晨讀醫(yī)改福利標(biāo)注版

1、力推，六大醫(yī)改福利來(lái)了！日前主持召開(kāi)常務(wù)會(huì)議，確定 2016 年深化衛(wèi)生重點(diǎn)，主要有六個(gè)方面的內(nèi)容，包括擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)城市、年內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)等內(nèi)容，如果這些工作都能到位，將會(huì)到實(shí)實(shí)在在的醫(yī)改紅利。一是將城市公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)城市，由 100 個(gè)擴(kuò)大到 200 個(gè)。開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院綜合示范。根據(jù)國(guó)辦 2015 年 5 月發(fā)布的關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)，到 2017 年，城市公立醫(yī)院綜合試點(diǎn)全面推開(kāi)，內(nèi)容包括破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，推進(jìn)分開(kāi)，提供特需服務(wù)的比例不超過(guò)全部醫(yī)療服務(wù)的 10%，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到 30%以下，有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題。二是在

2、 70%左右的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，開(kāi)展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開(kāi)設(shè)覆蓋率擴(kuò)大到 15%以上。試點(diǎn)。年底前使城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)當(dāng)下，一些大城市和大醫(yī)院醫(yī)療資源集中，有些醫(yī)院的科室一號(hào)難求，而中小城市的醫(yī)院特別是社區(qū)醫(yī)院看診相對(duì)較少，這種醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)象是導(dǎo)致看病難的主要原因之一。另外，為增強(qiáng)看病的，弱化重復(fù)檢查、過(guò)度治療的現(xiàn)象，本次常務(wù)會(huì)議還提出要力爭(zhēng)全部三級(jí)醫(yī)院、80%以上二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作。所謂“臨床路徑管理”是指針對(duì)一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)必須遵循的診療模式，使從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)院內(nèi)部推行仿照工業(yè)流

3、水線設(shè)計(jì)的“臨床路徑管理”，可望實(shí)現(xiàn)“同病同治”。三是健全補(bǔ)償機(jī)制，新增試點(diǎn)城市公立醫(yī)院取消藥品加成，嚴(yán)控不合理檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)。當(dāng)下，社會(huì)上存在的因病致貧現(xiàn)象主要是因?yàn)榘ㄔ趦?nèi)的一些大病治療費(fèi)用很高，動(dòng)輒幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)讓患者重負(fù)。在今年的中就提出今年要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，財(cái)政由每人每年 380 元提高到 420 元。基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)財(cái)政從人均 40 元提高到 45 元。四是全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開(kāi)一次的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化，患者可選擇在醫(yī)院或零售藥店購(gòu)藥。之所以讓患者在

4、醫(yī)院里買(mǎi)藥是因?yàn)橛屑觾r(jià)這個(gè)經(jīng)濟(jì)利益在。賦予患者購(gòu)藥的自由不光是減輕看病負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是推動(dòng)醫(yī)院的看病問(wèn)診，而非依賴藥物加成。，讓醫(yī)院的收益來(lái)自于高質(zhì)量五是完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，鼓勵(lì)試點(diǎn)城市制訂公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績(jī)相聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制，凸顯醫(yī)務(wù)務(wù)價(jià)值。技術(shù)勞當(dāng)下，一些科室或崗位比如兒科醫(yī)生存在負(fù)擔(dān)重、壓力大但不高的現(xiàn)象，導(dǎo)致流失。這對(duì)患者來(lái)說(shuō)也絕非。而理順醫(yī)務(wù)勞動(dòng)和之間關(guān)系，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系而言也有積極作用。六是推進(jìn)基本醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，提高基本醫(yī)保和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌推進(jìn)各級(jí)健康建設(shè)和互聯(lián)互通。在今年的會(huì)上，在回答關(guān)于醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)時(shí)表示，要在今

5、年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)。醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和異地結(jié)算已經(jīng)提上日程，成為重點(diǎn)工作。醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)改的關(guān)鍵等一系列的具體舉措，細(xì)細(xì)分析，這些重要的醫(yī)改舉措幾乎都和醫(yī)保緊密相關(guān)聯(lián)，醫(yī)保處于位置。例如，針對(duì)大醫(yī)院的狀態(tài)，需要推進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)保就要區(qū)分病種，實(shí)行差異化的病種標(biāo)準(zhǔn)和起付線、報(bào)銷(xiāo)比例政策，把大醫(yī)院常見(jiàn)病的病種標(biāo)準(zhǔn)適度降低，使其回報(bào)明顯低于疑難雜癥。同時(shí)提高基層服務(wù)能力和報(bào)銷(xiāo)比例等，引導(dǎo)常見(jiàn)病患者在基層機(jī)構(gòu)診治。這樣，反過(guò)來(lái)也會(huì)節(jié)省醫(yī)保基金。再如，遏制大處方、濫檢查、耗材多等過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，需

6、要推行臨床路徑管理，最重要的前提是醫(yī)保實(shí)行按病種。一些地方醫(yī)改實(shí)踐取得成效，其三保合一、全力配合與支持醫(yī)改，發(fā)揮了重要作用。我國(guó)基本醫(yī)保制度在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了，特別是 9 億多農(nóng)民進(jìn)入了看病大大減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)“報(bào)銷(xiāo)族”，被稱為是“世界”。醫(yī)保擔(dān)，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，為實(shí)現(xiàn)全民小康奠定了扎實(shí)基礎(chǔ)。但是，在制度層面仍存在不少問(wèn)題。主要有四個(gè)方面：一是管理體制不。我國(guó)基本醫(yī)療保障制度分別由不同的部門(mén)主管，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是由人社部門(mén)管理；新農(nóng)合是由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理。另外，還有面向貧困的醫(yī)療救助制度是由門(mén)管理。造成了管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和設(shè)施重復(fù)配置，管理成本高。二是籌

7、資政策不。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是以職工工資一定比例為基數(shù)籌金；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資來(lái)源類(lèi)似，但方式與政策不同?；I資標(biāo)準(zhǔn)差別大。三是報(bào)銷(xiāo)政策不。不同醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例等都不同，地區(qū)差異也較大。四是管理技術(shù)不。不同醫(yī)保管理部門(mén)分別建設(shè)了不同的醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)；支付方式也各不相同；服務(wù)的談判、評(píng)價(jià)機(jī)制尚未形成。上述問(wèn)題對(duì)患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)產(chǎn)生了不同影響。對(duì)不同醫(yī)保患者，報(bào)銷(xiāo)待遇不同，由此產(chǎn)生自用的擔(dān)憂，容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生誤解和。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同醫(yī)保制度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式不同；醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接復(fù)雜、成本高；特別是很多地方實(shí)施的總額制，把醫(yī)?；鸬慕唤o醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)?；鹕习肽瓿ㄖ茫掳肽?/p>

8、摳著用，年底沒(méi)得用，造成年底看病難問(wèn)題。對(duì)醫(yī)務(wù)，需要根據(jù)不同的報(bào)銷(xiāo)目錄對(duì)現(xiàn)象。提供治療，造成“同病不同治”“同治不同藥”等很多醫(yī)改措施，都需要醫(yī)保予以支持，分散管理協(xié)調(diào)難度大。一些地方，醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)調(diào)不夠，出現(xiàn)了一些醫(yī)改措施進(jìn)展緩慢、停滯不前的情況即是反證。醫(yī)改不能有效推進(jìn)，惡性循環(huán)。黨的費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，又拖累了醫(yī)?；鸢踩霈F(xiàn)超支問(wèn)題，易造成提出了健康中國(guó)的目標(biāo)，必須在醫(yī)保制度上確立大健康發(fā)近年來(lái)，為解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題采取了加強(qiáng)基層服務(wù)能力、提高醫(yī)保籌資水平和報(bào)銷(xiāo)比例、合理分流、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療展理念，創(chuàng)新醫(yī)保制度。從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，遵循醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，我國(guó)基本醫(yī)保制度應(yīng)推進(jìn)以下三

9、個(gè)方面的創(chuàng)新發(fā)展：一是上，從自愿參保發(fā)展為強(qiáng)制參保。自愿參保易出現(xiàn)逆選擇問(wèn)題，疾病風(fēng)險(xiǎn)低的人群不參保，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保入不敷出。國(guó)際上基本醫(yī)保都是強(qiáng)制性的。經(jīng)過(guò)十幾年發(fā)展，我國(guó)城鄉(xiāng)居民已經(jīng)認(rèn)識(shí)并接受互助共濟(jì)理念。以法律形式明確公民參加基本醫(yī)保的責(zé)任、醫(yī)保各方的權(quán)利與義務(wù)，有利于建設(shè)好人人參與、人人盡力、人人享有的社會(huì)基本醫(yī)保制度。二是發(fā)展方向上，從醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展為健康保險(xiǎn)。目前我國(guó)慢性、退行性疾病已成為發(fā)病最多的疾病與最大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的 69。研究表明，1 元的預(yù)防投入，可以減少 8.59 元的醫(yī)療支出。將醫(yī)保延伸到預(yù)防領(lǐng)域，既保已病治療，又促未病預(yù)防，是我國(guó)醫(yī)保制度創(chuàng)新的選擇。目前，有

10、地方已開(kāi)始探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌安排，做到目標(biāo)導(dǎo)向一致。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保應(yīng)探索將個(gè)人賬戶基金用于健康促進(jìn)與干預(yù)，變“死錢(qián)”為“活錢(qián)”。還要發(fā)揮中優(yōu)勢(shì)。三是管理體制上，從三保分散管理改為管理。最優(yōu)方式是在門(mén)組建的基本醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)管醫(yī)療、醫(yī)保。次優(yōu)方式是建立各類(lèi)基本醫(yī)保支付方式、報(bào)銷(xiāo)政策等協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)（須在醫(yī)改小組框架內(nèi)）。過(guò)渡性辦法是，選擇部分省由門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保，部分省由人社部門(mén)統(tǒng)管，部分托第管理，試點(diǎn)后再作出決定。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)提示，醫(yī)療保險(xiǎn)由效果最好的管理體制。門(mén)統(tǒng)管，是采用國(guó)家最多、效率最高、另外，還有兩項(xiàng)具體建議：一是提高保障水平，由“低水平廣覆蓋”逐步向“中高水平”轉(zhuǎn)變。目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例與群眾期望差距較大，要通過(guò)全面完善醫(yī)保制度和推進(jìn)醫(yī)改，提高報(bào)銷(xiāo)比例，使實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到 75%80%左右。二是調(diào)整支付方式，由按項(xiàng)目為主向混合支付轉(zhuǎn)變。住院服務(wù)要全面推開(kāi)病種、床日或人頭，門(mén)診服務(wù)實(shí)行總額預(yù)付或按人頭，促使醫(yī)療