骨質(zhì)疏松預(yù)防控制中的營養(yǎng)支持課件(PPT 52頁)

1、骨質(zhì)疏松預(yù)防控制中的營養(yǎng)支持第1頁，共52頁。骨質(zhì)疏松癥中老年人的常見病及多發(fā)病，其發(fā)病率位于中老年人5大疾病發(fā)病率之首，據(jù)估算全球約有2億人患骨質(zhì)疏松。第2頁，共52頁。 治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓 預(yù)防中風(fēng)希望醫(yī)學(xué)界將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān)注第3頁，共52頁。一、什么是骨質(zhì)疏松？是一種全身代謝性骨病骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨骼脆性增加骨折危險(xiǎn)第4頁，共52頁。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)胸、腰、背部骨痛身高變矮C形駝背骨折經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升生活質(zhì)量下降第5頁，共52頁。骨質(zhì)疏松常見的骨折部位1 脊柱脊柱椎體慢性累積性變形。會造成脊柱彎曲甚至脊柱壓縮性骨折2 腕部腕骨骨折是

2、骨質(zhì)疏松的常見部位。造成持續(xù)疼痛，防礙日常生活3 髖部髖部骨折會令患者失去活動及獨(dú)立生活的能力，甚至死亡?？汕娜话l(fā)生腰椎壓迫性骨折，或在不大的外力下發(fā)生撓骨遠(yuǎn)端、股骨近端和肢骨上端骨折。 第6頁，共52頁。人生的自然變化必然規(guī)律？第7頁，共52頁。年輕人也會患骨質(zhì)疏松！8第8頁，共52頁。骨峰值低快速骨丟失骨量骨力學(xué)強(qiáng)度骨質(zhì)量骨結(jié)構(gòu)骨礦化骨有機(jī)基質(zhì)微小損傷程度骨折危險(xiǎn)性骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松性骨折的關(guān)鍵因素第9頁，共52頁。種族年齡=65絕經(jīng)母親有脆性骨折史40歲后脆性骨折史疾病日照不足運(yùn)動過劇/過少膳食失衡不良生活習(xí)性藥物體型瘦小骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素第10頁，共52頁。老年女性母系家族史出生低體重先天性

3、（特發(fā)性骨質(zhì)疏松）不可控制因素哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥?第11頁，共52頁。低體重藥物 (皮質(zhì)激素等) 雌激素低下（閉經(jīng)和早絕經(jīng)）吸煙，過度飲酒、咖啡等體力活動缺乏飲食中鈣缺乏維生素D缺乏可控制因素哪些人容易患骨質(zhì)疏松癥？第12頁，共52頁。骨質(zhì)疏松 臨床上骨質(zhì)疏松涉及多學(xué)科多專業(yè)交叉，包括骨科、內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、營養(yǎng)科、放射科等，同時需要生物學(xué)、工程學(xué)、計(jì)算機(jī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員協(xié)作營養(yǎng)科放射科內(nèi)分泌科骨科婦產(chǎn)科骨質(zhì)疏松臨床醫(yī)學(xué)生物學(xué)工程學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)第13頁，共52頁。 二、骨質(zhì)疏松的健康管理第14頁，共52頁。（一）飲食管理 第15頁，共52頁。營養(yǎng)素與骨質(zhì)疏松的關(guān)系營養(yǎng)素種類：六大營養(yǎng)

4、素第16頁，共52頁。1、宏量營養(yǎng)素與骨質(zhì)疏松的關(guān)系蛋白質(zhì)攝入充足是老年人骨健康的必要因素。推薦量：0.8-1.0g/kg體重。大豆蛋白對絕經(jīng)早期婦女預(yù)防骨質(zhì)疏松有正向作用。飽和脂肪可能通過多種途徑來威脅骨健康，包括影響鈣的吸收、前列腺素的合成、成骨細(xì)胞的形成等。飽和脂肪酸的攝入量與BMD呈負(fù)相關(guān)，在50歲以下的男性中尤為明顯。膳食中3脂肪酸的含量與人體骨密度呈正相關(guān)趨勢，6脂肪酸/3脂肪酸的比率與骨密度變化則呈負(fù)相關(guān)。膳食纖維：菊粉型果聚糖（調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的功能，促進(jìn)鈣、鎂等礦物質(zhì)的吸收）第17頁，共52頁。2、維生素與骨健康脂溶性維生素：維生素A、D、E、K水溶性維生素：B族維生素、

5、維生素C第18頁，共52頁。脂溶性維生素A維生素A過高或過低對骨健康都不利。維生素A攝入量高于1500gRE/d可使髖骨骨折的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。維生素A缺乏時，破骨細(xì)胞數(shù)量減少，成骨細(xì)胞活性不受抑制，導(dǎo)致骨膜外礦物質(zhì)的過度沉積，也不利于骨健康。蔬菜水果中的類胡蘿卜素對骨骼健康沒有負(fù)面影響。維生素A的攝入量在推薦水平內(nèi)（8001000 gRE/d ），對人體是安全的，可促進(jìn)骨骼健康。第19頁，共52頁。脂溶性維生素D維生素D對骨礦物質(zhì)代謝的影響是雙向的。一方面通過促進(jìn)腸鈣吸收來促進(jìn)骨形成，提高血鈣濃度，為鈣在骨骼中沉積，骨骼礦化提供原料。腸粘膜和成骨細(xì)胞膜上都有1,25-(OH) 2D3受體。另

6、一方面，破骨細(xì)胞的前提細(xì)胞上也有1,25-(OH) 2D3受體，促進(jìn)細(xì)胞分化，增加破骨細(xì)胞數(shù)量，引起骨吸收增加。第20頁，共52頁。VitD3、VitD225(OH)D31,25(OH)2D37-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶體內(nèi)維生素D的評估以激素原25(OH)D為標(biāo)準(zhǔn)。半衰期為3周，是血清維生素D最穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物。血清25(OH)D30 ng/ml(75 nmol/L是最佳生理濃度，每天攝入不低于1 000 IU的維生素D3至少能使50的人達(dá)到此水平。維生素D的代謝第21頁，共52頁。5-10分鐘/次，2-3次/周或增加1-25(OH)2-D3的產(chǎn)生增加腸道鈣吸收還包括鈣、維生素D3的飲

7、食以及補(bǔ)充劑攝入Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6)1678S-88S需要多長日照時間才能產(chǎn)生維生素D？第22頁，共52頁。脂溶性維生素E維生素E是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，能清除自由基，抑制骨溶解，同時還可促進(jìn)骨形成。缺乏維生素E的大鼠骨鈣化也受到影響；補(bǔ)充維生素E后，骨鈣量會增加。膳食中補(bǔ)充維生素E能加速早期和晚期的骨折愈合。碳酸鈣D3片聯(lián)合維生素E與碳酸鈣D3片單用對絕經(jīng)女性骨質(zhì)疏松癥的療效比較第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2011年3期第23頁，共52頁。脂溶性維生素K維生素K可降低未羧化的降鈣素含量，減少尿鈣的排出量。維生素K在降低破骨細(xì)胞活性/數(shù)量方面的作

8、用。維生素D能誘導(dǎo)骨鈣素合成，維生素K在骨鈣素轉(zhuǎn)錄后的激活中起重要作用，兩者相輔相成，共同促進(jìn)骨健康。第24頁，共52頁。水溶性維生素B族維生素中的維生素硫胺素（B1）、核黃素（B2）、B6、B12、葉酸等與骨健康關(guān)系密切。維生素B12促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，與骨礦物含量（BMC）和BMD具有相關(guān)性。缺乏的患者補(bǔ)充維生素B12后堿性磷酸酶和骨鈣素的水平均顯著升高，不補(bǔ)充者兩項(xiàng)指標(biāo)不變。維生素C可促進(jìn)骨愈合。維生素C攝入過低是髖骨骨折的一個危險(xiǎn)因素；絕經(jīng)前婦女膳食中維生素C的攝入量與BMD具有獨(dú)立的相關(guān)性；維生素C作為膠原交聯(lián)的必需因子，與骨健康密切相關(guān)。第25頁，共52頁。多吃蔬菜水果是通往骨健康

9、的捷徑！每天一斤蔬菜半斤果，深色最好占一半以上。餐餐有蔬菜，天天有水果。深色蔬菜指深綠色、紅色、橘紅色、紫紅色蔬菜。特別富含胡羅卜素，還有葉綠素、葉黃素、番茄紅素、花青素等，具有特殊香味、能促進(jìn)食欲、有特殊生理活性。第26頁，共52頁。3、礦物質(zhì)與骨健康1、鈣2、鎂3、鋅4、銅5、鈉6、鉀7、錳8、磷9、硅10、氟第27頁，共52頁。1-3歲:600毫克/天 4-10歲:800 毫克/天11-17歲:1000毫克/天18-50歲:800 毫克/天孕婦： 早期800毫克/天 中期1000毫克/天 晚期1200毫克/天乳母：1200毫克/天50歲以上:1000毫克/天中國居民膳食鈣的推薦攝入量第2

10、8頁，共52頁。含豐富鈣質(zhì)的食物 奶類食品海產(chǎn)品豆制品綠色蔬菜堅(jiān)果類第29頁，共52頁。每天飲奶，常吃大豆及其制品 奶類是一種營養(yǎng)成分齊全、組成比例適宜、易消化吸收、營養(yǎng)價(jià)值很高的天然食品。是天然鈣質(zhì)的極好來源。兒童攝入充足的鈣有助于增加骨密度，從而延緩其成年后發(fā)生骨質(zhì)疏松的年齡。應(yīng)鼓勵每日飲奶。大豆是我國的傳統(tǒng)食品，含豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、鈣及維生素B1、維生素B2 、煙酸等。為提高農(nóng)村兒童的蛋白質(zhì)攝入量及避免城市中由于吃過多肉類帶來的不利影響，建議常吃大豆及其制品。 第30頁，共52頁。增強(qiáng)鈣沉積提高肌力提高平衡、協(xié)調(diào)、柔韌性提高心肺功能維持良好姿態(tài)運(yùn)動（二）運(yùn)動管理第31頁，共

11、52頁。運(yùn)動治療的原則安全、有效個體化原則量力而行循序漸進(jìn)持之以恒運(yùn)動是把雙刃劍第32頁，共52頁。負(fù)重運(yùn)動第33頁，共52頁。（三）生活方式管理改正不良生活方式吸煙飲酒過量的咖啡第34頁，共52頁。（四）預(yù)防跌倒管理20%的老年跌倒者需要接受醫(yī)療服務(wù), 10%會導(dǎo)致骨折跌倒常是90%以上的髖部骨折的直接誘因,一年后髖部骨折死亡率為20%Gallagher JC. The Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 2004, 89-90:497-501國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊2005 年9 月第25 卷第5 期:292-295第35頁，

12、共52頁。跌倒及其危險(xiǎn)因素第36頁，共52頁。中華醫(yī)學(xué)會2011年：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南推薦的診斷流程中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2011年）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4(1):2-17.-第37頁，共52頁。三、骨質(zhì)疏松的藥物治療抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物多重作用藥物其它雙膦酸鹽甲狀旁腺激素活性維生素D及其類似物維生素K2降鈣素鍶鹽植物雌激素雌激素中藥選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）第38頁，共52頁。聯(lián)合用藥原則鈣劑與維生素D及其類似物作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑

13、，不建議相同作用機(jī)制的藥物同時應(yīng)用骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑（如雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素）同時應(yīng)用，不能取得加倍的療效第39頁，共52頁。骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣），絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg維生素D：成年人推薦劑量為200IU/天；老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400-800IU/天；用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量可以800-1200IU老年人宜選用活性維生素D，劑量為0.25-0.5ug/天第40頁，共52頁。研究發(fā)現(xiàn),血漿和尿中的焦磷酸鹽與骨羥基磷灰石具有很強(qiáng)的親和力,并可減少羥基磷灰石的溶解。但焦磷酸鹽易

14、被體內(nèi)消化酶破壞失活,如果以P-C-P基團(tuán)取代焦磷酸鹽的P-O-P基團(tuán),則能增加其對酶的穩(wěn)定性。P-C-P基團(tuán)即為雙膦酸鹽類藥物的主要結(jié)構(gòu),雙膦酸鹽類藥物的結(jié)構(gòu)如左圖 1、雙膦酸鹽第41頁，共52頁。雙膦酸鹽雙膦酸鹽：抑制焦磷酸法尼酯合成酶（FPPS酶） 防止破骨細(xì)胞皺折緣形成.防止破骨細(xì)胞附著到骨上.改變液泡運(yùn)輸.加速破骨細(xì)胞凋亡，減少破骨細(xì)胞數(shù)量抑制骨吸收第42頁，共52頁。 第一代 第二代 第三代其分子結(jié)構(gòu)中側(cè)鏈?zhǔn)峭闊N鏈羥乙膦酸鈉結(jié)構(gòu)中的側(cè)鏈引入了氨基（直鏈結(jié)構(gòu)）阿侖膦酸鈉帕米膦酸鈉伊班膦酸鈉含氮的雜環(huán)（吡啶結(jié)構(gòu)） 利塞膦酸鈉唑來膦酸鈉R1 = OH, R2 = (CH2)2NH2 帕米

15、磷酸鈉R1 = OH, R2 = (CH2)3NH2 阿侖膦酸鈉R1 = OH, R2 =CH2 利塞膦酸鈉N 雙膦酸鹽的發(fā)展第43頁，共52頁。2、降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量降鈣素突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者 第44頁，共52頁。抑制骨吸收減少骨溶解中樞性鎮(zhèn)痛作用降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高內(nèi)啡肽長 期迅速迅速降鈣素多重鎮(zhèn)痛機(jī)理快速、持久第45頁，共52頁。3、雌激素類雌激素類藥物能抑

16、制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究已證明激素療法（HT），包括雌激素補(bǔ)充療法（ET）和雌、孕激素補(bǔ)充療法（EPT）能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施第46頁，共52頁。HRT利與弊的重新評估 風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng) 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心臟事件（絕經(jīng)早期?) 認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 生活質(zhì)量 結(jié)腸癌第47頁，共52頁。4、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）SERMs不是雌激素，其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合，發(fā)生不同生物效應(yīng)如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體

17、結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮第48頁，共52頁。Adapted from Niall, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1974;71:384Adapted from Jin, et al. J Biol Chem 2000;35:272385、甲狀旁腺激素（PTH）血鈣濃度的一個重要調(diào)節(jié)因子。血鈣濃度下降可刺激PTH的合成與分泌。特立帕肽是人甲狀旁腺激素1-34片段Slide Modified: on: 1/26/2006 10:56:18 AM SL32 Rev: 181Review: 2004 update: J. Alam WPDF#ja200411aReviewer Memo: Source: Memo:January 2006: updated first reference with author name. 1102030SerValSerGluIleGlnLeuMetHisAsnLeuGlyLysHisLeuAsnSerMetGluArgValGluTrpLeuArgLysLysLeuGlnAspValHisAsnPhe5040607080-COOHH2N-hPTH 1-3