年終總結(jié)、分析持續(xù)改進(jìn)記錄模板

1、年年終醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評(píng)價(jià)、分析與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期： 年 月 日活動(dòng)地點(diǎn)：主持人：科主任記錄人：參加人員：一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進(jìn)措施（一）年各月科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)完成、月指標(biāo)份 監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)廣一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月門診人次200180250195180230出院人數(shù)（人）6710111098101110門診手術(shù)人數(shù)（人）654855704860住院手術(shù)人數(shù)（人）603560653555病床使用率（）9610511098105110床位周轉(zhuǎn)次數(shù)101515141316平均住院日（天）14.013.012.512.812.612

2、.5門診患者人均費(fèi)用（百元）200240235230220235住院患者人均費(fèi)用（千元）9.58.68.58.27.98.5六月一月二月三月四月五月七月八月九月十月十一月十二月門診 人次出院 例數(shù)病床 使用 率（%）門診 患者 人均 費(fèi)用（百 元） 門診 手術(shù) 例數(shù)住院 手術(shù) 例數(shù)一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月床位 周轉(zhuǎn) 次數(shù)平均 住院 日住院 患者 人均 費(fèi)用 （千 元）（三）評(píng)估（分析）原因:（四）改進(jìn)措施:二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進(jìn)（一）全年各月醫(yī)療質(zhì)量主要完成情況監(jiān)測、月標(biāo)份監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月住院患者死亡率（）5.

3、0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%2周內(nèi)再住院率（）2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%1月內(nèi)再住院率（）3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%非預(yù)期再次手術(shù)率（）2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%住院超過30天患者人數(shù)（人）手術(shù)死亡率（%）5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%臨床路徑完成率（%）80.0%8

4、5.0%90.0%95.0%96.0%97.0%80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%單病種平均住院日181716.517.51716181716.517.51716搶救成功率（%）96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%主要診斷與病理診斷符合率（%）100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%輸血人數(shù)輸血總?cè)舜危?200ml/次）一次輸血22000ml （例數(shù)）門診處方合格率94.0%95.0%9

5、6.5%94.0%97.0%96.0%94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%甲級(jí)病案合格率96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%5.0%4.0%3.0%2.0%1.0%0.0%全年各月科室醫(yī)療質(zhì)量主要監(jiān)測2周內(nèi) 再住 院率一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月 十一月十二月1月內(nèi)再住 院率非預(yù) 期再 次手 術(shù)率110.0%105.0%100.0%95.0%90.0%85.0%80.0%六月七月八月九月十月十一月十二月一月二月三月四月五月臨床 路徑 完

6、成 率搶救 成功 率75.0%100%-全-年-各-月-科 -室-醫(yī)-療-質(zhì)-量-主要監(jiān)測指標(biāo)表598%96%94%門診處方 合格率門診處方 合格率指 標(biāo)92%甲級(jí)病案 率90%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月 十一月十二月甲級(jí)病案 指標(biāo)3025201510一月18.017.016.5二月三月,一空.年-一各一月=一單病一種一-平-一均一住院日趨勢分析17.517.0&018.017.017.516.517.0各月 單病 種平 均住 院日16 0四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月（三）評(píng)估（分析）原因:（四）改進(jìn)措施:三、抗菌素應(yīng)用管理與改進(jìn) （一）抗菌素應(yīng)用指標(biāo)監(jiān)測實(shí)際值、月份

7、 監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)/一x一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月住院部抗菌藥物使用率60%70%65%63%68%50%60%70%65%63%68%50%門診抗菌藥物使用率45%56%60%50%57%63%45%56%60%50%57%63%抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD ）344830272633344830272633預(yù)防應(yīng)用抗菌藥使用率30%25%35%24%22%26%30%25%35%24%22%26%抗菌藥物應(yīng)用前細(xì)菌培養(yǎng)送檢率100%90%98%96%94%98%100%90%98%96%94%98%使用限制級(jí)抗菌藥物的患者病原 微生物送檢率（）使用特殊限制級(jí)抗菌藥物的患

8、者 病原微生物送檢率（）100%95%90%85%80%菌物用 抗藥應(yīng)培送率 細(xì)前菌養(yǎng)檢標(biāo)100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%全一年-住-院-_部-抗-菌-藥-物使用趨勢50%50%一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院部抗菌藥物使用率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%.全年門診抗菌藥物使用趨勢門診 抗菌 藥物 使用 率*指標(biāo)一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月150 140 130 120 11010090 8070 6050 4030 2010 0全年抗菌藥物使用強(qiáng)度趨勢一

9、月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月十二月抗菌 藥物 使用 強(qiáng)度（DD D/10 0/ 天）-指標(biāo)全年預(yù)防應(yīng)用抗菌藥使用趨勢預(yù)防 應(yīng)用 抗菌 藥使 用率指標(biāo)50%40%30%20%10%（三）評(píng)估（分析）原因:（四）改進(jìn)措施:四、院內(nèi)感染管理與改進(jìn)（一）全年院內(nèi)感染監(jiān)測指標(biāo)發(fā)生率（）且份 監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一 月十二 月院內(nèi)感染0.2%0%0.1%0%0.1%0%使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎0.3%0.2%0.23%0.25%0.15%0.1%留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染0.4%0.2%0.2%0.15%0.12%0.1%血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染0.1%0%0.07%0%0.04%0.02%0.50%科室全年院內(nèi)感染監(jiān)測一使用呼吸 機(jī)相關(guān)肺 炎-血管導(dǎo)管 相關(guān)血流 感染（三）評(píng)估（分析）原因:（四）改進(jìn)措施:五、醫(yī)療安全管理與分析（一）全年醫(yī)療安全監(jiān)測醫(yī)療安全主要監(jiān)測項(xiàng)目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月不良事件上報(bào)人數(shù)（人）10119642住院患者壓瘡發(fā)生率211000醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率324321輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率021110醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率000000醫(yī)源性氣胸發(fā)生率0