血栓與止血檢驗課件(PPT 85頁)

1、血栓與止血檢驗華西檢驗系 彭黎明第1頁，共85頁。 l血栓與止血檢驗的基礎理論 l血栓與止血性疾病的分類 l 出血性疾病的實驗室檢查 l常見的出血性疾病 l 纖溶性疾病及其檢驗 l 血栓性疾病及其檢驗l 病例討論與分析第2頁，共85頁。I. 血栓與止血檢驗的基礎理論 一、血管壁在血栓與止血中的作用 二、血小板在血栓與止血中的作用 三、血凝機制 四、抗凝系統(tǒng) 五、纖溶系統(tǒng) 六、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的關系 七、血栓形成機制 第3頁，共85頁。一、血管壁在血栓與止血的作用（一）生理止血（三個時相） (二) 正常血管及內(nèi)皮的止血功能 (三) 血管內(nèi)皮細胞分子標志物與血栓形成 (四) 血管內(nèi)皮細胞與血栓

2、形成的關系 (五) 血管內(nèi)皮細胞的異質(zhì)性 (六) 血管內(nèi)皮在血栓與止血中的作用 （一）生理止血（三個時相） 1生理止血過程(圖） l 止血過程涉及多因素參與（圖）第4頁，共85頁。出血 血管收縮 血小板栓子形成 纖維蛋白凝塊形成 （I） （II） （III） 交感N (+) 血管收縮 PLT粘附聚集 白栓血 釋放活性物管 血管內(nèi)皮受損 ET 紅色血栓受 （止血） 損 膠原暴露 凝血系統(tǒng)激活 血液凝固+RBC TF圖 正常止血過程第5頁，共85頁。圖 止血過程涉及多因素參與第6頁，共85頁。2影響因素l 血管l PLT的質(zhì)與量（中心地位）l 血凝系統(tǒng)第7頁，共85頁。(二) 正常血管及內(nèi)皮的止血

3、功能 l 血管收縮 TXA2、ET、5-HT l 促血栓作用 vWF、Fn l 血小板激活PAF(血小板活化因 子） l 凝血系統(tǒng)激活 TF l 抗纖溶 PAI l 局部血粘度增高bradykinin 重點參與小血管收縮 分泌與釋放活性物第8頁，共85頁。(四) 血管內(nèi)皮細胞與血栓形成的關系(圖) 血管內(nèi)皮細胞受損傷或激活被認為是血栓形成的首位因素。 (三) 血管內(nèi)皮細胞分子標志物與血栓形成 生理情況下，血管內(nèi)皮細胞對凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、血小板、纖溶系統(tǒng)及血管本身都具有雙重作用，其可合成并釋放多種活性物質(zhì)，包括促凝物、抗凝物、細胞粘附分子、血管舒縮因子及信號傳導物質(zhì)等（表）第9頁，共85頁。表

4、1 血管內(nèi)皮細胞促/抗血栓的部分分子標志物第10頁，共85頁。血管內(nèi)皮生理情況下：促血栓抗血栓病理情況下：血管內(nèi)皮激活/損傷抗血栓血液成分改變血流改變血栓形成and/or促血栓第11頁，共85頁。(五) 血管內(nèi)皮細胞的異質(zhì)性(heterogeneity) 1.形態(tài)異質(zhì)性 2. 功能異質(zhì)性第12頁，共85頁。 在胚胎期血管內(nèi)皮干細胞即分化為動、靜脈及各種微血管內(nèi)皮，分布于不同組織器官的血管內(nèi)皮細胞具有不同的性質(zhì)和功能。微血管內(nèi)皮連續(xù)性內(nèi)皮無孔非連續(xù)性內(nèi)皮有孔非連續(xù)性內(nèi)皮分布血腦屏障、淋巴結(jié)、骨骼肌肝、骨髓、脾內(nèi)分泌腺、胃腸道、腎小球、脈絡叢功能屏障、交換、運輸造血、物質(zhì)交換、血細胞加工分泌、吸收

5、、過濾第13頁，共85頁。 研究表明血管內(nèi)皮源性活性物質(zhì)的釋放同樣具有器官/組織特異性在一個特定器官內(nèi)，血管內(nèi)皮細胞vWF水平：靜脈動脈t-PA的表達水平高低依次是：腦脂肪組織心腎睪丸肺PAI-1在肝臟中表達較高的水平，而在大腦中則未檢出PAI-1生理情況下：血管內(nèi)皮受刺激：例如第14頁，共85頁。 血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)的臨床診斷依賴于相關標志物在血循環(huán)中水平的測定，但這些值并不為病變發(fā)生部位提供足夠信息； 另外，高水平的分子標志物并不能提示相應的血管內(nèi)皮損傷是疾病的原因還是結(jié)果。 對血管內(nèi)皮細胞功能異質(zhì)性的了解暴露了其在目前臨床應用上的局限：第15頁，共85頁。(六) 血管內(nèi)皮在血栓與止血中

6、的作用-雙重性(表1)l 正常生理情況下抗血栓血管內(nèi)皮的完整性血管內(nèi)皮介導的抗血小板/凝血/纖溶l血管受損時止血與促栓通過分泌與釋放分子標志物(表1)第16頁，共85頁。二、血小板在血栓與止血中的作用 （一） PLT的結(jié)構(gòu) （二） 血小板膜磷脂代謝 （三） 血小板活化 （四） 血小板在止血過程中的作用第17頁，共85頁。 （一） PLT的結(jié)構(gòu)1. 血小板及其膜結(jié)構(gòu)(圖) 2. 表面結(jié)構(gòu)細胞膜（膜蛋白、雙層脂質(zhì)膜）l 膜糖蛋白(glycoprotein, GP受體家族示意圖） GP IIb-IIIa : 最主要GP,FIB/ vWF/FN/VN的受體 GP Ib-IX-V: vWF與Thromb

7、in的受體 l 膜糖蛋白受體:結(jié)構(gòu)分類（表）與功能分類(表） l 膜脂質(zhì) 磷脂*：SPH,PC,PE,PI Ch 第18頁，共85頁。血小板及其膜結(jié)構(gòu)示意圖第19頁，共85頁。圖 血小板膜糖蛋白受體家族示意圖第20頁，共85頁。表 主要血小板膜受體及其特性GP受體配體基因家族功能表達GPIIb-IIIa (IIIb3)FIB,vWF,VN,FNIntegrin聚集,粘附C,SGPIb-IX-VvWF,TLRG粘附,膜骨架結(jié)構(gòu)CGPIa-IIa (21,VLA2)collagenIntegrin粘附CP-selectin (GMP-140)PSGL-1selectinPLT-WBC相互作用SPE

8、CAM-1 (CD31)heparinIgPLT-EC相互作用CTXA2RTXGPCPLT-EC相互作用?PETA-3 (CD151)?Tetraspanin聚集SGPIV(CD36)TSP,colSR粘附C第21頁，共85頁。表 參與血栓與止血的血小板及其功能功能血小板膜受體1.促進/激活血小板 l ADP受體(P2Y1/P2Y12/P2X1) l腎上腺素受體(AR) l5-HT受體(5-HTR) lPAF受體(PAFR) l凝血酶受體(GPIb-V) l膠原受體(GPIa-IIa)2.促進血小板粘附/聚集 l整合素基因家族(FIB受體:GPIIb-IIIa,膠原/FN/VN受體) lLRG

9、基因家族(vWF受體:GPIb-IX-V) l選擇素基因家族(P-selectin 受體) lIg基因家族(PECAM-1,ICAM-2)3. 抑制血小板激活 l PG受體(PGI2/PGD/PGE2/PGIP)4.參與血凝/纖溶 l 參與血凝(F IIa/Va/Xa/VIII/IX) l 參與纖溶(PLGR,t-PA,PL,u-PAR)第22頁，共85頁。3. 骨架系統(tǒng)和收縮蛋白 l microtubules l microfilamentsl submembrane filaments4. 重要的細胞器三種顆粒 （1）dense granule（） l ATP、ADP 促進PLT聚集 l

10、5-HT 促進PLT聚集與血管收縮第23頁，共85頁。（2） -granule* l -TG 促進PLT聚集 l PF4 中和肝素的抗凝活性 l TSP 促進PLT聚集 l PDGF 致動脈粥樣硬化斑塊的形成 l FN 膠原受體，介導PLT粘附（3） lysosome granule 第24頁，共85頁。5. PLT的特殊膜系統(tǒng)OCS,DTSOCS(open canalicular system)特點 與PLT外界相通 參與PLT的釋放反應DTS(dense tubular system)特點 不與PLT外界相通 貯存Ca+2；調(diào)控PLT的 收縮與釋放反應第25頁，共85頁。（二）血小板膜磷脂

11、代謝 1. AA（arachidonic acid ）代謝（圖）lPGI2(AC興奮劑) cAMP PAgT(-) 血管擴張 l TXA2(AC抑制劑) cAMP PAgT(+) 血管收縮 2. PIP2在血小板形態(tài)改變過程中的中心作用（圖） 第26頁，共85頁。圖 血小板膜花生四烯酸代謝血管內(nèi)皮PLT（活性形式）（活性形式）第27頁，共85頁。圖. PIP2在血小板形態(tài)改變過程中的中心作用第28頁，共85頁。（三）血小板活化活化 過程(圖) 活化信號 活化 效應2. 活化表現(xiàn) l 形態(tài)改變 l 表面特殊蛋白表達GPIIb-IIIa,P-selectin l 膜蛋白重排 GPIIb-IIIa的

12、結(jié)構(gòu)(圖)及在活化時的變化(圖X2) （血小板整合素受體與IIb-IIIa結(jié)構(gòu)示意圖） （GPIIb-IIIa與FIB結(jié)合的激活過程 圖） l 特異性產(chǎn)物含量增加第29頁，共85頁。血小板激活過程示意圖細胞外信號 受體 轉(zhuǎn)導蛋白 酶 前體 第二信使細胞內(nèi)效應器血小板反應(粘附,聚集,釋放)第30頁，共85頁。血小板整合素受體與IIb-IIIa結(jié)構(gòu)示意圖l第31頁，共85頁。圖. GPIIb-IIIa與FIB結(jié)合的激活過程第32頁，共85頁?；罨姆肿踊A l 收縮：活性物 活性信號 PLT收縮PIP2在血小板形態(tài)改變過程中 的中心作用（圖） Actin在PLT激活過程中的變化(圖)3. PLT

13、激活途徑與機制(表)第33頁，共85頁。圖 肌動蛋白在PLT激活過程中的變化第34頁，共85頁。表 PLT激活途徑與機制激活機制激活途徑I.Ligand-Receptor l 激動劑:T-PAR,TXA2-TP,ADP-P2Y/P2X l 粘附受體:Col-GPIV,FIB-GPIIb/IIIa l 其它受體:PDGF-PDGFr,t-PA-PAR l 拮抗劑:PGI2/PGD2-IPII.G-protein coupled l TXA2-TXA2R-PLCIII. Signal transduction: l PLC,IP3;PLA2第35頁，共85頁。（四） 血小板在止血過程中的作用1.

14、在止血過程中的中心作用(圖)2. 粘附(adhension)功能l定義:PLT+non-PLT components l機制:內(nèi)皮受損 vWF+PLT(GPIb-IX-V)+內(nèi)皮成分(膠原） 內(nèi)皮（膠原)-vWF PLT(Ib-IX)3聚集(aggregation)功能l 定義:PLT+PLT PLT aggregenl 機制 及臨床意義(表,圖) GT(Glanzmanns thrombasthenia) GPIIb-IIIaBSS(Bernard Soulier syndrome)-GPIb-IX-V SPD(stroage pool deficiency)/cyclo-oxygenase

15、 deficiency/thromboxane synthase deficiency-same第36頁，共85頁。使小A收縮 釋放5-HT、TXA2 粘附、聚集 形成白色栓子凝血活酶形成 PF3 PLT 血塊收縮酶 血塊收縮(CR) 吸附凝血因子 抗纖維蛋白溶酶 滅活纖溶酶 參與凝血 第因子(PF4) 中和肝素 圖 PLT在止、凝血中的作用第37頁，共85頁。 表 血小板聚集反應及其意義 誘聚劑 GP 配體 聚集物 臨床意義 ADP,AA GPIIb-IIIa+FIB(RGD)誘聚劑 PLT(IIb/IIIa)-FIB GT EPI/T Ca2+ Risto GPIb-IX-V + vWF

16、誘聚劑 PLT(Ib/IX)-vWF vWD Ca2+ BSS Coll GPIa-IIa + Coll Ca2+ PLT(Ia/IIa)-Coll GT T GPV + IIa Ca2+ PLT（V）-IIa BSS第38頁，共85頁。圖 各種不同血小板聚集反應第39頁，共85頁。4釋放功能（圖） 粘附、聚集與釋放的關系（圖）5促凝活性 PF3、CPFA、CICA6血塊收縮功能第40頁，共85頁。第41頁，共85頁。GPIb-IIaGPIb-IX第42頁，共85頁。三、血凝機制(一）凝血因子 （二）凝血機制 （三 ) 凝血機制的調(diào)控 （四）凝血與上皮止血的關系第43頁，共85頁。(一）凝血因

17、子已編號的共12+激肽系統(tǒng)2個+ Mg2+/Zn2+1. 維生素K依賴的凝血因子l FII（prothrombin）l FVII ( stable factor)l FIX ( PTC )l FX 第44頁，共85頁。2. 接觸凝血因子l FXII ( HF)l FXI ( PTA)l PK ( prekallikrein)lHMWK ( high molecular weight kininogen)3 凝血酶敏感因子l FI ( FIB)l FV ( labile factor)l FVIII ( antihemophilic globulin, AHG)l FXIII ( fibrin

18、stabilizing factor, FSF)第45頁，共85頁。4. 其他凝血因子l FIII ( TF)l FIV ( Ca2+)l Mg2+l Zn2+(二）凝血機制 1. 瀑布學說（圖） 2. 瀑布學說的修飾（圖） 3凝血機制的修飾與傳統(tǒng)的模式比較（表） 4. 連接內(nèi)外凝血途徑的橋梁（圖）第46頁，共85頁。圖 經(jīng)典的瀑布學說第47頁，共85頁。 血管壁受損（表達TF） VII VIIa/TF (-) TFPI Ca2 +,Mg2+ IX IXa VIIIa,PL, Ca2 +,Mg2+ ,Zn2+ X Xa Va, PL, Ca2 + II IIa (-) FIB Fb Fig M

19、odified Coagulation Cascade第48頁，共85頁。修飾瀑布學說的要點l中心環(huán)節(jié)：凝血酶（FIIa)的形成l關鍵因子：FVIIa,FIIal FIIa作用 裂解FIB,形成Fb單體(FM) 激活XIII,形成XIIIa,促進不溶性Fb生成 反饋激活FV,VII,VIII,XI 激活PLT 促進內(nèi)皮細胞合成釋放vWF 結(jié)合TM,激活PC第49頁，共85頁。組織因子途徑學說 90年代傳統(tǒng)凝血理論的重大修改： 外源啟動，內(nèi)源放大。 意義： 強調(diào)組織因子的重要性； 合理解釋凝血理論。第50頁，共85頁。表 傳統(tǒng)與修飾后的凝血機制比較 傳統(tǒng) 修飾后 內(nèi)、外系統(tǒng)啟動 主要由TF啟動

20、FXII FXI II Xa 、Va IIa FXI FXII 缺乏引起出血 FXII 缺乏引起血栓無TFPI的調(diào)控作用 TFPI調(diào)控作用重要 FXII為內(nèi)源啟動因子 FXII僅在體內(nèi)與異物 接觸后才和PK 及 HMWK啟動凝血 FXII 、PK 、HMWK 三者主要參與血壓調(diào) 是內(nèi)源啟動成分 節(jié),抗凝血酶,促纖溶 第51頁，共85頁。圖 連接內(nèi)外凝血途徑的橋梁第52頁，共85頁。（三 ） 凝血機制的調(diào)控 1.酶復合物在凝血瀑布中的作用(圖) 2.凝血酶的二條主要調(diào)控機制(圖) 3. 凝血酶在凝血過程中的多重作用(圖) （四）凝血與上皮止血的關系（圖）第53頁，共85頁。圖 凝血瀑布中 的酶復

21、合物 Extrinsic PathwayETITProthrombinaseII IIaProtein CaseX XaX XaET-Extrinsic TenaseIT-Intrinsic Tenase第54頁，共85頁。圖 凝血酶的二條主要調(diào)控機制第55頁，共85頁。圖 凝血酶在凝血、抗凝、纖溶過程中的多重作用Thrombin第56頁，共85頁。圖 凝血酶與內(nèi)皮止血的關系第57頁，共85頁。四、抗凝系統(tǒng)(一) 抗凝系統(tǒng)的組成(二)重要抗凝系統(tǒng)的作用機制(三)凝血與抗凝系統(tǒng)的關系第58頁，共85頁。(一) 抗凝系統(tǒng)的組成(表)(二)重要抗凝系統(tǒng)的作用機制 1.AT的抗凝機制(圖)2. 三個主

22、要抗凝系統(tǒng)及其作用機制(圖)3.蛋白C系統(tǒng)及其調(diào)節(jié)和作用4.抗凝血酶和蛋白C的抗凝機制(圖)5.蛋白C/S和蛋白Z的抗凝機制(圖) 6. TFPI(Kunitz型蛋白酶)的抗凝機制(圖)第59頁，共85頁。表 主要抗凝系統(tǒng)的成分及基本特性抗凝系統(tǒng)組成成分生化特性主要作用靶AT*ATserpinIIa,FXa/IXa/XIa/XIIaHC IIserpinIIaPCPCVDK,SPFVa,FVIIIaPSco-factorFVa,FVIIIaTM跨膜蛋白FIIa, FVa,FVIIIaEPCRreceptorPC,APCTFPITFPIKunitz型SPFXa,FVIIa/TFPZ&ZPIPZc

23、ofactorFXaZPIserpinFXa第60頁，共85頁。 AT(弱)+ HC II AT HC II(強) IIa AT IIa復合物+HC II 凝血酶失活 圖 AT抗凝示意圖第61頁，共85頁。圖 三個主要抗凝系統(tǒng)及其作用機制第62頁，共85頁。 APCI （-） FVa、FVIIIa (-) （-） PAI-1蛋白C EPCR 活化蛋白C （-） FXa-PL（PLT）(PC) (+) (APC) IIa-TM (+) (+)AT-III與IIa結(jié)合 PS圖 蛋白C系統(tǒng)及其調(diào)節(jié)和作用第63頁，共85頁。圖 抗凝血酶和蛋白C的抗凝機制第64頁，共85頁。圖 蛋白C/S和蛋白Z的抗凝

24、機制PLCa2+第65頁，共85頁。圖 TFPI的抗凝機制第66頁，共85頁。(三)凝血與抗凝系統(tǒng)的關系 凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng) 凝血與抗凝系統(tǒng)的關系(圖)第67頁，共85頁。圖 凝血與抗凝系統(tǒng)的關系第68頁，共85頁。五、纖溶系統(tǒng)1. 纖溶系統(tǒng)組成及其作用(圖X2)2. 纖溶酶原激活的三條主要途徑(圖)3. PL降解Fb的過程（圖）4. 纖溶系統(tǒng)的調(diào)控 激活劑 t-PA是啟動纖溶過程的關鍵性因子 抑制劑 纖溶酶抑制劑：-AP 纖溶酶原激活物抑制劑：PAI1/2/3 TAFI(thrombin activated fibrinolysis inhibitor)對纖溶的調(diào)控(圖)第69頁，共85頁。圖 纖溶系統(tǒng)組成及其作用PA(t-PA,u-PA) (-)PAI1/2/3PLGPL (-)-AP, -MG,C1INHFb(FIB)FDP第70頁，共85頁。纖溶系統(tǒng)示意圖第71頁，共85頁。 圖 纖溶酶原激活的三條主要途徑圖 纖溶酶原激活的三條主要途徑第72頁，共85頁。圖 PL降解纖維蛋白過程示意圖第73頁，共85頁。圖 TAFI對纖溶的調(diào)控第74頁，共85頁。六、凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的關系 (