腰椎間盤突出癥護(hù)理教學(xué)查房課件(PPT 73頁)

1、腰椎間盤突出癥護(hù)理查房第1頁，共73頁。時(shí)間： 地點(diǎn)：參加人員：第2頁，共73頁。查房內(nèi)容一、概述二、解剖與生理作用三、病因與誘因四、分型與病理五、臨床表現(xiàn)六、輔助檢查七、案例介紹八、治療與護(hù)理第3頁，共73頁。腰椎間盤突出：當(dāng)由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。 腰椎間盤突出癥：當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時(shí)，就稱為腰間盤突出癥。概述腰椎間盤突出癥可發(fā)生在任何成年人，最多見于成年人，以2050歲為多發(fā)年齡，男性多于女性。第4頁，共73頁。 椎間盤解剖 椎間盤位于脊柱各節(jié)椎體之間，由上下軟骨板，中心的髓核和四周的纖維

2、環(huán)構(gòu)成目前多數(shù)研究證明：僅纖維環(huán)表面有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配好發(fā)部位：腰4-5椎間隙；腰5-骶1椎間隙 第5頁，共73頁。 椎間盤的生理作用 對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增 加活動(dòng)及緩沖震蕩的彈性墊作用。 第6頁，共73頁。病因 1、椎間盤退變； 2、損傷； 3、遺傳因素； 4、妊娠。第7頁，共73頁。誘因、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時(shí)用力排便等。、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時(shí)，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時(shí)，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。、腰部外傷：急性外傷時(shí)可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)

3、椎間盤突出。 第8頁，共73頁。 椎間盤正常:椎間盤無退變組織均在椎間盤內(nèi) 椎間盤膨出:纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍， 椎間盤組織沒有呈局限性突出。 椎間盤脫出 :移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外 ，并通過此裂隙位于椎管內(nèi) 。 椎間盤突出:移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。第9頁，共73頁。第10頁，共73頁。病理和分型膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及 經(jīng)骨突出型第11頁，共73頁。臨床表現(xiàn)1、癥狀腰痛下肢放射痛肢體冷感間歇性跛行肌肉麻痹馬尾神經(jīng)癥狀第12頁，共73頁。2、體征(1)、腰椎側(cè)凸；(2)、腰部活動(dòng)

4、受限；(3)、壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射；(4)、直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；(5)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為感覺減退，肌力下降和腱反射減弱或消失。第13頁，共73頁。輔助檢查 X線檢查：不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)， 但可借此排除如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。 脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。 直腿抬高試驗(yàn)陽性：患側(cè)抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值。 第14頁，共73頁。 檢查方法直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征） 患者取仰臥位，檢查者站于患者右側(cè)，一手握患

5、者踝關(guān)節(jié)上方，一手置于患者大腿前方保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后將下肢徐徐抬高。一般直腿抬高度受限并出現(xiàn)下肢放射痛即陽性，但應(yīng)于健腿相比。腰椎間盤突出癥患者該試驗(yàn)陽性率可達(dá)，但該試驗(yàn)陰性不能排除腰椎間盤突出癥及椎管狹窄的存在。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）在直腿抬高試驗(yàn)到陽性的高度，將下肢稍降低使疼痛消失，再將踝關(guān)節(jié)用力背曲，如又引起放射性下肢痛即為陽性。第15頁，共73頁。屈髖伸膝試驗(yàn)（征） 患者仰臥，曲髖屈膝0度，徐徐將膝伸直，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛即為陽性。仰臥挺腹試驗(yàn) 患者仰臥，雙上肢置于身旁，以枕部及兩足跟為著力點(diǎn)，做抬臀挺腹動(dòng)作使臀部和腰背部離開床面，出現(xiàn)下肢放射痛即為陽性。若疼痛不明顯

6、，可在此動(dòng)作下矚患者咳嗽，如出現(xiàn)下肢放射性疼痛亦為陽性。第16頁，共73頁。治療方法非手術(shù)治療 絕對臥床休息 骨盆牽引 藥物治療（非甾體類抗炎藥；皮質(zhì)類固醇 ；髓核化學(xué)溶解 ） 物理治療（理療按摩；經(jīng)皮電神 經(jīng)刺激療法） 第17頁，共73頁。非手術(shù)適應(yīng)癥 、年輕、初次發(fā)作或病程較短者； 、休息后癥狀可自行緩解者； 、影象學(xué)檢查無椎管狹窄者。第18頁，共73頁。臥床休息大多數(shù)具有腰腿痛癥狀，特別是輕重度腰椎間盤突出的患者臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或者逐步消失。腰椎間盤壓力以座位為高，立位居中，臥位最小。所以用臥位來減壓。制動(dòng)問題，一般來說，制動(dòng)是必要的，制動(dòng)四天后突出的椎間盤可以獲得較為穩(wěn)定的

7、狀態(tài)，與臥床七天的效果沒有明顯的差異，長期臥床可能造成肌肉廢用性萎縮，心腦血管疾病和骨質(zhì)疏松，因此絕對臥床最好不要超過1周，限制性生理活動(dòng)應(yīng)該在癥狀減輕后開始，也就是逐漸開始活動(dòng)。功能活動(dòng)有助于防止肌肉萎縮，使肌強(qiáng)度和耐力增加有助于糾正小關(guān)節(jié)功能紊亂，減少結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。床鋪的選擇上一定要適中的軟硬，不能太硬或者太軟。第19頁，共73頁。腰椎牽引依照時(shí)間將腰椎牽引分為慢速牽引和快速牽引。慢速牽引所用的牽引重量小，每次持續(xù)時(shí)間長，需要多次牽引。快速牽引所用重量大，作用時(shí)間短，數(shù)秒結(jié)束，在牽引式同時(shí)加用手法治療。牽引作用機(jī)制：1、緩解腰部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸；2、使椎間隙增寬，有利

8、于突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機(jī)械刺激；3、快速牽引的瞬間引力作用與后縱韌帶，使后縱韌帶張力明顯增大，對突出物產(chǎn)生腹側(cè)的壓力；4、椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬，對關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或者消失；5、神經(jīng)根受壓減輕，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能；6、快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根和硬膜囊的相對空間。第20頁，共73頁。治療方法手術(shù)治療 椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù) 椎間盤切除術(shù) 脊柱融合術(shù)（經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)）第21頁，共73頁。手術(shù)適應(yīng)癥 、非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。、神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓

9、核碎片突出至椎管者。 、中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。 、合并明顯的腰椎管狹窄癥者。第22頁，共73頁。手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥腦脊液漏（發(fā)生較多） 病人惡心、惡吐、頭痛，如有傷口引流量增加。敷料潮濕等。處理：一般手術(shù)縫合處理。去枕平臥，減輕負(fù)壓，補(bǔ)充液體。第23頁，共73頁。其他并發(fā)癥感染：手術(shù)切口感染，椎間隙感染神經(jīng)損傷：手術(shù)中在硬膜外或硬膜內(nèi)都有可能損傷神經(jīng)根。 大血管損傷：最常見的是經(jīng)后路手術(shù)時(shí)損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術(shù)部位的神經(jīng)根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會(huì)留有腰痛或神經(jīng)根放射痛。第24頁，共73頁。脊柱不穩(wěn)：部分病人術(shù)后腿痛消失而腰 痛持續(xù)存在，

10、拍腰椎功能性運(yùn)動(dòng)線片時(shí)，有明顯的脊柱異?；顒?dòng)。臟器損傷：血管損傷時(shí)可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即剖腹探查，及時(shí)修補(bǔ)受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎。第25頁，共73頁。 病情介紹 20床王先云，女，37歲 中醫(yī)診斷：腰腿痛 證型：肝腎虧虛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 主訴：反復(fù)發(fā)作腰背部疼痛及右下肢放射疼痛5年，加重2天。 入院體檢：T36.5、P72、R18、BP100/60，脊柱無明顯畸形，下腰椎棘突 兩側(cè)肌肉痙攣，有壓痛，以L5/S1椎椎體壓痛（+）明顯，叩擊第L5/S1椎體右側(cè)緣時(shí)右腿有放射性疼痛以及右腿和臀部有發(fā)麻感，右直腿抬高試驗(yàn)（+），加強(qiáng)試驗(yàn) （+），雙下肢

11、末梢血運(yùn)正常。 輔助檢查：CT檢查示:L5/S1椎間盤突出 入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，于2015、11、20、09：00在局麻下行L5/S1髓核摘除術(shù)，于11：00返回病房，神志清楚，切口處置引流管一根外接引流袋，雙下肢末梢血運(yùn)感覺及運(yùn)動(dòng)正常。術(shù)后囑患者取去枕平臥位，禁食、水，治療予以預(yù)防感染、補(bǔ)液等對癥處理?；夭》亢蠡颊呒覍僭谂矂?dòng)患者時(shí)不慎將引流管弄脫落，立即告知醫(yī)生，傷口局部予以鹽袋加壓，加強(qiáng)病房巡視，傾聽患者的主訴，密切觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)及二便情況。術(shù)后第二天患者右下肢出現(xiàn)輕度麻木，醫(yī)囑予以獨(dú)一味片口服，術(shù)后第三天癥狀消失。術(shù)后第五天患者雙下肢活動(dòng)自如，感覺如常，活動(dòng)時(shí)腰背部切口輕度疼痛

12、，體溫正常。醫(yī)生建議回家休養(yǎng)，于11月25日出院，切口正在愈合中，縫線未拆除。第26頁，共73頁。護(hù)理診斷 疼痛：與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心術(shù)后愈后有關(guān) 便秘：與馬尾神經(jīng)受壓或長期臥床有關(guān) 軀體活動(dòng)障礙:與椎間盤突出、手術(shù)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦脊液漏、尿潴留或感染 知識缺乏：缺乏腰椎術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識第27頁，共73頁。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：做好患者的心理護(hù)理，增進(jìn)與病人及家屬的交流，耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手術(shù)。 體位的訓(xùn)練：術(shù)前三天有目的的訓(xùn)練俯臥位，每天三到四次，并做一些輔助訓(xùn)練

13、，如直腿抬高、股四頭肌訓(xùn)練、飛燕式訓(xùn)練等。 術(shù)前2天訓(xùn)練在床上大小便。第28頁，共73頁。 術(shù)后護(hù)理 1、生命體征觀察 2、切口引流管的護(hù)理 3、體位護(hù)理 4、飲食護(hù)理 5、尿潴留及便秘的護(hù)理 6、并發(fā)癥的護(hù)理、第29頁，共73頁。生命體征觀察術(shù)后監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓及面色等情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)，感覺情況及大小便有無異常，及時(shí)詢問患者腰腿痛和麻木的改善情況。如發(fā)現(xiàn)患者體溫升高同時(shí)伴有腰部劇烈疼痛是椎間隙感染的征兆，應(yīng)及時(shí)給與處理。第30頁，共73頁。切口引流管的護(hù)理觀察傷口敷料外觀有無滲血及脫落或移位，傷口有無紅腫、縫線周圍情況。

14、術(shù)后一般需在硬膜外放置負(fù)壓引流管，觀察并準(zhǔn)確記錄引出液的色、質(zhì)、量。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、滑出。引流量第一天應(yīng)400ml，第3天應(yīng)50ml即可撥出引流管，一般術(shù)后4872小時(shí)拔管。若引流量大，色淡，且患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應(yīng)警惕腦脊液漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。有資料報(bào)道腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為2.65%。第31頁，共73頁。體位護(hù)理術(shù)后仰臥硬板床46小時(shí)，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血，以后則以手術(shù)方法不同可以側(cè)臥或俯臥位。搬運(yùn)時(shí)3人搬運(yùn)，托起肩背部、臀部和下肢、平穩(wěn)同步移動(dòng)，保持身體軸線平直。翻身按摩受壓部位，必要時(shí)加鋪氣墊床，避免褥瘡發(fā)生，翻身時(shí)保持脊柱平直勿彎曲

15、、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動(dòng)作。第32頁，共73頁。飲食護(hù)理術(shù)后給予清淡易消化富有營養(yǎng)的食物，如蔬菜、水果、米粥、湯類。禁食辛辣油膩易產(chǎn)氣的豆類食品及含糖較高食物，待大便通暢后可逐步增加肉類及營養(yǎng)豐富的食物。第33頁，共73頁。尿潴留及便秘的護(hù)理了解患者產(chǎn)生尿潴留的原因，給予必要的解釋和心理安慰，給患者創(chuàng)造良好排便環(huán)境，讓病人聽流水聲及用溫水沖洗會(huì)陰部，必要時(shí)用穴位按摩排尿或?qū)蚪獬蜾罅?。指?dǎo)病人掌握床上大便方法，術(shù)后3天禁食辛辣及含糖較高的食物，多食富含粗纖維蔬菜、水果。順結(jié)腸走向按摩腹部，每晨空腹飲淡鹽水1杯。必要時(shí)用緩瀉劑灌腸解除便秘。第34頁，共73頁。并發(fā)癥的護(hù)理（1）腦脊液漏 由多

16、種原因引起，如銳利的骨刺，手術(shù)時(shí)硬膜損傷。表現(xiàn)為惡心、嘔吐和頭痛等，傷口負(fù)壓引流量大，色淡。予去枕平臥，傷口局部用1Kg沙袋壓迫，同時(shí)減輕引流球負(fù)壓。遵醫(yī)囑靜脈輸注林格液。必要時(shí)探查傷口，行裂口縫合或修補(bǔ)硬膜。 （2）椎間隙感染 是椎節(jié)深部的感染，多見于椎間盤造影、髓核化學(xué)溶解或經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)后。表現(xiàn)為背部疼痛和肌肉痙攣，并伴有體溫升高，MRI是可靠地檢查手段。一般采用抗生素治療。 第35頁，共73頁。康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后早期直腿抬高練習(xí)，是防止神經(jīng)根粘連的有效措施。由于下肢伸屈活動(dòng)可牽拉神經(jīng)根，使其有1cm活動(dòng)范圍，從而防止神經(jīng)根粘連，這是術(shù)后康復(fù)中最為重要的一點(diǎn)。第36頁，共73頁。術(shù)后臥床期間

17、也應(yīng)堅(jiān)持四肢活動(dòng)鍛煉，這不僅可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機(jī)體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進(jìn)愈合，預(yù)防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強(qiáng)腹肌力，增加腸蠕動(dòng)，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。 第37頁，共73頁。術(shù)后一周開始在床上進(jìn)行腰背部練習(xí)，提高腰背肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內(nèi)固定物植入和術(shù)后早期患者不宜進(jìn)行。（腰背肌功能鍛煉時(shí)要嚴(yán)格掌握鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度，一般開窗減壓，半椎板切除術(shù)病人術(shù)后1周，全椎板切除術(shù)后3-4周，植骨融合術(shù)后6周-8周開始。）第38頁，共73頁。第39頁，共73頁。第40頁，共73頁。第41頁，共73頁。腰椎間盤突出癥

18、康復(fù)與預(yù)防第42頁，共73頁。腰椎間盤突出癥預(yù) 防減少積累性損傷腰圍的佩帶腰腹肌的鍛煉注意用腰的姿勢第43頁，共73頁?；A(chǔ)康復(fù)治療臥床休息36周，遵醫(yī)囑。起床活動(dòng)佩帶腰圍3個(gè)月內(nèi)避免彎腰活動(dòng) 第44頁，共73頁。功能鍛煉的指導(dǎo)（一）腰椎間盤突出急性期： 臥硬板床，禁止任何康復(fù)訓(xùn)練。（二）早期直腿抬高、肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。第45頁，共73頁。預(yù)防腰椎間盤突出 1、保持腰椎的正確姿勢（腰椎前凸位），坐姿時(shí)應(yīng)選擇高且有靠背的椅子，臥位應(yīng)選擇硬板床。2、在一定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)體位，不要長時(shí)間處于一種姿勢，如久坐，尤其長時(shí)間彎腰最易引起椎間盤后突。 第46頁，共73頁。 3、學(xué)習(xí)省力的姿勢動(dòng)作，

19、如搬重物時(shí)盡量采取屈膝屈髖下蹲，避免直腿彎腰搬物，同時(shí)，重物應(yīng)盡量靠近身體。4、避免在腰椎側(cè)彎及扭轉(zhuǎn)時(shí)突然用力，不能避免時(shí)，也應(yīng)先做熱身運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)脊柱抗復(fù)合能力。第47頁，共73頁。 5、功能鍛煉可改善局部血液循環(huán)，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)?？勺鲆韵卵勘＝〔伲骸⒀康纳煺惯\(yùn)動(dòng)；、魚躍式腰背肌鍛煉。 6、注意腰部的保暖，避免受涼。 第48頁，共73頁。 7、肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。著裝時(shí)避免穿高跟鞋。8、已患腰椎間盤突出癥的患者，平時(shí)應(yīng)配帶腰圍，限制腰部活動(dòng)，避免加重病情或復(fù)發(fā)，臥床后可解掉腰圍。 第49頁，共73頁。腰椎間盤脫出的正確姿勢1、

20、臥位 腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時(shí)膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。2、下床 從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸展，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后 另一側(cè)下肢再移下，手扶床頭站起。第50頁，共73頁。 3、起座 從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立第51頁，共73頁。 4、飛燕式鍛煉：俯臥于床，先后做雙下肢交替抬舉、雙下肢同時(shí)抬舉、上半身后伸抬起、身體兩端同時(shí)抬離于床等動(dòng)作，上述動(dòng)作各十余次，每日堅(jiān)持30分鐘鍛煉。第52頁，共73頁。 5、退走鍛煉：在走廊或空曠處倒退走，每次30分鐘左右。這種鍛煉有利于改善腰背肌狀態(tài)，恢復(fù)腰椎生理弓和腰部小關(guān)節(jié)滑動(dòng)，可幫助解除小關(guān)節(jié)粘連。第53頁，共73頁。 6、挺腹療法：每日做挺腹運(yùn)動(dòng)數(shù)十次，一方面加強(qiáng)腰背肌的鍛煉，另一方面使椎間隙及纖維環(huán)、椎間韌帶發(fā)生旋轉(zhuǎn)、牽拉，產(chǎn)生周邊壓力，突出物易于回納，可使椎體關(guān)節(jié)回復(fù)解剖功能位，達(dá)到適應(yīng)狀態(tài)。第54頁，共73頁。 千萬不要忘記，腰圍對腰部的保護(hù)作用終究是被動(dòng)性的，而堅(jiān)強(qiáng)有力的腰背肌才是脊柱穩(wěn)定的重要因素，具有主動(dòng)保護(hù)作用