肝切除術(shù)評(píng)估難點(diǎn)及手術(shù)規(guī)劃

1、肝切除術(shù)評(píng)估難點(diǎn)及手術(shù)規(guī)劃目錄肝切除圍術(shù)期評(píng)估難點(diǎn)01肝切除圍術(shù)期潛在問(wèn)題02肝切除術(shù)手術(shù)規(guī)劃03安全性的評(píng)估復(fù)雜肝切除肝門部肝癌的切除中央型肝細(xì)胞癌的切除肝尾狀葉腫瘤的切除肝切除安全性評(píng)估評(píng)估內(nèi)容2 在我國(guó)，約80 的肝癌患者伴有乙型肝炎和不同程度的肝硬化，肝臟再生及代償功能差，對(duì)這類患者實(shí)施肝切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大 。因此，術(shù)前對(duì)肝切除手術(shù)的安全性進(jìn)行評(píng)估顯得十分重要1。01肝臟儲(chǔ)備功能02余肝體積與功能03肝硬化及門靜脈高壓癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)04腫瘤部位05患者一般情況Suman A et al.Cleve Clin J Med. 2006 Apr;73(4):398-404黃志勇等，中華外科雜志

2、 , 2010 , 48 (3) :163-166肝臟儲(chǔ)備功能Chlid-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)MELD評(píng)分11分Child-Pugh分級(jí)對(duì)輕中度肝功能損害的評(píng)估能力不足1對(duì)肝切除術(shù)的耐受性良好A級(jí)ICGR1514：行3 段以上的肝切除是安全的2 。ICGR15為14 20：要依據(jù)余肝體積和肝硬化程度小心制定手術(shù)方案2。C級(jí)B級(jí)經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備后可以耐受手術(shù),但有風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大吲哚氰綠(ICG)排泄試驗(yàn)肝硬化患者肝切除術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險(xiǎn)因素3。Mahmoud M et al.Eur J Pharmacol. 2007 Aug 27;569(3):222-7. Epub 2007 May 22.Po

3、on RT et al.Liver Transpl. 2004 Feb;10(2 Suppl 1):S39-45.Cucchetti A et al.J Am Coll Surg. 2006 Nov;203(5):670-6. Epub 2006 Aug 17.余肝體積與功能 余肝體積是決定術(shù)后是否發(fā)生肝功能衰竭的重要1。因?qū)τ诟问中g(shù)安全性評(píng)估的時(shí)候，只有結(jié)合多因素分析，才能有效地進(jìn)行肝儲(chǔ)備功能評(píng)估從而在臨床試驗(yàn)中得出合理有效的肝安全切除體積的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。m2：為體表面積 SRLV：標(biāo)準(zhǔn)化殘肝體積 SRLV50ml/ m2 SRLV250ml/ m2 Shirabe K et al.J Am C

4、oll Surg. 1999 Mar;188(3):304-9.Breitenstein S et al.World J Surg. 2009 Apr;33(4):797-803. RLV正常肝剩余肝體積占全肝體積的百分比25%肝硬化的肝剩余肝體積占全肝體積的百分比應(yīng)該50%RLV：保留的殘余肝體積肝硬化及門靜脈高壓癥與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肝癌合并肝硬化除術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率高達(dá)5101,2。肝癌合并肝硬化3切除術(shù)原則：小范圍切除最大限度地安全保存肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重肝硬化嚴(yán)禁切除伴有脾功能亢進(jìn)和凝血功能障選用適當(dāng)?shù)臄喔卧O(shè)備Poon RT et al.Liver Transpl. 2004 Feb;10(2 Su

5、ppl 1):S39-45.van den Broek MA et al.Liver Int. 2008 Jul;28(6):767-80.姚汝鋮等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) , 2013 , 26 (6) :662-665Capussotti L et al.World J Surg. 2006 Jun;30(6):992-9.Kawano Y et al.Ann Surg Oncol. 2008 Jun;15(6):1670-6.肝癌合并門靜脈高壓癥非手術(shù)禁忌癥ChildA或B級(jí)行限制性肝切除術(shù)伴有門靜脈高壓癥的肝功能Child A級(jí)患者手術(shù)病死率與非門靜脈高壓癥組相比無(wú)差異4并發(fā)癥發(fā)生率和病死率并

6、沒(méi)有明顯增加5腫瘤部位與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 肝中葉(肝臟4、5、8段)和尾狀葉由于解剖部位特殊，毗鄰下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈等重要血管，術(shù)中易發(fā)生難以控制的大出血，其手術(shù)切除仍被視為有很高的風(fēng)險(xiǎn)。Wei AC et al.Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41.Mehrabi A et al.J Am Coll Surg. 2008 Oct;207(4):499-509.Chen XP et al.Int J Colorectal Dis. 2008 May;23(5):543-6. 既往手術(shù)1方便術(shù)野顯露，減少術(shù)中出血聯(lián)合切除部分無(wú)辜的肝組織術(shù)后病死率高達(dá)8.4顯像重建技術(shù)的發(fā)

7、展精細(xì)斷肝器械肝中葉、尾狀葉等復(fù)雜部位的肝切除得以安全實(shí)施國(guó)外數(shù)據(jù)：肝中葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.8 ，病死率為1.6 2。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：肝中葉(或聯(lián)合尾狀葉)肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.1，病死率僅為0.43。做好術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能、影像學(xué)檢查等評(píng)估，術(shù)中選擇合適的肝臟血流阻斷方法及精細(xì)、熟練的手術(shù)操作，肝中葉或尾狀葉等復(fù)雜部位肝癌肝切除術(shù)后的病死率與周邊區(qū)域肝癌肝切除相比并無(wú)差異?；颊咭话闱闆r患者一般情況肝臟疾病以外的合并癥營(yíng)養(yǎng)年齡年齡65歲是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)因素1。營(yíng)養(yǎng)不良2可導(dǎo)致免疫功能 肝臟蛋白合成肝細(xì)胞再生能力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率但老年患者肝細(xì)胞再生功能及應(yīng)激、代償、修復(fù)

8、能力一般較差心、肺、腎等重要器官合并癥3并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重者- - 多器官功能衰竭Dimick JB et al.Arch Surg. 2003 Feb;138(2):185-91.Read JA et al.Nutr Cancer. 2006;55(1):78-85.Poon RT et al.Liver Transpl. 2004 Feb;10(2 Suppl 1):S39-45. 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，全面評(píng)估一般情況及合并癥情況，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中術(shù)后應(yīng)對(duì)措施，盡力避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目錄肝切除圍術(shù)期評(píng)估難點(diǎn)01肝切除圍術(shù)期潛在問(wèn)題02肝切除術(shù)手術(shù)規(guī)劃03安全性的評(píng)估復(fù)雜性肝切除肝門部

9、肝癌的切除中央型肝細(xì)胞癌的切除肝尾狀葉腫瘤的切除復(fù)雜肝切除術(shù) 目前對(duì)復(fù)雜肝切除術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一而明確的定義，下列肝切除術(shù)通常被多數(shù)學(xué)者歸為復(fù)雜肝切除術(shù)1-3 。姜洪池,中國(guó)實(shí)用外科雜志 , 2010 (8) :627-628Nuzzo G et al.Eur J Surg Oncol. 2011 Nov;37(11):921-7陳孝平等,肝膽外科雜志, 2005 , 13 (6) :401-403肝IV、V、VIII段聯(lián)合切除術(shù)（肝中葉切除術(shù)）特殊部位的肝切除術(shù)，如肝I、VIII段切除術(shù)。腫瘤累及肝門或侵犯肝靜脈主干及下腔靜脈患者的肝切除術(shù)。腫瘤巨大（直徑10 cm）需行半肝或擴(kuò)大半肝切除術(shù)。術(shù)中顯

10、露困難。術(shù)前術(shù)中周密制定切除計(jì)劃及精細(xì)解剖以保護(hù)肝內(nèi)重要管道。進(jìn)行肝靜脈或下腔靜脈等重要血管的切除與重建。手術(shù)操作難度明顯肝門部肝癌切除肝門部腫瘤發(fā)生部位常累及進(jìn)出肝的復(fù)雜管道并發(fā)癥多較早出現(xiàn)門靜脈癌栓解剖關(guān)系特殊肝門部腫瘤一般指肝 、 、和段的腫瘤。手術(shù)難度很大臧書源 等，肝膽外科雜志 , 2007 , 15 (2) :113-115中央型肝細(xì)胞癌切除中央型肝細(xì)胞癌所在部位正面觀中央型肝細(xì)胞肝癌是指位于肝、段的腫瘤1。位置特殊手術(shù)切除特點(diǎn)2：難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)要求高我國(guó)患者肝癌患者多伴有肝硬化，肝功能儲(chǔ)備能力差，切肝量過(guò)大會(huì)造成術(shù)后肝衰竭，切肝量過(guò)小有可能遺留病灶2。手術(shù)切除復(fù)雜性特殊性W

11、u CC et al.J Am Coll Surg. 1999 May;188(5):508-15.周學(xué)平 等，中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2012 , 1 (3) :16-21肝尾狀葉腫瘤切除肝尾狀葉周圍解剖關(guān)系示意圖1SIVC：肝上下腔靜脈IIVC：肝下下腔靜脈PV：門靜脈RPV：門靜脈右支LPV：門靜脈左支RHV：肝右靜脈MHV：肝中靜脈LHV：肝左靜脈SHV：肝短靜脈肝尾狀葉位置特點(diǎn)2：肝臟的臟面，位置深，顯露困難置處在第一肝門和第二肝門之間。李江濤 等，中國(guó)實(shí)用外科雜志 , 2014 (8) :793-795楊廣順 等，中國(guó)實(shí)用外科雜志 , 2010 (8) :651-654T Y

12、amamoto et al.Surgery , 2004 , 135 (6) :595-603周圍重要血管較多易發(fā)生術(shù)中大出血，手術(shù)難度較大，曾有學(xué)者統(tǒng)計(jì)尾狀葉切除手術(shù)死亡率高達(dá)5.3%14.0%3 。目錄肝切除圍術(shù)期評(píng)估難點(diǎn)01肝切除圍術(shù)期潛在問(wèn)題02肝切除術(shù)前規(guī)劃03安全性的評(píng)估復(fù)雜肝切除肝門區(qū)肝癌切除中央型肝細(xì)胞癌切除肝尾狀葉腫瘤切除復(fù)雜肝切除術(shù)前規(guī)劃Seyama Y et al.Hepatol Res. 2009 Feb;39(2):107-16Teh SH et al.J Gastrointest Surg. 2005 Dec;9(9):1207-15; discussion 121

13、5.張成武 等，肝膽胰外科雜志, 2013 , 25 (1) :1-4Mise Y et al.Br J Surg. 2011 Dec;98(12):1742-51Lang H et al.Langenbecks Arch Surg. 2004 Aug;389(4):306-10. Epub 2003 Dec 24.術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估術(shù)前影像學(xué)評(píng)估術(shù)中肝血流控制術(shù)前規(guī)劃Child-Pugh評(píng)分 粗略籠統(tǒng)，主觀性大1MELD評(píng)分9分，肝切除病死率顯著提高，可作為Child-Pugh評(píng)分的補(bǔ)充2ICG殘留率，可確定肝切除范圍3肝靜脈系統(tǒng)影像學(xué)三維重建：避免由于剩余肝充血導(dǎo)致的肝功能衰竭4。3D可

14、視化肝解剖系統(tǒng)：做到精準(zhǔn)肝切除5Pringle法：簡(jiǎn)單有效但導(dǎo)致缺血再灌注損傷、門靜脈系統(tǒng)淤血及腸道細(xì)菌易位肝靜脈阻斷聯(lián)合Pringle法：有效防止由于肝靜脈破裂導(dǎo)致的空氣栓塞和出血選擇性出入肝血流阻斷：明顯減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3肝門部肝癌術(shù)前規(guī)劃陳孝平等，肝膽胰外科雜志 , 2003 , 15 (4) :218-219臧書源 等，肝膽外科雜志 , 2007 , 15 (2) :113-115評(píng)估切除的可能性：術(shù)前規(guī)劃CT和MRI：可判斷腫瘤的大小與部位，并充分了解腫瘤與肝靜脈、門靜脈和腔靜脈的關(guān)系，健肝的代償情況。B超：可多切面、動(dòng)態(tài)了解腫瘤與肝門部血管、膽管的關(guān)系。術(shù)前提高肝儲(chǔ)備

15、功能：其他：常規(guī)肝功能檢測(cè)：血漿白蛋白、膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間2術(shù)前口服維生素C，復(fù)合維生素B，E，增強(qiáng)抗缺血再灌注損傷的能力。給予高糖高蛋白飲食，有利于提高肝糖原儲(chǔ)備和血漿蛋白。給予維生素K1提高凝血因子合成。肝門部肝癌手術(shù)指征1：一般狀況良好, 無(wú)其它器官。嚴(yán)重疾患肝功能尚好, 達(dá)到ChildA或B級(jí)。腫瘤孤立, 無(wú)肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中央型肝細(xì)胞癌術(shù)前規(guī)劃全面檢查重要臟器功能狀態(tài)：心；肺；肝；腎；凝血功能等。1肝功能狀態(tài)（Child評(píng)分）：A 級(jí)患者可耐受較復(fù)雜的根治性手術(shù)；B 級(jí)患者可酌情施行姑息性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)通過(guò)護(hù)肝治療，使肝功能達(dá)到A級(jí)C級(jí)患者不考慮手術(shù)2積極改善全身狀況：糾正貧血；低蛋白血癥；常規(guī)應(yīng)用維生素K1，改善凝血功能3術(shù)前規(guī)劃周學(xué)平 等，中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2012 , 1 (3) :16-21肝尾狀葉腫瘤術(shù)前規(guī)劃 肝尾狀葉惡性腫瘤，只要技術(shù)上可能，患者一般情況良好，且無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移均應(yīng)為手術(shù)適應(yīng)證1。彭淑牖 等，中華外科雜志 , 2007 , 45 (19) :1321-1324戴朝六 等，中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版, 2010 , 4 (1) :3-4術(shù)前規(guī)劃手術(shù)入路的選擇螺旋CT 和（或）（MR