2006;114;2850-2870器官衰竭(心衰、腎衰)病理性重構(gòu)靶器官受損死亡危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化早期組織/內(nèi)皮損傷 MI、卒中、腎功能不全、外周動(dòng)脈疾病“心”“腎”有共同的發(fā)病通路患者診療流程貫穿始終存在不可避免的藥物、造影劑問(wèn)題就診環(huán)節(jié)診斷環(huán)節(jié)（CT、造影）手術(shù)過(guò)程（支架）造影劑腎臟損害藥物腎功能增齡性減退估算 GFR(ml/min)估算 GFR血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年齡Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20冠心病患者eGFR每5