膝關節(jié)基礎解剖課件

1、膝關節(jié)基礎解剖及手術入路膝關節(jié)（Knee Joint）人體最大、最復雜的關節(jié)；包括兩個關節(jié)面，即脛股骨關節(jié)面和髕股骨關節(jié)面(tibiofemoral and patellofemoral articulations)；膝關節(jié)的主要運動方式可以簡化為一個鉸鏈關節(jié)(hinge joint)運動；膝關節(jié)骨股骨 (femur)脛骨 (tibia)髕骨 (patella)股骨干股骨外髁股骨內(nèi)髁股骨外上髁股骨內(nèi)上髁股骨滑車Trochlear Groove股骨髁間窩脛骨外髁脛骨內(nèi)髁脛骨髁間棘脛骨結節(jié)Gerdy結節(jié)膝關節(jié)髕骨膝關節(jié) 髕骨髕骨運動：在屈曲過程中，髕骨的接觸位置大致可以預測；膝關節(jié)髕骨髕骨運動：籽

2、骨（sesamoid bone）, 上、下端分別附著著股四頭肌腱和髕韌帶，是伸膝機構的關鍵部分，在伸膝過程中充當支點；膝關節(jié)髕下脂肪墊1.減震2.血運3.軌跡4.氣壓膝關節(jié)Q角定義：髕韌帶與股四頭肌所形成的外翻角稱為Q角。1，男性平均14，女性平均17。2，一般大于20為異常。3，每增加5，髕股關節(jié)間壓力增加50%。膝關節(jié)軟骨(cartilage)包括股骨遠端軟骨、脛骨近端軟骨以及髕骨軟骨；關節(jié)透明軟骨，為關節(jié)活動提供一個相對光滑且低摩擦的活動面；厚度3mm-7mm；具有可壓縮性和一定彈性，可被看作是粘彈性體， 具有載荷緩沖的作用；膝關節(jié)半月板(meniscus)粘彈性的纖維軟骨，截面成楔型，

3、四周附著在脛骨平臺上；分內(nèi)、外側，兩側半月板間有韌帶相連，分別對應包容內(nèi)、外側股骨髁；半月板的主要功能是緩沖、分散載荷、提供更好的穩(wěn)定性。膝關節(jié)半月板(meniscus)外側半月板相對較小，近似圓環(huán)狀；內(nèi)側半月板相對較大，呈“C”型；膝關節(jié)在運動時，基本以內(nèi)側為支點，脛骨平臺內(nèi)側連同半月板承受更大的載荷；外側半月板在關節(jié)運動中，產(chǎn)生相對較大的變形；膝關節(jié)韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前后交叉韌帶是膝關節(jié)內(nèi)部連接股骨和脛骨的兩條韌帶，呈交叉狀；前后交叉韌帶主要功能是穩(wěn)定膝關節(jié)脛股骨關節(jié)的前后及旋轉運動；膝關節(jié)韌帶(

4、ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前交叉韌帶脛骨止點位于脛骨平臺髁間區(qū)域的前內(nèi)側，股骨止點位于股骨后外髁的內(nèi)側；后交叉韌帶脛骨止點位于脛骨平臺髁間區(qū)域的后側的后下方，股骨止點位于股骨內(nèi)髁的前外側面；膝關節(jié)韌帶(ligament)前后交叉韌帶(anterior/posterior cruciate ligament)前叉韌帶的主要功能是防止膝關節(jié)運動時股骨相對于脛骨過度后移；后叉韌帶的主要功能是防止膝關節(jié)運動時股骨相對于脛骨過度前移；兩者相互作用還能防止膝關節(jié)運動時股骨相對于脛骨過度旋轉；膝關節(jié)韌帶(ligament)外側副

5、韌帶(lateral/fibular collateral ligament)外側副韌帶上端止點位于股骨外髁的上髁，下端止點位于腓骨頭，與外側關節(jié)囊及外側半月板不相連；對膝關節(jié)的約束相對較小，不易發(fā)生損傷，其主要功能是在冠狀面上提供穩(wěn)定作用，包括對抗牽拉，對抗過度內(nèi)翻力（varus force）；膝關節(jié)韌帶(ligament)內(nèi)側副韌帶(medial/tibial collateral ligament)內(nèi)側副韌帶上端止點位于股骨內(nèi)髁的上髁，下端止點位于脛骨近端內(nèi)側；帶狀結構，與內(nèi)側關節(jié)囊及內(nèi)側半月板相連，對股骨內(nèi)髁在關節(jié)運動中的約束大，更容易受傷，其主要功能是對抗過度的外翻力（valgus

6、force）；王巖【1】等對120例240個正常成人膝關節(jié)CT掃描輸出的原始數(shù)據(jù)進行三維重建 ,測量相關參數(shù)：1，內(nèi)側副韌帶起點至股骨內(nèi)側髁遠端的距離即股骨內(nèi)側髁遠端弧半徑（RDMFC）,參考值為37.94mm。2，內(nèi)側副韌帶淺層止點位于脛骨關節(jié)面下46mm，位于鵝足止點之后；深層由股骨側連接到半月板和脛骨外周邊緣中點。1，屈膝90，內(nèi)側副韌帶起點至股骨內(nèi)側髁后髁遠端的距離即股骨內(nèi)側髁后髁弧半徑（RPMFC）,參考值為20.62mm。1，外側副韌帶起點至股骨外側髁遠端的距離即股骨外側髁遠端弧半徑（RDLFC）參考值為44.07mm。2，外側副韌帶止點止于腓骨小頭，位于脛骨關節(jié)面下12-15mm

7、。1，屈膝90，外側副韌帶起點至股骨外側髁后髁遠端的距離即股骨外側髁后髁弧半徑（RPLFC）參考值為21.09mm。膝關節(jié)運動膝關節(jié)脛股骨關節(jié)活動主要形式為屈伸活動；伸直到180度，一般過伸不超過10度；日?；顒忧蛇_140度；膝關節(jié)屈曲超過30度后，出現(xiàn)旋轉運動，內(nèi)外旋：2530 deg內(nèi)旋在關節(jié)屈曲30 度出現(xiàn)外旋在關節(jié)屈曲45度出現(xiàn)膝關節(jié)運動膝關節(jié)運動Screw-home （locking of the knee） 發(fā)生在膝關節(jié)伸直過程中的最后階段，脛骨外旋約10度以保證股骨和脛骨在直立狀態(tài)下的對位，可以減小股四頭肌做功。膝關節(jié)肌肉股四頭肌 伸膝股直肌（Rectus femoris）股

8、外側?。╒astus lateralis）股內(nèi)側?。?Vastus medialis ）股中間?。╒astus intermedius）腘繩肌 屈膝、旋轉股二頭肌（Biceps femoris）半腱?。⊿emitendinosis）半膜肌（ Semimembranosus）腘肌 （Popliteus） 屈膝、旋轉前 群前 群股直肌：起點：髂前下棘、髖臼緣。止點：股四頭肌腱。作用：屈髖、伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群股外側?。浩瘘c：股骨后外方。止點：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群股內(nèi)側?。浩瘘c：股骨后內(nèi)方。止點：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L

9、4）。前 群股中間?。浩瘘c：股骨前外側。止點：股四頭肌腱。作用：伸膝。神經(jīng)：股神經(jīng)（L2-L4）。前 群后 群后 群股二頭?。浩瘘c：坐骨結節(jié)（長頭）、股骨干下部和外側（短頭）。止點：腓骨小頭。作用：伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。神經(jīng)：坐骨神經(jīng)（L4、L5、S1）。股二頭?。褐裹c：腓骨小頭。作用：伸髖、外旋髖、屈膝、外旋膝。后 群半腱半膜?。浩瘘c：坐骨結節(jié)。止點：脛骨內(nèi)髁。作用：伸髖、內(nèi)旋髖、屈膝、內(nèi)旋膝。神經(jīng)：坐骨神經(jīng)（L5、S1、S2）。后 群腓腸?。浩瘘c：股骨內(nèi)外髁。止點：跟骨。作用：跖屈踝關節(jié)、屈膝。神經(jīng)：脛神經(jīng)（S1、S2）。鵝足：半腱、股薄、縫匠作用：膝關節(jié)屈曲、內(nèi)旋鵝足：膝關節(jié)屈曲、

10、內(nèi)旋髂脛束：是闊筋膜的縱行增厚部分，止于脛骨的Gerdy結節(jié)。膝關節(jié)滑液腔(synovial cavity)位于髕骨下方，在股骨、脛骨之間，為關節(jié)活動提供關節(jié)滑液；囊（bursae）膝關節(jié)周圍有超過10個囊；部分與滑液腔相連；吸收震動，防止過度摩擦。膝關節(jié)手術入路方法： 起自髕上7.5cm處，沿膝中線向下至脛骨結節(jié)內(nèi)側。優(yōu)點： 1、皮膚瘢痕較弧形切口??； 2、術后較少出現(xiàn)皮膚感染或愈合問題； 3、不直接與關節(jié)囊想通，上下延伸方便； 4、尤其適用于肥胖病人；正中皮膚切口如果局部有陳舊的縱向切口瘢痕，宜采用原切口，或進一步做舊切口的近遠端延伸。目的：保持關節(jié)良好的同時，避免造成新舊切口之間血運較差

11、的“皮膚島”影響皮膚的存活。該切口的弊端： 可能損傷隱神經(jīng)的髕下支，術后出現(xiàn)膝關節(jié)外下區(qū)域內(nèi)部分皮膚感覺麻木，多在術后6-12周內(nèi)逐漸恢復。 恢復過程中可能出現(xiàn)短暫“放電狀”跳痛等不適，術前應通知病人。由Von Langenbeck在1879年最先描述，所以又稱Von Langenbeck入路，后由Insall改良推廣。關節(jié)囊切口內(nèi)側髕旁入路優(yōu)點： 難度小，切口延長方便，暴露充分； 神經(jīng)血管創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少； 可適用大部分膝關節(jié)手術（膝關節(jié)游離體的摘除，膿腫切排引流，大到關節(jié)清理，單髁置換，全膝置換，關節(jié)周圍骨折的治療）。 不利于顯露關節(jié)后結構； 不宜于膝外側手術； 膝關節(jié)前方有縱向切口瘢痕

12、，有伸膝裝置攣縮者此入路會遇到麻煩； 隱神經(jīng)髕下分支損傷，造成膝關節(jié)前外側皮膚麻木、感覺下降； 髕骨骨折； 膝外側支持帶松解，可能會進一步損害髕骨外側血運，內(nèi)側血運在切開內(nèi)側關節(jié)囊時已經(jīng)遭到破壞，加上髕內(nèi)側入路切斷了股四頭肌肌腱的內(nèi)1/3，消弱伸膝裝置的強度。缺點：1、膝前正中皮膚切口：2、整體剝離膝關節(jié)內(nèi)側軟組織：3、翻轉髕骨：4、清理位于股骨髁上方的關節(jié)囊和脂肪組織：具體操作方法：膝前正中皮膚切口：1、起自髕上極7cm處，沿中線經(jīng)髕骨向下延伸，至脛骨結節(jié)內(nèi)下；2、依次切開皮膚、皮下脂肪、和筋膜層。暴露股四頭肌肌腱、髕骨和髕韌帶內(nèi)側緣；3、然后在股四頭肌肌腱中內(nèi)1/3交界處，由近向遠，沿縱軸切開股四頭肌肌腱，至股內(nèi)側肌髕骨止點附近繞向髕骨內(nèi)緣（保留髕骨內(nèi)緣有0.5-1cm寬度的軟組織附著，以便術后縫合），沿髕韌帶內(nèi)緣向下延至脛骨結節(jié)內(nèi)下緣；4、打開內(nèi)側支持帶、關節(jié)囊、和滑膜，進入關節(jié)腔；整體剝離膝關節(jié)內(nèi)側軟組織： 適度屈膝，牽開半月板，顯露并切斷連接內(nèi)外側半月板前腳的膝橫韌帶； 鵝足腱囊位于鵝足腱、內(nèi)側副韌帶下方脛骨骨膜表面，用手術刀片緊貼鵝足囊內(nèi)側，將內(nèi)側支持帶連同局部脛骨骨膜一起從脛骨皮質(zhì)表面剝離，行向后下，可直抵半膜肌腱脛骨附著處； 將內(nèi)側副韌帶、鵝足肌腱和其他內(nèi)側支持結構一起，以整體方式從脛骨內(nèi)側剝離。翻轉髕骨： 拉鉤牽開髕韌帶，暴露