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文檔簡介
1、頸動脈夾層病例分析第1頁,共41頁。病例特點患者男性,25歲,因“頭暈伴右側肢體無力3小時”于2016.9.3擬“腦梗死”收住,患者于3小時在考試時出現(xiàn)右側肢體乏力,行走不穩(wěn),言語含糊,能理解旁人言語,伴惡心、嘔吐1次,嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物,查胃液“+”,查頭顱提示:“未見明顯異?!?,查急診頭顱提示:“雙側小腦、腦干高信號”,頭顱提示:“基底動脈顯影不全”。既往史無殊。入院查體:T:36.6攝氏度,P78次分,R17次分,124/80,嗜睡,不能言語對答,能遵囑動作,雙側瞳等大等圓,直徑3.0,對光反射靈敏,左眼球不能活動,右眼球活動正常,向右側凝視時可見眼震,左側鼻唇溝變淺,伸舌向右歪斜,
2、右側肢體肌力0級,左側肢體肌力4-級,雙側巴氏征陽性,深淺感覺檢查、共濟檢查不合作。評分:20分。第2頁,共41頁。入院時輔助檢查:頭顱(2016-9-3本院):未見明顯異常。頭顱(2016-9-3本院):雙側小腦、腦干高信號。頭顱(2016-9-3本院):基底動脈顯影不全。第3頁,共41頁。第4頁,共41頁。第5頁,共41頁。入院診斷:腦梗死 椎基底動脈系統(tǒng) 病因不詳?shù)?頁,共41頁。診治經(jīng)過收住后予以阿替普酶靜脈溶栓(4.5 1分鐘靜推,40.5 1小時微泵)。溶栓前查體:嗜睡,不能言語對答,能遵囑動作,雙側瞳等大等圓,直徑3.0,對光反射靈敏,左眼球不能活動,右眼球活動正常,向右側凝視時
3、可見眼震,左側鼻唇溝變淺,伸舌向右歪斜,右側肢體肌力0級,左側肢體肌力4-級,雙側巴氏征陽性,深淺感覺檢查、共濟檢查不合作。評分:20分。第7頁,共41頁。溶栓過程中患者出現(xiàn)呼吸緩慢,予以氣管插管。溶栓過程及結束時患者評分均為20分,癥狀無好轉。予以轉金華中心醫(yī)院。第8頁,共41頁。缺血性卒中危險因素:一、不可干預的危險因素: 1.年齡和性別:55歲后每增加10歲發(fā)病率增加 1倍以上; 2.遺傳:父系母系卒中史均增加子女卒中風險; 3.種族:不同種族腦卒中發(fā)病率和死亡率差異 較大。 第9頁,共41頁。二、可干預的危險因素: 1.高血壓??; 2.心臟??; 3.糖尿??; 4.短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒
4、中史; 5.高脂血癥; 6.吸煙、酗酒; 7.肥胖及及不良生活方式; 8、口服避孕藥; 9、運動和鍛煉缺乏。第10頁,共41頁。分型:大動脈粥樣硬化性();心源性栓塞();小動脈閉塞(又稱腔隙性梗死)(;);其他原因的卒中();如非動脈粥樣硬化所致的血管病變,高凝狀態(tài)及一些血液科疾病原因未明的卒中()第11頁,共41頁。頸部動脈夾層( )定義:動脈夾層又稱為動脈剝離,是指動脈內(nèi)膜撕脫導致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫,當血腫累及內(nèi)膜和中膜時,致動脈狹窄或閉塞;若血液進入血管外膜下時,可形成夾層動脈瘤,破裂可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血。第12頁,共41頁。動脈夾層可分為外傷性和自發(fā)性兩類。前者首例報道早在
5、1947年,是1例繼發(fā)于頭部外傷后的腦動脈夾層;后者為等于1959年報道第 1例自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層。近年來,隨著臨床認識的加強和影像技術的發(fā)展, 腦動脈夾層的診斷率已逐步提高。本文主要討論自發(fā)性腦動脈夾層,即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)夾層,其中顱外段,即頸部動脈,是夾層主要發(fā)生部位,是腦動脈夾層研究的主要內(nèi)容 。 第13頁,共41頁。流行病學:的發(fā)病率為2.6/10萬,其中頸內(nèi)動脈顱外段為1.7/10萬3/10萬,椎動脈顱外段約為0.97/10萬。雖然腦動脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2%,但它卻占青年人缺血性卒中的1025%,是青年人缺血性卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。4
6、050歲是腦動脈夾層的高發(fā)年齡,男女比例大致相當。第14頁,共41頁。病因:大部份找不到明確病因,等總結了夾層發(fā)病的相關危險因素,包括:1、先天性因素:如遺傳性結締組織病、1 抗胰蛋白酶缺乏等,都可能于夾層有關;2、頸部過度運動、頸部按摩:如頸部過伸運動和頸部旋轉(包括練習瑜伽、刷天花板、過度咳嗽、打噴嚏等)可引起頸部動脈夾層,頸部按摩也可導致夾層發(fā)生,尤其是追動脈夾層;3、感染因素:呼吸道感染可能是頸動脈和椎動脈夾層的危險因素,但與感染時易咳嗽及打噴嚏等物理因素無關;4、血管性疾病相關因素:如吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高可能與夾層發(fā)病有關;5、偏頭痛:可能與偏頭痛發(fā)作時血管
7、壁水腫易產(chǎn)生 夾層有關。 第15頁,共41頁。第16頁,共41頁。發(fā)病部位:頸部動脈,即頸內(nèi)動脈和椎動脈顱外段,是夾層的主要發(fā)病部位。其中,頸內(nèi)動脈夾層多在咽部段 (約在頸總動脈分叉處以上2 ) ,椎基底動脈主要在椎動脈V1段和V3段;顱內(nèi)動脈夾層主要在顱內(nèi)動脈主干:頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。分支處如大腦后動脈、大腦前動脈則比較少見。 第17頁,共41頁。第18頁,共41頁。病理:根據(jù)分離層面可將夾層分為兩類:一類在內(nèi)膜和中膜之間發(fā)生剝離,易致內(nèi)膜下血腫,進而造成管腔狹窄,內(nèi)膜下血栓脫落可進一步造成腦栓塞,另一類在中膜和外膜之間剝離,可形成動脈瘤,若破裂至外膜,可在周
8、圍結締組織內(nèi) (如頸動脈鞘 )形成假性動脈瘤,可對周圍結構產(chǎn)生壓迫,若夾層在顱內(nèi)破裂,則可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。 第19頁,共41頁。第20頁,共41頁。臨床表現(xiàn):1、頸內(nèi)動脈顱外段夾層 主要表現(xiàn)為:(1)同側頸部或頭部疼痛,可能與血管周圍疼痛纖維較多有關;(2)缺血性癥狀,如同側單眼一過性黑矇、對側肢體一過性感覺或運動障礙,甚至發(fā)生腦梗死,一般疼痛可于缺血癥狀前幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn);(3)壓迫性癥狀,如征、跳動性耳鳴及 顱神經(jīng)功能障礙,如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難 、聲音嘶啞、伸舌無力等。 第21頁,共41頁?;艏{氏綜合征(箭頭所示為上瞼下垂、瞳孔縮?。┖皖i部疼痛是頸動脈夾層經(jīng)典的非缺血型征象。第
9、22頁,共41頁。第23頁,共41頁。2、椎動脈顱外段夾層主要表現(xiàn):后頸部、肩部、頭枕部疼痛,有時可向上肢放射,可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關;缺血性癥狀:一過性眩暈、復視、走路不穩(wěn)或構音障礙,也可發(fā)生小腦、腦干甚至頸髓上段梗死。一般疼痛常于缺血癥狀前幾小時到幾天內(nèi)出現(xiàn) 6 。 第24頁,共41頁。3、顱內(nèi)動脈夾層 主要表現(xiàn)為:腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血 通常頸部動脈夾層易發(fā)生短暫性腦缺血() ,而顱內(nèi)動脈夾層易發(fā)生梗死。在顱內(nèi)動脈夾層中,前循環(huán)易表現(xiàn)為梗死;后循環(huán)以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見,也可發(fā)生致命的腦干梗死。 第25頁,共41頁。輔助檢查(中國頸部動脈夾層診治指南2015):的診斷很大程度上依賴醫(yī)學
10、影像學技術的運用。常用技術包括超聲、計算機斷層掃描 ()、磁共振成像()及腦血管數(shù)字減影造影 ()。影像學檢查除可以發(fā)現(xiàn)導致的繼發(fā)改變外,如腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動脈瘤形成、血管狹窄/閉塞,還可以提供具有特異性的診斷信息。在近年的大型臨床研究中,就使用影像學的標準來作為診斷標準。同時,隨著對研究的深入,影像學技術的發(fā)展,臨床對影像學的運用也提出了更高的要求,除了提供繼發(fā)損害的證據(jù)外,還要對動脈血管壁結構提供重要信息。這可以極大提高診斷的特異度。 第26頁,共41頁。一、頸部超聲:研究顯示在頸動脈重度狹窄或閉塞的情況下,超聲檢查的敏感度達到100%,但在輕度狹窄時,敏感度可降至40%111。將
11、彩色多普勒超聲和技 術結合有助于提高頸部動脈超聲診斷的敏感度。超聲檢查也有一定的局限性,檢查結果準確性與檢查者經(jīng)驗、病變嚴重程度及血管病變部位有關,某些部位如顱底或橫突孔等骨性結構常影響檢查結果的可靠性。臨床上超聲檢查一般用于篩查或隨訪評估,頸部動脈病變確診還需結合其他檢查手段。 第27頁,共41頁。二、 具有無創(chuàng)、無放射損傷、敏感度及特異度高等優(yōu)勢。 彌散加權成像()可早期發(fā)現(xiàn)導致的腦梗死改變。軸位可在一定程度上觀察血管壁或管腔的情況。由于血紅蛋白磁效應的變化,血管壁間血腫隨時間而在呈現(xiàn)不同信號。早期在T1及T2加權像上呈等信號,亞急性期在T1及T2加權像上呈高信號。 T1加權壓脂像上更容易
12、觀察到血管壁間的血腫。血腫信號偏心分布,呈曲線形、新月形,導致動脈血管外徑增加,管腔偏心狹窄。第28頁,共41頁。與計算機斷層掃描血管造影()相比,,磁共振血管造影()較少受骨結構干擾,顯示血管結構更完整,尤其在注射造影劑檢查時更明顯,有助于發(fā)現(xiàn)血管夾層改變特征,如線樣征、雙腔征、動脈瘤樣擴張、假性動脈瘤及血管狹窄閉塞。將與結合起來可大大提高診斷的敏感度與特異度。不過,由于椎動脈解剖位置的關系,鄰近結構如靜脈血管較多在診斷的優(yōu)勢不如明顯。檢查也有一定的局限性:設備要求高、不易普及、存在檢查禁忌(如心臟起搏器、體內(nèi)金屬置人、幽閉恐懼)等,有時易產(chǎn)生移動偽影。 第29頁,共41頁。T1像可見高信號
13、頸內(nèi)動脈假腔(白色箭頭),以及毗鄰的舌下神經(jīng)管(黑色箭頭)。第30頁,共41頁。左側大腦前動脈夾層第31頁,共41頁。三、 檢查具有空間分辨高、無創(chuàng)、運用較廣、費 用相對較低等優(yōu)勢,能對診斷提供重要的信息。有助于發(fā)現(xiàn)動脈血管壁改變、狹窄、閉塞、假性動脈瘤、內(nèi)膜瓣、線樣征及雙腔征等征象。有研究顯,診斷血管閉塞的假陽性率為0,血管壁不規(guī)則改變和增厚檢出率高達96,在發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤和內(nèi)膜瓣方面優(yōu)于。研究顯示臨床醫(yī)師在選擇檢查方式時,傾向選擇對進行評估,而非,不過在評估時,兩種方法都可選擇。但需要注射造影劑,腎功能不全、造影劑過敏及妊娠等是禁忌。放射線暴露也應考慮。診斷腦梗死尤其是后循環(huán)腦梗死的敏感度
14、有限。 第32頁,共41頁。圖A 為 ;圖B 為 T1 ;圖C為治療后T1。第33頁,共41頁。四、長期以來,被公認為診斷動脈夾層的金標準??梢蕴峁﹦用}夾層直接的診斷依據(jù)。動脈夾層在上的表現(xiàn)通常是血管串珠樣狹窄或血管閉塞(典型表現(xiàn)為“火焰征”)、血管平滑或不規(guī)則變細(典型表現(xiàn)為“鼠尾征”、“線樣征”) 假性動脈瘤、內(nèi)膜瓣(內(nèi)膜從動脈壁上撕裂),但對有些特征性改變?nèi)纭半p腔征”(與原管腔平行 的血流軌跡)的發(fā)現(xiàn)率較低。 第34頁,共41頁。由于更多是對血管管腔狀態(tài)進行評估,還 不能像超聲、或那樣提供血管壁改變的信息,在一定程度上會影響其診斷的準確性,有研究顯示的假陰性率高達17%。檢查也存在局限性
15、:耗時、費用和設備要求高、需用造影劑、并發(fā)癥雖少但有時可嚴重。近年來,在診斷動脈夾層并非常規(guī)使用。在無創(chuàng)檢查技術不能確診的情況下,或者需要進行介入治療的時候,可考慮檢查。 第35頁,共41頁。 V23 。第36頁,共41頁。一、溶栓治療:推薦意見:目前缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)評估在所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶栓治療的有效性及安全,需積極開展研究?,F(xiàn)有證據(jù)顯示在發(fā)病4.5 h內(nèi)運用靜脈治療所致急性缺血性卒中是安全的(級推薦,C級證據(jù))。治療(中國頸部動脈夾層診治指南2015)第37頁,共41頁。二、抗血小板抗凝治療:(1)由于缺乏在急性期或長期使用抗栓治療的隨機對照研究,基于長期臨床實踐,推薦在
16、形成的急性期,使用抗血小板或抗凝治療(I級推薦,B級證據(jù))。(2)抗血小板或抗凝治療均可預防癥狀性患者卒中或死亡風險(I級推薦,B級證據(jù))。臨床上可結合具體情況選擇?;颊叱霈F(xiàn)伴大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴重(評分15)、有使用抗凝禁忌時,傾向使用抗血小板藥物;如果夾層動脈出現(xiàn)重度狹窄、存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動脈瘤時,傾向使用抗凝治療(級推薦,c級證據(jù))。第38頁,共41頁。(3)目前缺乏足夠的證據(jù)對抗血小板治療的療程和種類進行推薦。應結合患者病因、血管病變程度,決定抗血小板治療的療程,通常維持抗血小板治療36個月(級推薦級證據(jù))。應對患者進行隨訪,療程結束時,如仍然存在動脈夾層,推薦長期抗血小板藥物治療(級推薦,C級證據(jù))。對伴有結締組織病、或復發(fā)、或有家族史的患者,可考慮長期抗血小板治療(級推薦,C級證據(jù))??蓡为殤冒⑺酒チ?、氯吡格雷或雙嘧達莫;也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫 (I級推薦,B級證據(jù))。第39頁,共41頁。(4)目前缺乏足夠的證據(jù) 對抗凝治療的療程和種類進行推薦。對出現(xiàn)缺血性卒中或的患者,通常維持抗凝治療36 個月(級推薦級證據(jù))。應對患者進行隨訪,療程結束時如仍然存在動脈夾層,推薦更換為抗血小板藥物治療(級推薦,C級證據(jù))。普通肝素、低分子肝素
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