膿毒癥的早期集束化治療 課件

1、膿毒癥的早期集束化治療The Early Bundle Therapy of Sepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠1. 概述 膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來(lái)勢(shì)兇、進(jìn)展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時(shí)機(jī)，使病情加重而死亡。我院最多見于：重癥感染 (尤其肺部)，嚴(yán)重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1 發(fā)病率高 全球1800萬(wàn)/Y, 發(fā)病率3。占ICU病人的10-30%。每年增長(zhǎng)1.5-9.0

2、%（國(guó)外）；原因：人口老齡化及新生兒；有創(chuàng)操作；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)；抗生素耐藥菌；免疫缺陷患者；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染；對(duì)該病認(rèn)識(shí)提高。2.2 死亡率高 30-70%,常發(fā)展為MODSMOF死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3 治療難度大 膿毒癥休克治療的國(guó)際性指南雖經(jīng)2019、2019、2019三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識(shí)，有效的手段和藥物較少。2.4 治療費(fèi)用高 美國(guó)：平均$22100/人；中國(guó)：$502-11390/人。3. 幾個(gè)概念3.1 SIRS：T38or36;HR90bpm;RR20/m,orPaCO232mmHg,orMV;WBC count12109/L o

3、r4109/L. 2項(xiàng)即可診斷。3.2 膿毒癥： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起 的中毒； 現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質(zhì)釋放引起的全身 性炎癥反應(yīng)，并不需要血培養(yǎng)陽(yáng)性或局部感染灶。 即：感染SIRS。感染：微生物學(xué)證實(shí)or臨床推測(cè)存在感染。3.3 嚴(yán)重膿毒癥：感染器官灌注不足or功能障礙， 灌注不足表現(xiàn)：血LAC、少尿、外周循環(huán)障礙、 意識(shí)狀態(tài)改變；3.4 膿毒癥休克：適當(dāng)液體復(fù)蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP90mmHg, or MAP70mmHg,or SBP40mmHg)，or 需使用血管活性藥物。3.5 嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。3

4、.6 感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。4. 早期集束化治療的概念 根據(jù)SSC 指南，在膿毒癥確診后立即開始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsis bundle)。5.早期集束化治療的意義5.1 將SSC指南中具有明確降低病死率的幾 項(xiàng)核心內(nèi)容和治療措施組合在一起，簡(jiǎn)化了步驟，便于臨床實(shí)施，體現(xiàn)了金時(shí)銀天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。6. 實(shí)施步驟和方法 分兩個(gè)階段6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療；24小時(shí)管理集束化治療。7. 6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)

5、本；急診3h內(nèi)，ICU1小時(shí)內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；EGDT (early goal-directed therapy),2019年由 River 提出，大大降低了膿毒癥的病死率。 血乳酸(LAC)發(fā)生在常規(guī)血液動(dòng)力學(xué)改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC與APACHE 評(píng)分密切相關(guān)，能反映嚴(yán)重度和預(yù)后， LAC4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認(rèn)為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸 治療后乳酸）/ 初始乳酸 100% ，治療后乳酸為復(fù)蘇治療至少2h后測(cè)定結(jié)果，若乳酸清除率 10% 需繼續(xù)接受治療。 SSC指南建議：在抗生素應(yīng)用前留取合格的血標(biāo)本送培養(yǎng)，外周血一份，經(jīng)深靜脈置管抽血一份(置管48

6、h)，血量10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因?yàn)榱羧?biāo)本延遲抗生素使用時(shí)間。膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強(qiáng)效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應(yīng)用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；4872h后評(píng)價(jià)：培養(yǎng)(血培養(yǎng)陰性50%)：根據(jù)藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無(wú)效：更換抗生素。療程710d。EDGT的實(shí)施為早期集束化治療的重點(diǎn)和核心；時(shí)間點(diǎn)：1. 補(bǔ)液2040ml/kg仍有低血壓； or 2. LAC4mm

7、ol/L(不論血壓如何)6h達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)包括： CVP 812cmH2O , 機(jī)械通氣: 1215cmH2O MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270% or SvO265%EDGT三個(gè)步驟每30晶體1000ml or 膠體300500ml輸入，觀察CVP, 直至達(dá)標(biāo)；仍有低血壓，應(yīng)用升壓藥使MAP65mmHg,也可補(bǔ)液同時(shí)使用升壓藥，維持MAP 65mmHg，直至CVP達(dá)標(biāo)；評(píng)估ScvO2，了解氧合，如ScvO270%, 輸RBC使Hct30%，and/or 多巴酚丁胺220g/kg/m，以使攜氧能力和CO。 關(guān)于復(fù)蘇液體天然(人工)膠體或晶體液，兩者無(wú)優(yōu)劣之分，但晶

8、體所需量膠體12倍；動(dòng)態(tài)觀察CVP，CVP對(duì)液體的反應(yīng)性比其單一測(cè)值更重要；新一代的低取代級(jí)羥乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作為人工膠體，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：不影響凝血功能，擴(kuò)容作用時(shí)間適中，有堵毛細(xì)血管漏功能，腎損害輕，過敏反應(yīng)少，建議使用；除非為了補(bǔ)充凝血因子，不建議應(yīng)用或盡量少用血漿進(jìn)行液體復(fù)蘇。關(guān)于血管升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，NE 220g/kg/m，多巴胺520g/kg/m；對(duì)NE和多巴胺反應(yīng)不良時(shí)首選腎上腺素作為最后治療手段，110g/kg/m，缺點(diǎn)：有損內(nèi)臟循環(huán)和增加乳酸產(chǎn)生；不建議應(yīng)用小劑量多巴胺保護(hù)腎臟，現(xiàn)有資料不支持此作用；最好行有創(chuàng)動(dòng)脈壓連續(xù)監(jiān)測(cè)。關(guān)于正性

9、肌力藥物正性肌力藥首選多巴酚丁胺，但HR120bpm不宜；CVP、MAP、H ct 達(dá)標(biāo)后, ScvO270%, 應(yīng)用多巴酚丁胺，228g/kg/m；無(wú)監(jiān)測(cè)CO，需要升壓及增強(qiáng)心肌收縮：多巴胺；監(jiān)測(cè)CO，分別使用升壓藥和正性肌力藥使MAP和CO達(dá)標(biāo)；不提倡使用正性肌力藥物使CO超過正常水平。8. 24h管理集束化治療膿毒癥診斷后24h完成的治療，包括：小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,HC200300mg/d7d,應(yīng)用于液體復(fù)蘇后仍需升壓的患者；強(qiáng)化胰島素治療，控制血糖8.33mmol/L(150mg/dl)；重組人活化蛋白C (r h APC)的應(yīng)用，為內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，可促纖溶，抗栓，抗炎，48h內(nèi)應(yīng)用

10、，持續(xù)96h，缺點(diǎn)為價(jià)昂，出血；MV者限制平臺(tái)壓，ARDS通氣三大策略：小潮氣量(6ml/kg、限制氣道壓力30cmH2O)，允許高碳酸血癥(pH7.2)，肺復(fù)張。國(guó)內(nèi)多家報(bào)道血必凈和烏司他丁用于膿毒癥療效較好。9. 實(shí)施中的問題4.1 醫(yī)生對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)診斷；或顧慮輸入大量液體影響心功能；或缺乏時(shí)間概念，不能在6小時(shí)內(nèi)完成，或過分依賴升壓藥維持血壓；4.2 技術(shù)設(shè)備條件限制：如不能及時(shí)完成深靜脈置管，不能床邊檢測(cè)血?dú)?、血乳酸等?.3 人力限制，重病人多，醫(yī)生護(hù)士工作繁忙，無(wú)暇專門為一病人集中救治，醫(yī)囑不能盡快執(zhí)行；4.4 制度上的缺陷：如缺少藥品，有藥不能隨時(shí)取用，尤其是非大班時(shí)