門、急診病歷書寫質(zhì)量評(píng)分電子版 (1)

1、*區(qū)人民醫(yī)院門、急診病歷質(zhì)量考核表科室門診號(hào) 醫(yī)師科室門診號(hào) 醫(yī)師評(píng)分（總分100）年 月.日考核項(xiàng)目值考核標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分一般項(xiàng)目10分電子病歷抬頭必須有患者姓名、性別、 出生年月日、藥物過(guò)敏史。每次就診必須有 就診醫(yī)院及日期、科別。缺患者姓名、性別、出生年月日（1分/項(xiàng)）缺藥物過(guò)敏史（2分）缺就診醫(yī)院、日期、科別（1分/項(xiàng)）主訴10分病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí) 間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一 診斷，原則上不用診斷名詞。缺主訴（10分）主訴描述欠準(zhǔn)確（2分）不能導(dǎo)出第一診斷（2分）用診斷代替主訴（2分）現(xiàn)病史10分（選一項(xiàng)）須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病 起始、演變、診療過(guò)

2、程（包括他院診治情況 及療效）；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念 明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。有所需的鑒別診斷內(nèi) 容。無(wú)現(xiàn)病史（10分）與主訴不相關(guān)、不相符（2分）不能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程（2分）重點(diǎn)不突出、層次不分明、概念不明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確（2分）無(wú)所需的鑒別診斷內(nèi)容（2分）須描述治療后自覺癥狀變化、治療效 果，重要檢查結(jié)果，不能明確診斷的需宥鑒 別診斷內(nèi)容。無(wú)現(xiàn)病史（10分）未描述治療后自覺癥狀、治療效果（2分）未描述重要檢查結(jié)果（2分）不能明確診斷的無(wú)鑒別診斷內(nèi)容（2分）既往史5分記錄重要或與本次診斷相關(guān)的既往史； 及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史。 （復(fù)診無(wú)需既往史）缺與本次疾

3、病相關(guān)的既往史（5分）缺重要藥物過(guò)敏史（3分）缺與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史、家族史（1分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分查體10分（選一項(xiàng)）須記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。缺陽(yáng)性體征和必要的陰性體征（10分）須記錄初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征缺初診陽(yáng)性體征的復(fù)查及新的陽(yáng)性體征（10分輔助檢查5分須記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查未記錄與本次疾病相關(guān)的輔助檢查（5分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容處理20分處理與診斷相關(guān)；記錄所開各種輔助檢 查項(xiàng)目；藥品應(yīng)記藥名、劑量、總量、用法： 建議休息的時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；病假應(yīng)記錄在 病歷上：記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)： 患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，井請(qǐng)患者簽字 為

4、證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記 錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄 書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行處理與診斷不相關(guān)（5分）末記錄所開各種輔助檢查項(xiàng)目（3分）藥品未記錄藥名、劑量、總量、用法（5分）未記錄向病人交代的注意事項(xiàng)（5分）未按規(guī)定書寫搶救記錄（5分）診斷15分診斷用語(yǔ)規(guī)范；對(duì)待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷缺診斷（15分）診斷不規(guī)范或不全（8分）醫(yī)師簽名10分醫(yī)生須簽全名。無(wú)醫(yī)師簽名（10分）有醫(yī)師簽名但無(wú)法辨認(rèn)（5分）病歷書寫5分字跡清晰，病歷整潔，病歷書寫過(guò)程中 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留 原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改 人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或 去除原來(lái)的字跡。修改不規(guī)范（2分）字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)（3分）注：對(duì)于經(jīng)接診醫(yī)生判斷目前病情穩(wěn)定，繼續(xù)原用藥的患者：無(wú)需參照，